張少聰，肖志偉，林麗珠廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

林麗珠教授治療前列腺癌經(jīng)驗(yàn)介紹

張少聰，肖志偉，林麗珠
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

前列腺癌；經(jīng)驗(yàn)介紹；林麗珠

前列腺癌是發(fā)生在前列腺腺體的惡性腫瘤。中醫(yī)學(xué)無(wú)前列腺這一器官名稱，但將其功能概括于腎、膀胱、三焦等臟腑之內(nèi)，在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)描述中，類似于“癃閉”“血淋”“尿血”等病證。林麗珠教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤中心主任，教授，博士研究生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究近30年，秉承中醫(yī)整體觀念、辨證論治的思想，在腫瘤治療中，或攻或補(bǔ)，“知犯何逆，隨證治之”，在平衡中取得療效，主張腫瘤的治療須“中西互補(bǔ)”，30年的臨床實(shí)踐，心得頗豐，獲效良多。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)介紹林教授治療前列腺癌經(jīng)驗(yàn)如下。

1　臨證發(fā)微

林教授認(rèn)為，前列腺位于會(huì)陰部，為足厥陰肝經(jīng)循行所經(jīng)之地，其病位在膀胱、尿道，與肝、脾、腎密切相關(guān)，是以肝腎虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)、氣化不利為本，以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀為標(biāo)。治療大法為：補(bǔ)腎健脾以復(fù)氣化，利濕祛瘀以通壅閉。

1.1補(bǔ)腎健脾以復(fù)氣化前列腺腺體位居下焦，為腎與膀胱所居。前列腺癌病變位于膀胱，病之根源在肝、脾、腎。其發(fā)病與肝氣郁結(jié)、脾失運(yùn)化、腎氣虧虛有密切關(guān)系，故辨證常著眼于肝、脾、腎三臟。膀胱為州都之官，氣化水始能出，若脾虛不運(yùn)，水濕無(wú)以運(yùn)化，后天之精無(wú)以化生，濕熱毒邪膠結(jié)難去，水道不利，則小便短澀難出；若肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，氣火郁于下焦，亦致膀胱氣化不利，小便短澀瘀痛；腎主水液而司二便，若腎氣虧損，腎精不足，可致膀胱氣化無(wú)權(quán)，溺不得出，遂成癃閉。前列腺癌多發(fā)于老年患者，肝腎不足，氣血虛衰，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I藏精，主骨生髓，老年男性本已腎虛精虧，而前列腺癌邪毒直接損害腎主水主骨之功，重傷腎氣，進(jìn)而波及五臟。加之癌腫日久，病至晚期，耗傷人體正氣，癌毒久郁化火傷陰，陰陽(yáng)互根，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，最終導(dǎo)致人體陰陽(yáng)兩虛。所以，治療前列腺癌，當(dāng)顧護(hù)脾腎，以補(bǔ)益肝腎、益氣健脾為大法，令膀胱氣化恢復(fù)，三焦水濕津液通暢，則邪毒有遁去之機(jī)。如脾腎陽(yáng)虛者，常用菟絲子、巴戟天、鹿角霜等，方用腎氣丸或右歸丸之屬；肝腎陰虛，用熟地黃、龜板、鱉甲、女貞子、旱蓮草、桑葚子等，方如六味地黃丸或左歸丸之類；氣血兩虛者，選用黨參、茯苓、白術(shù)、生薏苡仁、熟地黃、制何首烏、當(dāng)歸等，方用八珍湯或歸脾湯之類，隨癥加木香、砂仁、山楂以健脾開(kāi)胃。

1.2利濕祛瘀以通壅閉前列腺癌的病因雖多，但病理轉(zhuǎn)歸以濕濁、瘀毒為主。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖方面分析，前列腺位于盆腔內(nèi)膀胱底部，恥骨后，生殖器之上，直腸壺腹部之前，位于腹腔深部。從中醫(yī)理論來(lái)看，前列腺位屬下焦精竅，癌毒侵犯前列腺，病邪深入下焦臟腑之間。因此病位深入，痰濕瘀毒更易停滯此處，而致癃閉。癃閉致水液排泄不暢，進(jìn)一步加重水濕停滯，日久聚濕成痰，痰濕膠結(jié)、瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血痰瘀凝滯，久而形成癥瘕。晚期前列腺癌多并發(fā)骨轉(zhuǎn)移，癌毒侵犯骨骼，造成成骨性或破骨性骨質(zhì)破壞，臨床多表現(xiàn)為全身酸痛，或病灶處疼痛劇烈，甚至病理性骨折?？梢?jiàn)，前列腺癌腫的發(fā)生主要與濕、濁、毒、瘀有密切關(guān)系。故治療當(dāng)以清熱利濕、解毒祛瘀為法，隨證予以攻治之法。如濕熱蘊(yùn)結(jié)者，癥見(jiàn)：腰痛腰酸，小腹脹滿，小便點(diǎn)滴不通，或量少而短赤灼熱，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱利濕、軟堅(jiān)通利，方用萆薢勝濕湯或八正散加減；如瘀毒阻滯者，癥見(jiàn)：小便點(diǎn)滴而下，或時(shí)而通暢，時(shí)而阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀或細(xì)數(shù)，治宜活血化瘀、散結(jié)通利，方用抵擋丸加減。在辨證的基礎(chǔ)上，酌加半枝蓮、山慈菇、龍葵草等解毒抗癌。變化之法，總以祛邪抗癌為要，隨其虛實(shí)而攻補(bǔ)兼施，務(wù)令邪去而正安。

2　病案舉例

藍(lán)某，男，78歲，2009年2月26日初診，主訴：左髖部疼痛2月余?；颊?008年12月底無(wú)誘因出現(xiàn)行走時(shí)左髖部疼痛，無(wú)下肢放射痛。2009年2月5日在我院查MR示：左側(cè)髖臼、股骨頭、恥骨及右側(cè)髖臼異常信號(hào)影，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大；前列腺體積及信號(hào)異常，盆壁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，擬診為前列腺腫瘤。2009年2月17日在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院行前列腺穿刺活檢，診斷為前列腺癌（左葉、右葉下），后行化療，具體不詳。初診時(shí)癥見(jiàn)：左髖部疼痛，排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，量少，澀痛，無(wú)肉眼血尿，夜尿3～4次，大便調(diào)，納一般，寐欠佳。舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：癥瘕，西醫(yī)診斷：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。辨為瘀毒蘊(yùn)結(jié)、濕熱下注證，治以清熱利濕、解毒祛瘀，處方：土茯苓25 g，白芍、女貞子、澤瀉、山慈菇、半枝蓮、知母、黃柏各15 g，桂枝、苦參各10 g，甘草、土鱉蟲(chóng)各6 g。每天1劑，水煎服。2009年3月5日二診：上方服14劑后左髖部疼痛減輕，仍活動(dòng)受限，小便澀痛稍改善，余癥同前，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。遵前法，處方：土茯苓25 g，桃仁、白芍、澤瀉、山慈菇、黃芪、知母、黃柏、苦參各15 g，桂枝10 g，甘草、土鱉蟲(chóng)各6 g。每天1劑，水煎服。2009年3月19日三診：上方服半月余后左髖部疼痛基本消失，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，口干欲飲，偶有呃逆。治以祛瘀利濕、解毒散結(jié)，處方：土茯苓25 g，澤瀉、山慈菇、黃芪、知母、黃柏、苦參、天花粉各15 g，桃仁、木香（后下）各10 g，土鱉蟲(chóng)、甘草各6 g。每天1劑，水煎服。藥后諸癥均減，患者堅(jiān)持中醫(yī)治療。

2010年5月5日于本院查下腹MR示：前列腺左側(cè)外周帶見(jiàn)一小結(jié)節(jié)影，大小約14 mm×13 mm×15 mm（左右徑×前后徑×上下徑），診為前列腺癌侵犯左側(cè)精囊；雙側(cè)髖臼、左側(cè)髂骨、坐骨、恥骨、股骨頭骨轉(zhuǎn)移。2011年2月24日診：飲食睡眠可，二便調(diào)，唯感口干，夜尿每晚2次左右，大便稍干，余無(wú)明顯不適。處方：山慈菇、白芍、枳實(shí)、半枝蓮各15 g，麥冬、白花蛇、仙鶴草各30 g，茯苓25 g，葛根、女貞子各20 g，三七、桃仁、地龍、厚樸各10 g，土鱉蟲(chóng)、守宮各6 g。每天1劑，水煎服。藥后諸癥均減，繼續(xù)以清熱利濕、解毒散結(jié)為法處方，隨證輔以益氣健脾、補(bǔ)益肝腎等法。2011年4月18日，本院SPECT示：①前列腺化療后，相應(yīng)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤征象；②盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；③左側(cè)髂骨、雙側(cè)髖臼、左側(cè)恥骨聯(lián)合及左側(cè)坐骨支多發(fā)成骨性骨轉(zhuǎn)移；④肝右葉見(jiàn)多個(gè)低密度影，部分病灶代謝增高，考慮為肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。2011年4月19日在本院查下腹MR示：前列腺左側(cè)外周帶見(jiàn)一小結(jié)節(jié)影，大小約1 cm，結(jié)節(jié)縮小，診斷為前列腺癌侵犯左側(cè)精囊。患者自發(fā)病以來(lái)堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，情況穩(wěn)定，生活自理，KPS（卡氏）評(píng)分80分。

按：患者為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，初診時(shí)癥見(jiàn)：左髖部疼痛，排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，量少，澀痛，夜尿3～4次，寐欠佳，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。綜合四診，辨為瘀毒蘊(yùn)結(jié)、濕熱下注證。治以清熱利濕、解毒祛瘀為法，方中桂枝溫陽(yáng)化氣、通利血脈；白芍柔肝養(yǎng)陰、緩急止痛，女貞子補(bǔ)益肝腎，澤瀉、土茯苓淡滲利濕，山慈菇、半枝蓮、苦參解毒抗癌，黃柏、知母清熱養(yǎng)陰，土鱉蟲(chóng)活血祛瘀，甘草調(diào)和諸藥。2009年3月5日二診時(shí)，左髖部疼痛減輕，仍活動(dòng)受限，小便澀痛稍改善，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。辨為氣化不利，痰瘀蘊(yùn)結(jié)，治以桂枝、澤瀉、土茯苓，寓五苓散溫陽(yáng)化氣之意，復(fù)加白芍、甘草為芍藥甘草湯以緩急止痛，土鱉蟲(chóng)、桃仁活血祛瘀，山慈菇、苦參解毒抗癌，黃芪益氣利水，知母、黃柏滋陰燥濕。2009年3月19日三診時(shí)，藥后左髖部疼痛基本消失，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，口干欲飲，偶有呃逆，治以清熱養(yǎng)陰、利水行氣。隨訪至2013年5月，患者4年來(lái)，雖轉(zhuǎn)移未能消除，然經(jīng)中醫(yī)辨證論治，癥狀明顯緩解，生活基本如常人，起到了帶瘤生存的作用。

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率、死亡率也呈逐年上升趨勢(shì)，近年來(lái)躍居男性泌尿系統(tǒng)腫瘤第3位［1］。前列腺癌發(fā)病隱蔽，多數(shù)患者臨床確診時(shí)已屬晚期，發(fā)生轉(zhuǎn)移，如經(jīng)淋巴系統(tǒng)可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、主動(dòng)脈旁、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)，亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝、腦、腎上腺、胸膜、皮膚等。前列腺癌病情發(fā)展較迅速，自然生存期為31月，有轉(zhuǎn)移者中位生存期為9個(gè)月，進(jìn)展期前列腺癌5年生存率一直徘徊在15%～30%［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療前列腺癌，根據(jù)患者年齡、腫瘤的分期等因素分別選擇等待觀察、前列腺根治術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療、化療等方法。晚期前列腺癌是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療難點(diǎn)，睪丸切除抗雄性激素治療仍是晚期前列腺癌的主要治療方法［3］。如何提高患者的生存質(zhì)量仍是目前研究的重要課題。林教授認(rèn)為，對(duì)于已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期前列腺癌，中醫(yī)藥療法是重要方法之一。中醫(yī)藥療法不僅可達(dá)到直接抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞、縮小瘤體的作用，臨床還可根據(jù)前列腺癌患者年老體虛，脾腎不足，加之氣滯血瘀、濕聚痰凝、毒結(jié)成瘤、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，以溫陽(yáng)化氣、補(bǔ)腎健脾、滋養(yǎng)肝腎為主法，配合利濕化痰、解毒祛瘀等辨證治療。中醫(yī)藥治療可減輕甚至消除腫瘤阻壓尿道引起的泌尿系統(tǒng)癥狀，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛。此外，也可與內(nèi)分泌療法、放療、化療、手術(shù)等其它療法聯(lián)合運(yùn)用，通過(guò)提高患者的耐受力，減輕以上各種方法的毒副作用，增強(qiáng)其療效。

［1］朱曉光.晚期前列腺癌的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（11）：1552-1553.

［2］Aus G，Abbou CC，Bolla M，et al.EAU guidelines on prostate cancer［J］.Eur Urol，2005，48（4）：546-551.

［3］鮑鎮(zhèn)美.晚期前列腺癌的治療新動(dòng)向［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23（2）：69-71.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

R249；R737.25

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0256-7415（2016）07-0227-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.098

2016-01-03

張少聰（1985-），男，醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腫瘤學(xué)。

林麗珠，E-mail：lizhulin903@139.com。