余玉華鐘春華劉華儉許明明

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妊娠中晚期子宮動脈血流阻力在子癇前期預(yù)測的臨床研究*

余玉華①鐘春華①劉華儉①許明明①

【摘要】目的：探討妊娠中晚期子宮動脈血流阻力在子癇前期的臨床檢測作用。方法：選取2013年6月-2014年8月本院收治的妊娠中晚期子癇前期患者30例與正常孕婦30例，根據(jù)診斷結(jié)果將其分為子癇前期組與正常妊娠組。兩組患者行多普勒超聲檢測，對比分析兩組患者在妊娠中晚期所進(jìn)行的子宮動脈血流阻力結(jié)果及分娩質(zhì)量。結(jié)果：子癇前期組產(chǎn)婦的搏動指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）均高于正常妊娠組，1 min Apgar評分與新生兒體重均低于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在妊娠中晚期孕婦的臨床診治過程中，采取多普勒超聲檢測，可以簡便、有效預(yù)測子癇前期，從而指導(dǎo)醫(yī)師及時采取相應(yīng)對策，為早期治療、降低子癇前期發(fā)生率及其危重并發(fā)癥發(fā)生和母嬰病死率提供重要的臨床依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】妊娠中晚期； 子宮動脈血流阻力； 子癇前期

①廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 廣東 東莞 523320

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523320，China

子癇前期是臨床上一種較為特殊的妊娠期高血壓疾病，一般出現(xiàn)在妊娠20周以上，該病如若未能得到及時有效的治療，將會對患者的全身臟器都造成明顯的損害作用，并有可能惡化為子癇，從而直接威脅到母體和嬰兒的生命安全[1]。以子癇前期為主的妊娠期高血壓疾病目前在我國臨床上的發(fā)病率為9.4％，國外報道為7％～12％，它是當(dāng)前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[2]。當(dāng)前學(xué)界對于子癇前期的發(fā)病病因及發(fā)病機(jī)制尚未出現(xiàn)明確的闡釋，而針對該病在臨床診治上的高難度，在妊娠中晚期早日檢測并及時治療子癇前期是減少并發(fā)癥、有效降低臨床上患者致死率的關(guān)鍵途徑。多普勒超聲作為一種在臨床有較高應(yīng)用價值非創(chuàng)傷性檢查方法，目前已被廣泛運(yùn)用[3]。多普勒超聲檢測能夠通過對子宮動脈血流阻力的大小進(jìn)行實(shí)時檢測，從而準(zhǔn)確將胎盤血管的阻力狀態(tài)反映出來，從而幫助醫(yī)師在在子癇前期及時發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病高危患者[4]。本院通過對收治的子癇前期患者和正常孕婦給予子宮多普勒超聲檢測，肯定了多普勒超聲預(yù)測子癇前期發(fā)生的功能，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年8月本院收治的妊娠中晚期子癇前期患者30例與正常孕婦30例，所選研究對象均符合妊娠中晚期子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均無任何妊娠期內(nèi)外科合并癥，所有胎兒均為單胎。對所有患者的臨床資料采用回顧性分析法，根據(jù)診斷結(jié)果將其分為子癇前期組與正常妊娠組例各30例。子癇前期組患者年齡22～29歲，平均（26.6±3.8）歲，孕次1～4次，孕周38～42周；正常妊娠組患者年齡21～28歲，平均（25.8±4.2）歲，孕次1～3次，孕周37～41周。兩組患者在年齡、孕次等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法 對兩組孕婦于孕中、晚期進(jìn)行兩次子宮動脈多普勒超聲檢查。孕中期檢查時間為孕20～24周，孕晚期檢查時間為30～34周。具體檢查過程如下：使用GE-730、Aloke-5型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。將探頭放置于孕婦的左、右骼窩處，以斜矢狀切面對部分宮頸和部分子宮側(cè)壁進(jìn)行顯示。首先，在盆壁與子宮下段肌層間找到骼內(nèi)動脈；其次，從骼內(nèi)動脈的遠(yuǎn)端分支靠近宮頸內(nèi)口向外側(cè)旁開1～2 cm處搜索子宮動脈血流信號，壁濾波范圍為50～200 Hz，取樣容積1～2 mm，聲束與血流的夾角小于30°，固定掃描速度50 mm/s，獲得至少5個完整清晰、形態(tài)一致的脈沖多普勒血流頻譜，對雙側(cè)子宮動脈血流的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）值進(jìn)行測量和記錄，并取平均值。監(jiān)測子宮動脈S/D、PI、RI及舒張?jiān)缙谇雄E對不同孕周的正常孕婦進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的PI、RI、1 min Apgar評分及新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計算機(jī)，使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較使用方差分析，組間兩兩比較使用SNK檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

子癇前期組產(chǎn)婦的PI及RI均高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；子癇前期組的1 min Apgar評分與新生兒體重均低于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者觀察指標(biāo)的比較（±s）

*與正常妊娠組比較，P＜0.05

組別　PI　RI　1 min Apgar評分（分）新生兒體重（kg）子癇前期組（n＝30）1.73±0.38*0.76±0.06*8.09±0.37*3.01±0.94*正常妊娠組（n＝30）1.47±0.29 0.70±0.06 10.79±0.75 3.67±0.78

3 討論

作為臨床上一種較為特殊的妊娠期高血壓疾病，子癇前期是一般出現(xiàn)在妊娠20周以上，該疾病嚴(yán)重?fù)p害患者的臟器功能，并通過惡化為子癇的方式直接威脅到母體和嬰兒的生命安全[5-7]。以子癇前期為主的妊娠期高血壓疾病目前在我國臨床上的發(fā)病率為9.4％，國外報道為7％～12％，它是當(dāng)前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[8-11]。近年來，相關(guān)學(xué)者長期以來致力于子癇前期預(yù)測指標(biāo)的研究工作中，并且已經(jīng)發(fā)表相關(guān)報道或資料顯示關(guān)于子癇前期的預(yù)測指標(biāo)，但目前關(guān)于子癇前期在臨床應(yīng)用上的有效預(yù)測因子尚無明顯的定論[12-14]。針對該病在臨床診治上的高難度，在妊娠中晚期早日檢測并及時治療子癇前期是減少并發(fā)癥、有效降低臨床上患者致死率的關(guān)鍵途徑；其發(fā)病機(jī)理是血管內(nèi)皮被損傷，致使舒血管因子和縮血因子失衡，患者呈現(xiàn)普遍性小動脈全身痙攣，降低了臟器功能和灌流量，同時血管內(nèi)皮被損傷后，又促使凝因子和抗凝因子失衡，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生，血管內(nèi)形成了微血栓，其中慢性DIC為其重癥表現(xiàn)[15-17]。其中子病前期發(fā)病機(jī)制主要是內(nèi)皮細(xì)胞被損傷。

相關(guān)研究報道顯示，當(dāng)胚胎著床之后，為了滿足胎兒和胎盤生長發(fā)育的需求，女性機(jī)體會的血管發(fā)生局部變化[18-19]。具體來說，女性血管重塑的口徑會發(fā)生改變，使之前內(nèi)徑小、而流量低的小動脈會逐漸轉(zhuǎn)變成流量更高、口徑更大的子宮胎盤動脈[20]。這一局部變化的過程具有鮮明的時間性，而時間性則具體體現(xiàn)在當(dāng)孕婦的妊娠周在20周以上時，局部變化過程已經(jīng)十分明顯。當(dāng)孕婦的孕周到20～28周時，血管重塑進(jìn)度達(dá)到高峰。此時孕婦所重塑的血管已基本可以滿足胎兒及胎盤生長發(fā)育的需求。孕周超過28周以后，此時雖然孕婦的血管重塑活動依然在繼續(xù)，但其重復(fù)活動的速度已經(jīng)減緩很多。因此實(shí)際上，血管重塑的過程與胎兒生長發(fā)育的過程幾乎是同步生成的。在血管重塑過程中會受到諸多因素的影響作用，例如蛻膜、滋養(yǎng)葉細(xì)胞等。還有專家學(xué)者指出，孕婦在胎盤部位的血管重塑活動使得子癰前期患者滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血缺氧，這就給我們以有益提示，即子癇前期病因可以嘗試作為監(jiān)測和預(yù)測子癇前期的觀察指標(biāo)。

多普勒超聲作為一種在臨床有較高應(yīng)用價值非創(chuàng)傷性檢查方法，目前已被廣泛運(yùn)用。在臨床工作中，多普勒超聲可以檢測出血流阻力的大小，反映胎盤血管的阻力狀態(tài)，在病理生理基礎(chǔ)上早期發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病高?；颊摺Ｔ谶@些研究發(fā)現(xiàn)中，關(guān)于子宮動脈多普勒預(yù)測子癇前期的研究是最多的，他們認(rèn)為子宮動脈血流阻力指數(shù)（RI）反映母體-子宮-胎兒之間的血液循環(huán)狀況，其供血不足可導(dǎo)致胎盤局部缺血、血栓形成等，與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮多普勒超聲可預(yù)測子癇前期的發(fā)生。對子宮動脈的血流監(jiān)測進(jìn)行了大量的臨床研究，文獻(xiàn)[15]報道單獨(dú)應(yīng)用子宮動脈RI、PI、S/D及舒張?jiān)缙谇雄E預(yù)測子癇前期均有統(tǒng)計學(xué)意義，但子宮動脈血流受到多種因素的影響，多普勒超聲監(jiān)測子宮動脈血流單一指標(biāo)預(yù)測子癇前期等妊娠高血壓疾病的敏感度由13.0％～92.9％不等。目前許多學(xué)者提出可結(jié)合子宮動脈血流動力學(xué)的多個參數(shù)聯(lián)合預(yù)測子癇前期，可顯著提高臨床預(yù)測子癇前期疾病的敏感度、特異度[17]。但以上研究方向的結(jié)果尚需多中心、大樣本的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。在上述研究基礎(chǔ)上，本項(xiàng)目采用前瞻性研究方法，擬對母體-子宮之間的血液循環(huán)動力學(xué)進(jìn)行對比研究，通過彩色多普勒監(jiān)測子宮動脈S/D、PI、RI及舒張?jiān)缙谇雄E，對不同孕周的正常孕婦進(jìn)行血流動力學(xué)研究，并追蹤妊娠結(jié)局，旨在探討子宮動脈血流RI變化在子癇前期的預(yù)測價值，為尋找一種能早期預(yù)測子癇前期的簡便有效的方法，為早期治療、降低子癇前期發(fā)生率和母嬰病死率提供重要的臨床依據(jù)。

相關(guān)研究顯示，正常妊娠過程中，血管重鑄是孕早中期子宮血管生理性改變現(xiàn)實(shí)，對胎兒來說母體對子宮血供較為關(guān)鍵，低阻高排狀態(tài)在子宮動脈中和胎盤血流有著密切關(guān)系，也其中較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。孕婦不斷增長妊娠月份，子宮動脈各血流逐漸降低了阻力，當(dāng)臨近正常妊娠晚期時，舒張?jiān)缙赩形切跡逐漸持低平狀態(tài)，直到該表現(xiàn)顯示為止[19]。而對于子癇前期患者子宮血管追蹤研究時，可見障礙存在于子宮-胎盤-胎盤循環(huán)間，子宮動脈阻力和臍動脈阻力升高，而母體對子宮血供則降低，上述病理生理改變與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。在出現(xiàn)子癇前期后，血管在子宮動脈重塑時會受到一定影響，其滋養(yǎng)層細(xì)胞未對螺旋動脈具完全侵蝕性，其被侵蝕部位僅為脫膜層和肌層末，致使肌層維持原有肌纖維結(jié)構(gòu)，加之小動脈全身痙攣和管徑狹小，從而增加了循環(huán)阻力，明顯降低了舒張期子宮動脈血流速度，造成最終出現(xiàn)高阻低排征象，使得S/D、RI、PI值均有所提升。高血壓和蛋白尿等的累積效應(yīng)也會造成子癇前期癥狀，最終引發(fā)一系列不良妊娠結(jié)局。

另外，Meler等研究結(jié)果顯示，預(yù)測患者子癇前期時，應(yīng)用子宮動脈血流參數(shù)，追蹤其不良妊娠結(jié)局，其效果明顯優(yōu)于臍動脈參數(shù)，以及患者大腦中動脈血流參數(shù)?？赡苁菣z測異常癥狀，在發(fā)生胎盤功能障礙晚期檢測效果較好，容易檢測出臍動脈異常血流，而子宮動脈會在較早時間出現(xiàn)血流變化，且子癇前期的發(fā)病機(jī)制的變化和其預(yù)測方法相互吻合，并且該預(yù)測方法和其病理生理改變也能相吻合[20]。從理論角度來看，比其他生化指標(biāo)預(yù)測方法好。子癇前期發(fā)病一個重要原因就是，子宮動脈中滋養(yǎng)細(xì)胞不良逆行性浸潤，而發(fā)生該過程的時間段通常會在孕14～16周期間，且該過程在孕24周前結(jié)束。因此，在孕16周之前預(yù)測子癇前期，通過監(jiān)測子宮動脈血流參數(shù)不具實(shí)用意義。而孕24周后，子癇前期的病理過程和生理過程已基本結(jié)束，還有情況是，患者臨床表現(xiàn)已出現(xiàn)較為典型，而再在這個時間段預(yù)測，使得預(yù)測行為失去了臨床應(yīng)用價值。依據(jù)相關(guān)研究結(jié)果可見孕20～24周時，患者子宮動脈S/D、PI和RI值有明顯提高，若將預(yù)測時間節(jié)點(diǎn)取在孕22～24周，且符合了上述病理過程和生理過程，其所得結(jié)果能印證國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果。從該結(jié)果顯示，預(yù)測效果在孕中期各種動脈血流阻力指數(shù)，經(jīng)預(yù)測出結(jié)果均優(yōu)于孕早期，且以下3項(xiàng)數(shù)據(jù)均呈負(fù)相關(guān)，即血流阻力值和新生兒體質(zhì)量，以及出生孕周3項(xiàng)數(shù)據(jù)，因此各血流阻力指數(shù)需有明確預(yù)測意義，才能計算其預(yù)測界值，如孕中期子宮動脈血流阻力各參數(shù)（S/D值、PI值和RI值）等，這樣建立的子宮動脈血流參數(shù)的評分標(biāo)準(zhǔn)，才會具有臨床應(yīng)用價值。

本次研究通過對本院收治的妊娠中晚期子癇前期的患者給予子宮多普勒超聲檢查，研究結(jié)果顯示，子癇前期組產(chǎn)婦的搏動指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）均高于正常妊娠組，1 min Apgar評分與新生兒體重均低于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，通過彩色多普勒監(jiān)測對母體-子宮之間的血液循環(huán)動力學(xué)進(jìn)行檢測及縱向序貫觀察研究，表示筆者已經(jīng)找到了一種能早期預(yù)測子癇前期的簡便有效的方法。彩色多普勒作為臨床上測定子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的一種方便、準(zhǔn)確且無創(chuàng)的醫(yī)療技術(shù)手段，在實(shí)際應(yīng)用過程中，容易被醫(yī)護(hù)人員、廣大孕產(chǎn)婦及家屬接受，較容易實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)統(tǒng)一。本次研究采用了無創(chuàng)性的彩色多普勒檢查及臨床縱向序貫觀察，對母體與子宮之間的血液循環(huán)動力學(xué)進(jìn)行了綜合性研究，旨在尋找一種能早期預(yù)測子癇前期的無創(chuàng)、簡便、有效的方法，同時為早期治療、降低子癇發(fā)生率和母嬰病死率提供重要的臨床依據(jù)。本項(xiàng)目需高資歷的專業(yè)B超醫(yī)師提供準(zhǔn)確可靠的B超結(jié)果。B超醫(yī)師需較為熟練地對子宮動脈進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，以及血液循環(huán)動力學(xué)的檢測，以確保實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可靠性。該項(xiàng)目市場前景廣闊，將會帶來非常好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，有推廣應(yīng)用價值。

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·醫(yī)療資訊·

Clinical Research of Middle-Late Pregnancy Uterine Artery Blood Flow Resistance in Preeclampsia Prediction

/YU Yu-hua，ZHONG Chun-hua，LIU Hua-jian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：145-148

【Abstract】Objective： To study the clinical detection of vibration pregnancy middle-late uterine artery blood flow resistance in preeclampsia. Method： 30 patients with pregnancy middle-late preeclampsia and 30 cases of normal pregnant women were chose in our hospital from June 2013 to August 2014，according to the result of diagnosis they were divided into preeclampsia group and normal pregnancy group. Two groups of patients were detected with doppler ultrasound detection. The middle-late pregnancy uterine artery blood flow resistance results and quality of delivery of two groups were compared and analyzed. Result： The pulsation index （PI） and resistance index （RI） in the preeclampsia group were higher than the normal pregnancy group，1 min Apgar score and neonatal weight were lower than the normal pregnancy group，the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： In the process of the clinical diagnosis and treatment of pregnancy really late pregnant women，by color doppler monitoring of uterine artery S/D，PI，RI and early diastolic notch of normal pregnant women in different gestational age circulatory hemodynamic study，can be simple and effective to predict preeclampsia，so as to guide doctors take timely countermeasures，for early treatment，to reduce the incidence of preeclampsia and its complications and critical important clinical basis for maternal and infant mortality.

【Key words】Middle-late pregnancy； Uterine artery blood flow resistance； Preeclampsia

收稿日期：（2015-05-07） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.044

通信作者：余玉華

*基金項(xiàng)目：東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目（20121051500045）