吳德慧

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自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器在腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)中的應(yīng)用

吳德慧①

【摘要】目的：探索自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器對(duì)提高腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的成功率和成形效果的價(jià)值。方法：選擇本院2003年1月-2015年2月收治的44例先天性無陰道患者作為研究對(duì)象，將2003年1月-2007年8月未使用自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器，行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的25例作為對(duì)照組，2007年8月-2015年2月應(yīng)用自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的19例作為研究組，觀察比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組陰道長度長于對(duì)照組，排異反應(yīng)少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器用于腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，且不易損傷臟器，極大提高了手術(shù)成功率和成形效果。

【關(guān)鍵詞】自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器； 腹膜代陰道成形術(shù)； 先天性無陰道

①青海紅十字醫(yī)院 青海 西寧 810000

First-author’s address：Qinghai Red Cross Hospital，Xi’ning 810000，China

先天性無陰道是雙側(cè)副中腎管在胚胎發(fā)育過程中發(fā)育不全所致，幾乎均合并先天性無子宮或僅有始基子宮，發(fā)病率1/5000，主要特征是外陰多發(fā)育正常，雙側(cè)輸卵管、卵巢正常，而陰道缺如、子宮缺如或始基子宮，又稱MRKH綜合征[1-2]。近年來，腹腔鏡技術(shù)進(jìn)展迅速，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)以創(chuàng)傷小、安全有效的方法為患者創(chuàng)造了一個(gè)解剖和功能均接近正常的陰道。2003年1月-2015年2月本院應(yīng)用自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器行腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2003年1月-2015年2月收治的44例先天性無陰道患者作為研究對(duì)象，年齡17～28歲，平均22.5歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，且2例患者并發(fā)有周期性下腹痛，患者的第二性征發(fā)育正常。婦科檢查結(jié)果為患者的外陰發(fā)育正常，無陰道，尿道與肛門之間有凹陷。B超檢查結(jié)果為患者均有始基子宮，泌尿系統(tǒng)以及雙側(cè)卵巢等均發(fā)育正常。術(shù)前診斷患者為MRKH綜合征。將2003年1月-2007年8月未使用自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器，行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的25例作為對(duì)照組，2007年8月-2015年2月應(yīng)用自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的19例作為研究組。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d做腸道準(zhǔn)備，進(jìn)少渣飲食，口服腸道抗生素。術(shù)前1 d進(jìn)無渣飲食，術(shù)前晚開始禁食并清潔灌腸，以防腹膜陰道成形術(shù)失敗，為術(shù)中立即改行乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)做準(zhǔn)備。

1.2.2 自制腹膜推進(jìn)器 棒體為不銹鋼材料制成，棒頭為不銹鋼材料制成，且棒體與棒頭一體成型。從而方便腹膜推進(jìn)器的清潔、消毒，以便使該腹膜推進(jìn)器更加的衛(wèi)生。為了滿足手術(shù)的需要，棒頭與棒體之間需要形成一個(gè)合適的角度。通常使所述棒頭與棒體的夾角為100°～160°，從而有利于手術(shù)的使用。棒體的長度為40～60 cm，棒頭的長度為7～12 cm。棒體與棒頭的橫截面的幾何形狀均為圓形，從而在手術(shù)時(shí)，方便于腹膜推進(jìn)器的操作。棒體與棒頭的直徑均為1.5～2.5 cm，從而有利于手術(shù)的進(jìn)行，以達(dá)到治療效果。在1-12點(diǎn)處，打制12個(gè)小凹槽，凹槽的深度為0.3～1.0 mm，凹槽位于棒頭遠(yuǎn)離棒體的一端，從而在縫合時(shí)，有利于縫合針的穿刺，見圖1。

圖1　自制腹腔鏡腹膜推助器

1.2.3 研究組手術(shù)方法 患者采用腹陰聯(lián)合術(shù)式，氣管插管全麻，取膀胱截石位。（1）腹腔鏡探查：探查雙側(cè)附件及始基子宮情況，無始基子宮者則為厚約l.5 cm的陰道皺褶橫貫盆腔，探查盆底腹膜松弛程度，確定游離腹膜的位置和范圍。（2）水壓陰道造穴：在陰道前庭凹陷處及膀胱陰道間隙注入1∶1000腎上腺素生理鹽水500 mL以充分分離腹膜（圖2），在陰道前庭凹陷處橫行切開，于膀胱直腸間隙鈍性分離形成穴道，長8～10 cm，寬2～3指，完成人工陰道，繼續(xù)用手指前后左右分離盆底腹膜周圍組織，以便下推腹膜。（3）陰道成型：將患者的右側(cè)下穿刺孔換為10 mm的trocar穿刺腹壁，并將腹腔鏡置入其中，接下來從臍孔置入自制腹膜推進(jìn)器（圖3），一手將自制腹膜推進(jìn)器沿著始基子宮與直腸間腹膜向陰道外的方向緩慢推進(jìn)，另一手用中、示指自人工隧道達(dá)其頂部腹膜，盡量分離腹膜外組織，并引導(dǎo)腹膜推進(jìn)器將盆底腹膜向隧道中推進(jìn)。邊推邊分離被推下的腹膜外組織，避免膀胱及直腸嵌入（切勿分破腹膜），直到在前庭隧道口看到推進(jìn)器頂端及腹膜（圖4）。用0-2可吸收線將隧道陰道口黏膜與推進(jìn)器頂端小凹槽處腹膜縫合l周?！癤”字切開推進(jìn)器頂端腹膜，將推進(jìn)器從新形成的陰道口拉出。（4）腹腔鏡下關(guān)閉盆底，將避孕套套在纏有紗布的20 mL塑料注射器管上，中間暢通塞入人工陰道作為陰道支撐物，用1號(hào)不吸收縫合線沿始基子宮體后壁、輸卵管下方腹膜、同一水平線上的盆壁腹膜及直腸前壁，做1個(gè)荷包縫合并加固縫合一周，關(guān)閉盆底，形成人工陰道頂端。4號(hào)絲線縫合陰道口兩側(cè)小陰唇各l針，對(duì)合打結(jié)避免陰道支撐物脫出，手術(shù)完畢。

1.2.4 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組手術(shù)方法 （1）（2）步驟同研究組；（3）游離盆腔腹膜前、后葉，反轉(zhuǎn)于人工陰道洞穴，并在洞穴表面縫合覆蓋，并分別固定縫合在陰道口，兩側(cè)腹膜組織對(duì)合縫合；（4）步驟同研究組。

1.2.5 術(shù)后處理 （1）預(yù)防應(yīng)用抗菌素3～5 d；（2）清洗外陰會(huì)陰2次/d；（3）術(shù)后6 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第12小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，并鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；（4）術(shù)后72 h取出陰道內(nèi)支撐物，碘伏陰道擦洗后繼續(xù)將避孕套套在纏有紗布的20 mL塑料注射器管塞入人工陰道，每日或2 d更換1次；（5）指導(dǎo)并教會(huì)患者及家屬自行置入取出陰道模具后可出院。術(shù)后半月可夜間放置陰道模具，術(shù)后3個(gè)月可有性生活；若無性伴侶可間斷3～5 d夜間置入陰道模具。術(shù)后予以隨訪，觀察比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2　1：1000腎上腺素生理鹽水充分分離腹膜

圖3　從臍孔置入自制腹膜推進(jìn)器

圖4　外陰前庭隧道口看到推進(jìn)器頂端及腹膜

2 結(jié)果

2.1 兩組療效觀察 對(duì)照組術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 術(shù)后隨訪 兩組人工陰道長度均接近正常，可容2指，陰道壁黏膜紅潤，彈性良好。研究組19例術(shù)后性生活滿意。對(duì)照組陰道分泌物較多，無色水樣液或黏液，無異味，但總量呈減少趨勢，3個(gè)月后基本穩(wěn)定，25例術(shù)后結(jié)婚性生活基本滿意。研究組陰道長度長于對(duì)照組，排異反應(yīng)少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)后隨訪情況比較

3 討論

先天性無陰道患者如保守治療效果不佳或失敗，手術(shù)成為治療該疾病的主要方法。理想的陰道成形術(shù)效果應(yīng)當(dāng)是創(chuàng)傷小，無瘢痕、狹窄或攣縮，在解剖和功能上都能使患者滿意，手術(shù)治療方法的主要演變趨勢為自體移植物代替異體移植物、簡單及微創(chuàng)術(shù)式代替復(fù)雜術(shù)式[2]。目前，陰道成形術(shù)的術(shù)式有乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)、腹膜陰道成形術(shù)、皮膚移植陰道成形術(shù)、人工合成組織陰道成形術(shù)等[3-4]。本研究患者人工陰道的形成采用自體腹膜，充分利用了腹膜本身具有吸收、分泌、防御功能，愈合能力強(qiáng)，接觸面光滑，且不容易發(fā)生攣縮，比較合乎陰道生理要求的特點(diǎn)，既保持了生理解剖位置，起支持陰道頂端作用，又保持一定血液循環(huán)，有利于陰道穴壁粘合。腹膜是陰道重建的理想材料[5-6]。

傳統(tǒng)的腹膜陰道成形手術(shù)是陰道造穴后，游離盆腔腹膜前、后葉，反轉(zhuǎn)于人工陰道洞穴，并在洞穴表面縫合覆蓋，開腹術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后給患者腹壁留有較大瘢痕；腹腔鏡下分離腹膜的操作較困難，不易將腹膜完整地覆蓋于人造洞穴的表面，故本文研究應(yīng)用自制腹腔鏡下腹膜推進(jìn)器，首先分離盆腔腹膜，使腹膜與周圍組織分離疏松，通過腹腔鏡臍孔將腹膜推進(jìn)器置入盆腔，往人工陰道洞穴緩慢推進(jìn)，分離的腹膜，直至陰道外口，簡化手術(shù)方式，達(dá)到微創(chuàng)最佳的療效。與乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)對(duì)比，盡管乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)手術(shù)成功率高，術(shù)后短期不狹窄、不變形、術(shù)后陰道管理簡便，但術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)傷大，有成形術(shù)后失敗而致陰道直腸瘺、膀胱陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)選取乙狀結(jié)腸段的部位有時(shí)過高或過短，納入人工陰道穴腔后牽拉過緊，影響血供，造成手術(shù)效果下降[8]。腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的手術(shù)視野開闊，可以較大的降低患者術(shù)后的盆腹腔粘連情況，不切除腸管，對(duì)患者損傷小、恢復(fù)快。本研究中為便于從臍孔進(jìn)入盆腔推助，將推進(jìn)器的長度設(shè)為60 cm，有助于操作，棒頭10 cm處彎曲30°以適應(yīng)水平位時(shí)盆腔與陰道角度，下推時(shí)防止損傷直腸及膀胱，棒頭呈半圓形，在1-12點(diǎn)處，打制12個(gè)小凹槽，深度約0.5 mm，有利于縫合。本研究將自制腹腔鏡腹膜推進(jìn)器用于腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)，在直視下，人工陰道造穴后手指直接游離盆底腹膜，用腹膜推進(jìn)器順著陰道走向，將腹膜推向陰道，保證了腹膜完整推移至前庭造穴口，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)成功的關(guān)鍵：（1）充分游離盆底腹膜[9]。陰道造穴時(shí)先向尿道膀胱直腸間隙、直腸側(cè)間隙及膀胱側(cè)間隙注入稀釋的腎上腺500～600 mL作為水墊，使此間隙疏松，易于分離。（2）保障足夠的人工陰道深度，足夠的人工陰道深度是保障患者術(shù)后性生活質(zhì)量的重要因素之一[10]。本組患者經(jīng)過術(shù)后隨訪，婦科檢查示陰道深度＞8 cm，患者自述對(duì)性生活滿意。本組患者在手術(shù)過程中采取先在陰道內(nèi)放置自制模型，縫合小陰唇，關(guān)閉陰道口后再關(guān)閉盆底腹膜，形成人工陰道頂端的方法，該法在充分游離腹膜的基礎(chǔ)上能有效的保障人工陰道的深度，提高手術(shù)的成功率，保障患者性生活質(zhì)量。（3）用腹膜推進(jìn)器下推腹膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵，沿著始基子宮與直腸間腹膜向陰道外的方向緩慢推進(jìn)，助手用手指引導(dǎo)并邊推邊分離被推下的腹膜外組織，避免膀胱及直腸嵌入[11]。（4）陰道頂端塌陷的預(yù)防。陰道頂端塌陷是腹膜人工陰道成形術(shù)后較常見的并發(fā)癥，易造成陰道縮短，術(shù)中陰道頂端的良好封閉、術(shù)后模型的正確使用以及正確擴(kuò)張陰道可有效防止陰道頂端塌陷。術(shù)中縫合陰道頂端時(shí)，縫線須收緊后打結(jié)，避免陰道穴頂端組織塌陷，甚至盆底臟器組織等脫垂。縫合人工陰道頂端時(shí)，避免貫穿膀胱及直腸黏膜層，以防形成陰道膀胱瘺或直腸陰道瘺[12]。擴(kuò)張陰道的時(shí)間可根據(jù)陰道的上皮化程度而定，一般陰道穴道上皮化需要3～6個(gè)月[13]。故無性生活者這段時(shí)間應(yīng)持續(xù)擴(kuò)張陰道，以后可逐漸減少擴(kuò)張次數(shù)和時(shí)間，直至陰道成形固定。（5）健康教育。應(yīng)教會(huì)患者和家屬陰道擴(kuò)張的具體操作方法、技巧、使用時(shí)間及有關(guān)消毒知識(shí)，告知患者術(shù)后性生活的時(shí)間、注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間等[14]。此外，先天性陰道缺失給患者造成了較大的心理創(chuàng)傷，因此，在就診過程中乃至出院后都應(yīng)重視患者的心理狀況，給予一定的心理治療，增強(qiáng)患者對(duì)正?；橐錾钚判?。通過隨訪，19例患者無一例并發(fā)癥發(fā)生，有性生活者性生活滿意。成功的陰道成形術(shù)應(yīng)為患者再造一個(gè)解剖和功能接近正常的陰道，其中解剖要求術(shù)后半年內(nèi)陰道長度＞6 cm，寬度可容兩指，功能要求術(shù)后6個(gè)月內(nèi)性生活滿意[15-16]，按照此標(biāo)準(zhǔn)，本研究術(shù)式是成功的。

綜上所說，在腹腔鏡腹膜代陰道手術(shù)中，使自制的腹腔鏡腹膜推進(jìn)器，使復(fù)雜手術(shù)簡單化，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，患者恢復(fù)快，手術(shù)效果明顯，只要有熟練的鏡下操作技術(shù)手術(shù)人員都能完成，適于在廣大基層醫(yī)院推廣。

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Application of Homemade Laparoscopic Peritoneal Propeller in Laparoscopic Peritoneal Vaginoplasty

/WU De-hui.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：128-131

【Abstract】Objective：To investigate the value of homemade laparoscopic peritoneal propeller in improving the success rate and the forming effect of peritoneal vaginoplasty.Method：44 patients with congenital absence of vagina in our hospital from January 2003 to February 2015 were selected as the research objects.25 patients who were given laparoscopic peritoneal vaginoplasty without homemade laparoscopic peritoneal propeller from January 2003 to August 2007 were as the control group.19 patients who were given laparoscopic peritoneal vaginoplasty using homemade laparoscopic peritoneal propeller from August 2007 to February 2015 were as the research group. The intraoperative and postoperative situation of the two groups were observed and compared.Result：The operation time，the amount of bleeding in the operation，the time needed for the recovery of gastrointestinal function，the time of off-bed and the incidence of postoperative complications in the research group were less than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The length of the vagina in the research group was longer than that in the control group，the rejection reaction of the research group was less than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Homemade laparoscopic peritoneal propeller used in the laparoscopic peritoneal vaginoplasty can simplify the operation，shorten the operation time，avoid damage to the organs and greatly improve the success rate and the forming effect.

【Key words】Homemade laparoscopic peritoneal propeller； Peritoneal vaginoplasty； Congenital absence of vagina

收稿日期：（2015-09-02） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.038

通信作者：吳德慧