林路平，艾香英，賈士杰，譚穎廣州市第八人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，廣東 廣州 510060

譚行華教授從毒瘀論治登革熱經驗介紹

林路平，艾香英，賈士杰，譚穎
廣州市第八人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，廣東 廣州 510060

登革熱；邪毒致瘀；毒瘀并治；譚行華

登革熱（Dengue fever，DF）是一種由登革病毒（Dengue Virus，DV）引起、由伊蚊傳播的急性傳染病。近年來，登革熱發(fā)病率呈明顯上升趨勢，流行區(qū)域也不斷擴大［1～2］。2014年廣東省出現登革熱疫情爆發(fā)，截至2014年10月31日，全省共有20個地級市累計報告登革熱病例42358例，其中接近90%病例發(fā)生在廣州市［3］。譚行華主任是廣州市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科主任、廣州中醫(yī)藥大學和廣州醫(yī)科大學碩士研究生導師、廣東省名中醫(yī)、中醫(yī)藥強省建設專項廣東省首批名中醫(yī)師承指導老師，從事中西醫(yī)結合治療傳染病的臨床、教學、科研工作近30年，在治療登革熱方面積累了豐富的經驗，并參與制定國家衛(wèi)計委的登革熱中醫(yī)診療方案。通過總結多次登革熱疫情爆發(fā)的臨證經驗，譚主任形成了邪毒致瘀的核心病機認識和毒瘀并治的中醫(yī)治療方法，在臨床實踐中取得良好的療效。

1　病因病機

登革熱好發(fā)于夏秋季節(jié)，尤以6-10月為高峰，主要臨床表現為突起發(fā)熱，極度乏力，全身肌肉、骨、關節(jié)疼痛，皮疹，淋巴結腫大，白細胞、血小板減少等，可導致心、肝、肺、腎、腦等多器官損傷［4］。本病起病急驟，傳變迅速，根據其臨床特點和發(fā)病季節(jié)，登革熱可歸屬于中醫(yī)學的疫疹、瘟疫、濕熱疫和暑熱疫等范疇。根據發(fā)病情況和臨床特點，可將嶺南地區(qū)的登革熱歸屬溫病學范疇。

1.1病因①外因。中醫(yī)學的“毒”涵蓋了對人體有危害的各種致病邪氣及物質。受科學技術水平的限制，古代醫(yī)家無法發(fā)現各種病原體，但已經能感覺到它們的存在和危害性。如《素問·五常政大論》中指出：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”，疫毒是指具有傳染性和流行性的邪氣。如吳又可言：“夫瘟疫之為病，非風，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！币叨局熬哂斜╈迕土摇韯輧疵?、傳變迅速的特點。中醫(yī)學認為登革熱的外因是疫毒之邪，登革病毒是疾病的始動因素，貫穿本病發(fā)展的全過程。疫毒從肌膚而入，進入機體后“感則一時不覺”“先時蘊蓄”，潛伏期一般為3～15天，通常為5～8天。起病急驟，出現高熱、頭痛、全身骨節(jié)疼痛等癥狀，病程第3～6天可出現斑丘疹，約60%～70%患者出現鼻衄、齒衄、嘔血、黑便等出血癥狀［5～6］。其臨床特點與余師愚在《疫病篇》中“炎炎之勢，淫熾于胃，外達皮毛經絡，內竄五臟六腑，敷布于十二經”的論述頗為符合。②內因。誠如《內經》所云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》亦指出“蓋無虛，故邪不能獨傷人”。本病的發(fā)生、發(fā)展和演變過程，除疫癘毒邪致病因素外，還與人體正氣的盛衰有關。溫病學家吳又可指出：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之氣，亦自不及，外邪因而乘之”，余師愚亦提出：“以其胃本不虛，偶然疫邪，不能入胃”。無論“本氣”還是“胃氣”，都說明人體正氣強盛，則疫癘毒邪不易傷人。感染登革病毒后，可分為隱性感染和現癥感染，臨床上將登革熱分為普通型和重癥。登革熱患者，特別是重癥患者，多以高齡或兒童、有基礎疾病等居多，這類患者或年老正虛，或形氣未充，或久病傷正，導致正氣不足，疫毒之邪從肌膚而入，或循衛(wèi)氣營血傳變?yōu)椴。蛑敝信K腑導致心、肺、肝、腎、腦等重要臟腑器官功能受損。在登革熱發(fā)展過程中，疫毒之邪往往損傷正氣，脾胃氣虛、運化失職，正虛無力驅邪外出，因此，正虛邪戀、余邪未凈、氣陰兩傷是登革熱恢復期常見證候。

1.2病機登革病毒在中醫(yī)溫病理論中屬于疫毒，其病性屬陽熱性質，而且性極剽悍，傳變迅速，具有強烈的傳染性。熱邪燔灼，陽熱亢盛，故起病以發(fā)熱為主要特征或首發(fā)癥狀，憎寒壯熱、頭痛、周身骨節(jié)疼痛，與太陽表證有類似之處，此為正邪相爭，正氣欲祛邪外出于表。登革熱患者頭痛劇烈、痛狀欲劈，全身骨節(jié)煩痛，狀若被杖打，疼痛欲脫，此為熱毒充斥表里內外以及十二經所致，導致表里、內外、上下受病。疫毒深入營血分，熱毒外迫肌膚、灼傷血絡則見斑疹，皮疹見于掌心、腳底、四肢，亦可見于胸腹，狀似麻疹，色鮮紅，可伴有脫屑及瘙癢感。

正如吳又可在《瘟疫論》中所說：“時疫入里，瘀血最多”，登革熱屬疫癘毒邪，疫毒內侵，熱毒即生，兩陽相合，煎熬血液，灼血成瘀。瘀既是熱毒的病理產物，又為新的致病因子，一則阻滯營衛(wèi)肌湊，使營衛(wèi)不和，氣血運行不暢導致發(fā)熱；二則毒瘀膠結，阻塞經絡血脈，血不循經而溢于脈外，外竄肌膚，可導致皮疹和各種出血［7］。此外，邪毒侵襲臟腑，導致臟腑功能活動障礙，壅滯氣機，氣血運行不暢，血脈凝滯?？梢?，邪毒與瘀血相搏結而致毒瘀膠結貫穿于疾病的全程。血瘀既是一種病理結果，同時又作為一種繼發(fā)性的病因而成為其他病理改變的發(fā)病基礎，可引起休克、彌散性血管內凝血（DIC）、多器官功能衰竭等。這也與現代醫(yī)學發(fā)現DFV導致全身血管內皮細胞功能受損，凝血系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機制不謀而合［8］。課題組亦在臨床觀察到各期登革熱患者均可見舌暗紅或暗淡的血瘀表現。可見，熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結既是疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是登革熱的核心病機。

由于廣州地處嶺南地區(qū)，潮濕多雨，熱毒可與濕邪相合，氣機不暢，外不能暢達肌表，內不能上下同行，使氣機升降失常，加上民眾素體脾虛，因此許多登革熱患者中出現胃納減退、脘腹脹滿、大便不調（以便溏居多）、舌苔厚膩等表現，此為脾失健運之癥。而到了疾病恢復期，此時邪氣已衰，正氣亦傷，氣陰兩傷更為明顯，可見乏力倦怠、納差、口渴、大便不調等癥。

譚主任認為，本病為人體正氣不足，復感疫癘毒邪所致，病機特點為：疫毒內侵、熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結，氣血津液耗傷，導致心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失?；驅嵸|損害。加上嶺南地域及人群體質特點，可兼有脾失健運及氣陰兩傷。其中熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結是登革熱的核心病機，毒瘀膠結、擾營動血是登革熱極期出現心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失常或實質損害的根本原因。

2　辨證治療

根據中醫(yī)學“辨證求因，審因論治”“客者除之”的治療原則，基于對登革熱“熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結”的病機認識，譚主任確立毒瘀并治的治療原則，采用清熱解毒、活血化瘀、涼血止血，兼顧健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等方法進行治療。

2.1立足清熱解毒清熱解毒法是中醫(yī)八法中清法的一種具體治法，適用于登革熱熱毒壅盛而正氣未傷的階段。譚主任針對登革熱邪毒充斥表里內外的特點，應用余師愚所創(chuàng)制的清瘟敗毒飲為基礎方進行加減。因登革熱病毒為溫熱疫毒之邪，性屬陽熱，瘀由血熱而致，若僅活血化瘀而不清熱涼血，實難達到治療目的，故及時使用清熱解毒藥物有助于熱毒疫邪的解除?，F代藥理研究表明，清瘟敗毒飲具有良好的解熱、抑制病毒、調節(jié)免疫功能、抑制炎癥因子等作用［9～10］。譚主任常配合升麻宣散調達，導邪外出。

2.2重視活血化瘀活血化瘀法是指通利血脈、促進血行、消散瘀血的治療方法，是中醫(yī)學的重要治療方法。及時運用活血化瘀法，特別是在早期血瘀證候尚不明顯的情況下，加用活血化瘀藥物是扭轉和截斷病情進展、防治出血的重要手段。瘀血不除則邪勢難逐，宜瀉熱逐瘀，釜底抽薪，若血脈通暢，血循經而行，不溢于脈外，則出血可止。現代藥理研究證實，活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)、減輕毛細血管損傷、抗血栓形成的作用［11］；還有研究發(fā)現活血化瘀中藥對內皮細胞有保護作用，可改善其增殖和黏附功能、緩解內皮細胞受損，從而減輕重要臟器損傷［9］。除此之外，還有一些活血化瘀藥物具有抑制病毒、減少炎癥滲出等作用［11～13］。

2.3兼顧健運脾胃與益氣養(yǎng)陰由于疫毒熱邪屬陽邪，最易耗傷陰液，在登革熱初期有耗氣傷津的表現，癥見高熱、極度乏力、納差、口干、喜飲等，此時在活血化瘀、清熱解毒的同時，也應注意顧護陰液。西醫(yī)直接補充水及電解質、營養(yǎng)支持等治療實屬中醫(yī)滋養(yǎng)陰液、扶助正氣之法。病至后期，此時邪氣已衰，正氣亦傷，陰傷之象更為明顯，可見乏力倦怠、納差、口渴、大便不調、皮疹瘙癢、舌淡紅苔白膩、脈虛數等臨床表現，故此時更應重視益氣養(yǎng)陰，調脾和中。譚主任喜用薛氏五葉蘆根湯加西洋參等藥物輕清消導、益氣養(yǎng)陰。結合嶺南地域潮濕多雨的氣候特點以及嶺南人多有脾虛的體質，譚主任多用扁豆、薏苡仁等淡滲利濕，谷芽、麥芽等健脾助運。

3　病案舉例

林某，男，47歲，2014年8月26日因“發(fā)熱、頭痛6天”住院治療，住院號：158864?；颊哂?月20日無明顯誘因突然出現發(fā)熱，體溫可達39.2℃，伴有劇烈頭痛，不能觸碰，全身酸痛，乏力，無惡寒或寒戰(zhàn)，自服感冒康和利巴韋林治療后，體溫未見下降，遂到當地診所予輸液治療（具體藥物不詳）2天，體溫可下降，但仍有反復。2014年8月26日到本院發(fā)熱門診就診，查血常規(guī)：白細胞（WBC）2.85×109/L，中性粒細胞計數（NEU）1.70×109/L，中性粒細胞比率（NEU%）59.6%，血小板計數（BPC）39×109/L，登革熱抗體：DF-IgM（弱陽性），遂由門診收入院。入院時癥見：發(fā)熱，無惡寒或寒顫，全身酸痛，乏力，無腹瀉，間有咳嗽、伴咽痛，胃納欠佳，舌暗紅、苔黃膩，脈沉滑數。查體：體溫38.4℃，心率99次/分，四肢可見淡紅色出血性皮疹，無瘙癢，右側頜下、右側頸部以及左側腹股溝可觸及數粒大小不等的腫大淋巴結，質地、邊緣光滑，無觸痛。流行病學調查：患者居住地近期有多例登革熱確診病例，但無明確的登革熱病人接觸史。中醫(yī)診斷：疫疹（疫熱阻遏，瘀毒膠結），西醫(yī)診斷：登革熱。中醫(yī)治則：清熱涼血解毒，活血化瘀止血，方以清瘟敗毒飲合血府逐瘀湯加減，處方：生地黃20 g，水牛角、板藍根、赤芍各30 g，大黃、桃仁、紅花、紫草、青蒿、升麻各10 g。上方加水1500 mL，煎取200 mL，飯后分2次溫服，每天1劑，連服3劑；同時服用人工牛黃，每天2次，每次0.15 g。

2014年8月27日二診：患者體溫恢復正常，全身疼痛、乏力、胸悶等臨床癥狀較前有所改善，查體：全身出血性皮疹較前增多，舌淡紅、苔薄黃，脈滑；復查血常規(guī)提示BPC持續(xù)下降，從31×109/L下降至21×109/L，考慮為登革熱極期表現，在繼續(xù)服用中藥的基礎上，加用中成藥制劑血必凈注射液50 mL靜滴，每天1次。

2014年8月30日三診：患者體溫正常，精神較疲倦乏力，口干，全身皮疹逐漸消退，伴有輕度瘙癢，舌淡紅、苔薄白少津，脈虛數，復查血小板較前顯著升高，從21×109/L回升至133×109/L。治療上以益氣養(yǎng)陰、輕清消導，予薛氏五葉蘆根湯加減，處方：蘆根、竹葉、荷葉、藿香、佩蘭、南沙參、西洋參（單煎燉服）各10 g，扁豆、麥冬、生薏苡仁各15 g，麥芽、谷芽各30 g，生甘草5 g。每天1劑，水煎服，共3劑。

2014年9月5日四診：患者體溫正常，精神好轉，胃納正常，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈細。復查血常規(guī)正常，病情痊愈出院。

按：此例為典型的登革熱病例?；颊咴诘歉餆崃餍袇^(qū)生活和工作，以急性起病、發(fā)熱伴頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、皮疹為主要臨床表現，實驗室檢查提示BPC顯著下降，登革熱抗體IgM陽性，病毒核酸陽性，DFV1型，西醫(yī)診斷登革熱明確，中醫(yī)則屬“疫疹”之范疇。中醫(yī)病機方面，患者起病則出現高熱而惡寒等癥狀，起病傳變迅速，未經衛(wèi)分即迅速傳入氣分；劇烈頭痛、肌肉關節(jié)酸痛等為熱毒熾盛、阻滯經絡之證；細察舌脈，舌質暗紅、苔黃膩，脈沉滑數為熱毒熾盛、毒瘀膠結之證。因此，譚主任確立清熱解毒、涼血化瘀的治法，以清瘟敗毒飲為基礎，方中水牛角、大黃、板藍根、生地黃、紫草、青蒿等清熱涼血解毒，赤芍、桃仁、紅花活血化瘀止血，佐以升麻發(fā)散病邪，當病程進展至極期，加用血必凈注射液。血必凈注射液的主要成分為紅花、川芎、赤芍、當歸、丹參，具有化瘀解毒的作用，現代藥理研究發(fā)現血必凈注射液具有減輕感染所致全身炎癥反應、保護內皮細胞的作用［8］。本例患者通過涼血化瘀、清熱解毒法治療后，BPC迅速提升，扭轉和截斷了病情的進展，預防出血的發(fā)生［11］。舌象從暗紅轉為淡紅為瘀血得化，血脈通暢，體內微循環(huán)改善的佐證。進入恢復期，患者出現乏力、口干、舌淡紅苔薄白少津、脈虛數等一派氣陰兩虛之征象，予薛氏五葉蘆根湯、西洋參益氣養(yǎng)陰、輕清消導。四診時患者臨床癥狀消失，疾病痊愈。

本例的整個治療過程較為充分地體現了譚主任治療登革熱的辨證思路和特色，在傳承溫病學理論的基礎上，結合臨證的心得體會，提煉出熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結為登革熱的核心病機，在治療方面從“毒”與“瘀”兩個主要矛盾切入，以清熱涼血解毒、活血化瘀止血為治法，同時注意結合嶺南地區(qū)的地域環(huán)境及人群體質特點，兼以健脾、益氣、養(yǎng)陰，在臨床治療中取得較好的療效。此外，本案應用中醫(yī)藥治療后，登革熱患者BPC顯著回升，有助于阻止疾病進一步發(fā)展為重癥登革熱，對于減少登革熱的死亡有著重要的意義，其作用機制值得在下階段的研究工作中進一步深入探討。

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（責任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

R249；R373.3+3

A

0256-7415（2016）07-0224-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.097

2016-02-18

中醫(yī)藥強省建設專項廣東省首批名中醫(yī)師承項目；廣東省中醫(yī)藥局立項科研項目（20142173）

林路平（1974-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治感染性疾病。