宋燕

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呼吸內(nèi)科58例機械通氣患者并發(fā)肺部感染的危險因素分析及護理干預(yù)

宋燕

【摘要】目的 分析機械通氣患者肺部感染的原因，從護理學(xué)角度探討預(yù)防措施，以降低機械通氣患者肺部感染的發(fā)生率。方法 采用回顧性調(diào)查，對機械通氣24 h以上58例患者進行相關(guān)因素分析。結(jié)果 機械通氣并發(fā)肺部感染發(fā)生率為31．03%，原發(fā)疾病重、氣管插管和氣管切開、呼吸道分泌物排出困難能增加細(xì)菌繁殖和感染等是肺部感染的相關(guān)因素。結(jié)論 在機械通氣治療期間，采取預(yù)見性的護理干預(yù)措施對降低肺部感染發(fā)生率具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】機械通氣；肺部感染；危險因素；護理干預(yù)

機械通氣技術(shù)（MV）是呼吸內(nèi)科常用的搶救和治療技術(shù)，隨著呼吸機在臨床上的廣泛使用，機械通氣患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率也隨之上升[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的類型之一，是機械通氣患者最容易發(fā)生的醫(yī)院感染[2]。如何降低機械通氣患者肺部感染的發(fā)生率和死亡率已成為醫(yī)護人員關(guān)注的問題。我院呼吸內(nèi)科病房總結(jié)了2013年11月～2014年11月收治的58例需機械通氣搶救的患者，其中18例并發(fā)肺部感染。通過對58例患者臨床觀察，我們認(rèn)為呼吸道的管理是決定機械通氣是否有效及順利撤機的關(guān)鍵，且有效減少肺部感染發(fā)生的概率。因此，早發(fā)現(xiàn)、早分析、早防治對提高機械通氣的應(yīng)用效果至關(guān)重要。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院2013年11月～2014年11月收治的58例機械通氣患者，有創(chuàng)通氣相關(guān)肺部感染的病例18例，男12例，女6例。年齡22～73歲，平均年齡為（45.31±12.58）。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、氣管內(nèi)吸出粘稠濃痰、肺部濕音。

1.2方法

采用回顧性研究方法對58例機械通氣患者的一般資料，相關(guān)危險因素（原發(fā)疾病、侵入性操作、機械通氣的長短、年齡等）進行分析。

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用機械通氣48 h后或撤機拔管后48 h內(nèi)，X線可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部可聞及濕羅音，同時具備下列條件之一：體溫＞37.5℃；外周血白細(xì)胞總數(shù)大于10.0×109/L。呼吸道有膿性分泌物；從支氣管氣道中分離出新的病原菌；根據(jù)1990年中華結(jié)核與呼吸雜志編委會所制定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)[3]。

1.2.2標(biāo)本采集與藥敏實驗 嚴(yán)格按照無菌操作原則，取一次性無菌采痰器接負(fù)壓吸引，采集氣管深處的痰液，機械通氣24 h，常規(guī)采集痰標(biāo)本送檢驗科，按照全國臨床檢驗操作規(guī)程進行培養(yǎng)分離鑒定。應(yīng)用WHO推薦的K-B紙片擴散法做藥敏試驗，以后2～3 d采痰送檢一次。

2　結(jié)果

本研究所選取的機械通氣58例中，肺部感染18例，發(fā)生率31.03%。其中18例中死亡3例，死亡率16.67%。除死亡外，其余全部痊愈出院。

3　討論

在醫(yī)院獲得性感染中肺部感染居第二位，但病死率居首位[4]?；颊咭蚧A(chǔ)疾病多，且相對嚴(yán)重，使宿主防御功能受損，數(shù)個易感者集中于相對狹小的空間內(nèi)，使感染發(fā)生的機會增加，而且耐藥程度往往更為嚴(yán)重。因此，呼吸內(nèi)科肺部感染患者的護理工作任務(wù)艱巨而且責(zé)任重大。

3.1年齡和基礎(chǔ)疾病

機械通氣的患者以年老體弱、呼吸功能衰竭并患有嚴(yán)重疾病多見，大部分年齡在50歲以上，機體免疫力低下，易引起微生物的入侵而引起感染。

3.2氣管插管或氣管切開

可損傷氣道黏膜，破壞了呼吸道的屏障和保護作用，纖毛清除運動和咳嗽反射減弱，利于細(xì)菌的定植、繁殖，使上呼吸道的細(xì)菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下移，進入氣管肺組織造成呼吸道感染。

3.3呼吸道分泌物排出困難

大部分患者體質(zhì)虛弱，有的處于昏迷狀態(tài)，吞咽和咳嗽反射減弱或消失，排痰能力下降，呼吸道分泌物的聚集，利于細(xì)菌的繁殖。

3.4機械通氣時間的長短與肺部感染的發(fā)生密切相關(guān)

機械通氣時間越長，發(fā)生肺部感染的機會越大，少于1 d使用機械通氣的患者很少發(fā)生感染，而超過3 d者肺部感染率明顯提高，當(dāng)通氣改善后，據(jù)患者情況盡早脫機拔管。

3.5外源性交叉感染

病室環(huán)境消毒不嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員操作前后，不能按照六步洗手法操作流程嚴(yán)格執(zhí)行，呼吸機霧化器、濕化器、氣路管道滅菌不徹底，導(dǎo)致呼吸道感染反復(fù)發(fā)作。

3.6誤吸胃內(nèi)容物

危重患者意識喪失，應(yīng)用呼吸機時，吞咽反射障礙，造成吞咽困難，返流的胃內(nèi)容物無法吞咽和清除，使胃內(nèi)容物誤吸入肺部引起肺炎。

4　護理干預(yù)

4.1病房管理

病區(qū)內(nèi)設(shè)立專用的機械通氣患者病房，采用紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機消毒，3次/日，1 h/次，定時開窗通風(fēng)，用500 mg/L含氯消毒液擦試物品表面，及時處理醫(yī)療廢物，污染的醫(yī)療用品用雙層黃色垃圾袋包裹，標(biāo)識分明，敷料送到指定地點焚毀處理[5]；病情危重時期禁止家屬探視，嚴(yán)格限制人員出入。

4.2嚴(yán)格洗手

醫(yī)護人員的手是傳播病原菌的重要途徑[6]，醫(yī)護人員在進行操作前后均按照六步洗手法嚴(yán)格洗手，病房門口備有快速手消毒液，供家屬接觸患者時使用。

4.3加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌

呼吸機管路是細(xì)菌寄生的重要部位。因此，我們要及時檢查并保持呼吸機管路及接水瓶的清潔，呼吸機管道每2天更換1次，嚴(yán)格無菌操作，濕化器內(nèi)的濕化液每日更換，并隨時添加。呼吸機用畢做好呼氣閥的消毒處理，霧化器管道每次使用后進行消毒，晾干備用。

4.4選擇合適的通氣導(dǎo)管

首先選擇組織相容性較好的一次性高容低壓氣囊硅膠套管作為通氣導(dǎo)管，型號相當(dāng)，以避免肺部感染的發(fā)生。

4.5氣囊管理

加強氣囊管理對防止機械通氣時氣道漏氣，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷有非常重要的意義[7]。氣囊的壓力應(yīng)適宜（＜15 mm Hg），并經(jīng)常檢查其充盈度。

4.6做好持續(xù)呼吸機氣道濕化

（1）呼吸機濕化瓶用蒸餾水加溫，其液面不宜過高，1/2為宜，溫度一般為37～39℃，（2）藥物超生霧化，（3）氣管內(nèi)直接滴藥，采用生理鹽水，糜蛋白酶、慶大霉素，每隔2小時或吸痰前后沿氣管壁緩慢滴入3～5滴，如合并氣道感染，應(yīng)取分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，選用敏感的抗生素，稀釋注入氣道。

4.7掌握正確的吸痰方法，保持呼吸道暢通

在滿足患者需要的情況下，盡可能減少吸痰次數(shù)，以避免出現(xiàn)機械性損傷[8]。吸痰前必須給予高濃度氧氣2 min，可預(yù)防缺氧窒息。選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，動作輕柔，插管過程中不可打開負(fù)壓，以免損傷呼吸道粘膜，每次吸痰不能超過15 s，嚴(yán)格無菌操作，先吸氣管內(nèi)的痰液，再吸口腔、鼻咽部的，以免吸痰順序顛倒，引起肺部感染。

4.8做好口腔護理

口腔護理能有效減少分泌物淤積，保持患者鼻腔及口腔的清潔，每天2～3次用無菌棉球蘸取益口液，按口腔護理操作流程擦試口腔，利于抑制口腔有害細(xì)菌的繁殖，清除異味，保護口腔黏膜。

4.9預(yù)防誤吸和返流

機械通氣患者通常采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，氣管插管及長時間的留置胃管會減弱食管括約肌的舒縮功能。鼻飼前保持呼吸道通暢，須檢查胃管位置，可通過回抽胃液或氣過水聲，證明胃管在胃內(nèi)，才可喂食。喂食時，床頭抬高30°～45°，鼻飼后保持該體位至少30 min，可有效減少或避免返流與誤吸。

4.10合理使用抗生素

雙臂采集患者血液10 ml進行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)值選擇敏感的抗生素，防止出現(xiàn)菌群失調(diào)。

綜上所述，通過有效的護理干預(yù)措施，對降低機械通氣患者肺部感染發(fā)生率及死亡率具有重要意義。

參考文獻

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·護理分析·

Analysis on Pulmonary Infection Risk Factors of 58 Patients With Mechanical Ventilation and Nursing Intervention in Respiratory Department

SONG Yan, Zoucheng Peoples’ Hospital, Zoucheng 273500, China

[Abstract]Objective Analyze the risk factors and explore the preventive nursing to reduce the pulmonary infection incidence of patients with mechanical ventilation. Methods The retrospective analysis was used for the pulmonary Infection risk factors of 58 patients with mechanical ventilation. Results The incidence of mechanical ventilation combined with pulmonary infection was 31.03%, the primary disease, respiratory tract secretion, tracheal intubation and tracheotomy can increase the correlation factors of pulmonary infection. Conclusion It is necessary to take predictable nursing interventions during the treatment of mechanical ventilation, which is significant to reduce the pulmonary infection incidence.

[Key words]Mechanical ventilation, Pulmonary infections, Risk factor, Nursing intervention

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．161

【文章編號】1674-9308（2016）03-0226-02

【中圖分類號】R473

【文獻標(biāo)識碼】A

作者單位：273500 山東省鄒城市人民醫(yī)院