谷孝芝，葉康杰，李際強(qiáng).廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 50405 .廣東省中醫(yī)院綜合三科，廣東 廣州 50006

從陰陽交理論談老年肺炎重癥診治體會

谷孝芝1，葉康杰2，李際強(qiáng)2
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 2.廣東省中醫(yī)院綜合三科，廣東 廣州 510006

陰陽交；三死證；老年肺炎；邪盛精虧

老年肺炎有高發(fā)病率、高死亡率、高危害的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺炎屬于“風(fēng)溫”“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”等范疇，老年肺炎的中醫(yī)辨證論治有其獨(dú)特之處［1］。在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)與臨床診療實(shí)踐的基礎(chǔ)上，筆者發(fā)現(xiàn)老年肺炎的表現(xiàn)及病因病機(jī)與陰陽交有一定相關(guān)性，現(xiàn)論述如下。

1　陰陽交理論溯源

“陰陽交”病首見于《素問·評熱病論》［2］，黃帝問曰：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食，病名為何？”岐伯對曰：“病名陰陽交，交者死也?！钡墼唬骸霸嘎勂湔f?！贬唬骸叭怂院钩稣?，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者邪氣也，汗者精氣也，今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也，不能食者，精無俾也，病而留者，其壽可立而傾也。且夫《熱論》曰：汗出而脈尚躁勝者死。今脈不與汗相應(yīng)，此不勝其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今見三死，不見一生，雖愈必死也?！痹耐ㄟ^問答的方式將“陰陽交”病的病名、病因、病機(jī)、病癥以及預(yù)后作了進(jìn)一步闡釋，陰陽交是以病機(jī)作為病證名稱的，實(shí)指溫?zé)岵髯冞^程中所出現(xiàn)的上述一系列危重表現(xiàn)?！叭雷C”的論述，對當(dāng)今溫?zé)岵〉呐R床辨治具有十分重要的指導(dǎo)意義。

2　陰陽交三死證辨析

《熱論》明確指出陰陽交的死證有三：一為汗出復(fù)熱；二為脈汗不相應(yīng)；三為狂言、不能食。

2.1論汗出輒復(fù)熱汗為人體津液的一種，并與血液有密切關(guān)系，所謂汗血同源。《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，即汗為人體陽氣蒸化津液而成?！稖夭l辨·論汗》中說：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料。陰精有余，陽氣不足，則汗不能自出，不出則死；陽氣有余，陰精不足，多能自出，再發(fā)則痙，痙亦死；或熏灼而不出，不出亦死也?！彼^“陽勝則熱”，故“汗出輒復(fù)熱者”，是邪熱盛的表現(xiàn)。一般而言，溫?zé)岵∵^程中出汗是正氣尚能抗邪之象，如果出汗后脈靜身涼則病情向愈，而出汗后短時間內(nèi)復(fù)發(fā)熱則是邪氣亢盛、精氣耗傷的表現(xiàn)。病溫者已陰液不足，今又出汗復(fù)發(fā)熱，勢必進(jìn)一步傷及陰液。

2.2論脈汗不相應(yīng)溫?zé)岵≈?，正邪交爭，故而發(fā)熱。發(fā)熱汗出本是邪熱外解之機(jī)，若正能勝邪，本應(yīng)汗出而身涼脈靜。今見“汗出脈尚躁”，乃是正傷邪陷，陽熱交于營陰之中，正氣已趨不足之勢。熱邪愈盛，營陰愈傷，正氣愈虧，脈來愈躁，形成惡性循環(huán)，最終致陽熱獨(dú)亢，陰津竭絕，機(jī)體陰陽離決而死亡。正如葉天士《溫?zé)嵴摗芬蔡岢觯瑴責(zé)嶂霸跉夥至鬟B時，可冀汗出而解，但汗出之后，“診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣”，即為脈汗不相應(yīng)之死證。

2.3論狂言、不能食肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。邪熱擾動胸膈，則心神不寧可兼見身熱，心煩懊惱，坐臥不安；若熱邪內(nèi)陷營血，則可見身熱夜甚、心神躁擾、斑疹隱隱，更有甚者，則見昏狂譫妄、出血、動風(fēng)。熱邪亢盛，則胃陰與胃氣皆衰，故不能食。因此，陰陽交病理過程中所出現(xiàn)的狂言、不能食，在“汗出輒復(fù)熱”后，表明邪熱亢盛，正不勝邪，以致神志散失、胃氣衰敗。

然而此處所言“三死證”，可理解為病情嚴(yán)重的危候。吳鞠通言：“經(jīng)謂必死之證，誰敢謂生。然藥之得法，有可生之理?！惫试撐：蛐璺e極辨證治療，方有轉(zhuǎn)機(jī)。

3　老年肺炎之重癥多屬于中醫(yī)“陰陽交”病

經(jīng)臨床診療實(shí)踐結(jié)合文獻(xiàn)研究［3］發(fā)現(xiàn)，老年肺炎具有以下特點(diǎn)：常以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，如食欲減退、惡心嘔吐、心動過速、乏力、嗜睡、意識障礙等；呼吸道癥狀可不典型，但多有呼吸困難等表現(xiàn)；免疫功能低下，一旦感染可激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等，甚至發(fā)展感染性多臟器功能障礙綜合征；基礎(chǔ)疾病多，病程復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。

中醫(yī)學(xué)以“邪正相爭”“陰陽盛衰”來說明人體的病理機(jī)理，以“陰陽離絕”解釋死亡之機(jī)理。老年人本自虛，感受溫?zé)嶂盎蚋泻舳療?，易罹患肺炎，又易因邪盛正虛而現(xiàn)危重之候?！瓣庩柦弧笔菍?zé)岵∥Ｖ仉A段的病理描述，是根據(jù)溫?zé)岵∵^程中汗出后復(fù)發(fā)熱，脈躁疾不因汗出而轉(zhuǎn)平靜與和緩，又出現(xiàn)狂言不能食等這一階段的病理特點(diǎn)而命名，其重要病機(jī)為“邪盛精虧”。筆者發(fā)現(xiàn)，許多老年肺炎患者所出現(xiàn)的汗出后復(fù)熱（反復(fù)發(fā)熱）、脈燥急（心動過速而燥動）、神志異常（嗜睡或躁狂，甚至昏迷）、納差（食欲減退）等癥狀，與陰陽交的三死證極為相似，且病機(jī)相同，故老年肺炎之重癥者多屬于中醫(yī)“陰陽交”病范疇。

4　病案舉例

鄭某，男，94歲。2015年7月9日因“反復(fù)咳嗽咯痰2月余，加重伴發(fā)熱4天”入院?；颊咴驮\于某三甲醫(yī)院，診斷為肺炎，予抗感染、止咳化痰、補(bǔ)液支持等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，曾服用“退熱藥”，汗出熱退而復(fù)發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)至廣東省中醫(yī)院診治。入院見：患者嗜睡，面色無華，消瘦，咳嗽無力，喉中痰鳴，氣促，活動后加重，發(fā)熱，體溫37.8℃，鼻飼飲食，夜眠躁擾，排便無力。舌淡暗、質(zhì)干、苔少，脈虛數(shù)。故中醫(yī)診斷為“肺熱病”，證屬“氣陰兩虛，溫邪痰濁犯肺”，治療以益氣健脾扶助正氣為主，清熱化痰祛邪為輔，以參苓白朮散合二陳湯為主方加減，處方：五指毛桃60 g，黨參、白扁豆、山藥、薏苡仁各30 g，陳皮10 g，黃連、肉桂各5 g，葛根40 g，茯苓20 g，黃芩、法半夏各15 g。每天1劑，水煎分2次服用，共2劑。二診：患者精神疲倦，白天嗜睡，夜間躁擾，面色無華，低熱，間有咳嗽咯痰，無明顯氣促，四肢中度浮腫，鼻飼飲食，大便溏。舌淡暗、質(zhì)干、苔少，脈數(shù)疾。考慮患者肺脾腎俱虛，故以溫陽利水，益氣化痰為法，以真武湯合補(bǔ)中益氣湯為主方加減，處方：熟附子（先煎）、白芍、白術(shù)、法半夏、桔梗各15 g、茯苓、生姜、豬苓各20 g，黃芪60 g，黨參30 g，陳皮、柴胡、升麻、桂枝、生甘草各10 g，服3劑。三診：患者神清，精神轉(zhuǎn)佳，已退熱，體溫36.8℃，面色較前紅潤，咳嗽咯痰減少，雙上肢無明顯浮腫。舌質(zhì)淡少津、苔少，脈緩。上方加麥冬、五味子滋陰；加補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、淫羊藿溫補(bǔ)陽氣；加浙貝母化痰；另加新開河紅參、西洋參燉服扶助正氣。配合西醫(yī)抗感染1周，經(jīng)中醫(yī)調(diào)治2周而獲愈。

按：患者年逾九旬，臟腑虛衰，肺脾腎之氣陰俱不足，而現(xiàn)一派氣陰虛之象，又因感受外邪，外邪引動宿痰，故現(xiàn)咳嗽加重、喉中痰鳴等痰濁阻肺、肺失宣降之象，邪正交爭故而發(fā)熱，痰熱蒙蔽清竅而見嗜睡。西醫(yī)見其發(fā)熱而予解熱鎮(zhèn)痛藥物，熱可退，但復(fù)發(fā)熱。故本病之核心病機(jī)為“邪氣亢盛，精氣虧虛”，故治本病以扶正為主，輔以祛邪，先后方選參苓白術(shù)散合二陳湯以及真武湯合補(bǔ)中益氣湯之類，待邪氣漸減后，更加強(qiáng)益氣、滋陰、扶陽之品，緩圖而收功。

陰陽交三死證理論，為老年肺炎重癥的中醫(yī)辨治思路提供了一定的指導(dǎo)意義。首先，辨證方面，目前對老年肺炎的中醫(yī)辨證仍以臟腑辨證為主，且分型復(fù)雜，難以動態(tài)把握其病機(jī)變化，而陰陽交的病機(jī)為“邪盛精虧”，為老年肺炎重癥的辨證提供了參考。其次，論治方面，結(jié)合陰陽交三死證與老年肺炎的相關(guān)性，尤其注意祛邪同時勿忘扶助正氣、顧護(hù)津液，若出現(xiàn)熱入心包、邪陷正脫，則當(dāng)清心開竅、扶正固脫。以上為一家之言，難免貽笑大方，盼中醫(yī)同仁斧正。

［1］王守富.中醫(yī)藥治療老年人肺炎的思路與方法［J］.中醫(yī)研究，2008，21（3）：10-12.

［2］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：65-66.

［3］董碧蓉.老年肺炎現(xiàn)代診治與預(yù)防策略［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（1）：22-24.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.114

2016-01-11

谷孝芝（1992-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治老年呼吸疾病。

李際強(qiáng)，E-mail：1728183346@qq.com。