陳華玲，黎寧

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷研究所，重慶400038）

枸櫞酸鈉體外抗凝在化學(xué)燒傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理

陳華玲，黎寧

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷研究所，重慶400038）

燒傷，化學(xué)；檸檬酸鹽類；護(hù)理；血液凝固；腎透析；病例報(bào)告

血液凈化治療技術(shù)發(fā)展迅速，如今已成為急危重癥搶救不可缺少的一種重要手段。要保證治療充分有效進(jìn)行，抗凝是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。嚴(yán)重?zé)齻颊叱０檠“鍦p少，凝血功能差，同時面臨氣管切開、皮膚切開減張等，有創(chuàng)操作及急診切痂植皮手術(shù)，具有出血的高危風(fēng)險(xiǎn)。如常規(guī)使用肝素、低分子肝素抗凝，會明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，無抗凝劑血液凈化常因?yàn)V器凝血而終止治療，因此，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，個性化選擇一種安全有效的抗凝技術(shù)尤其重要。本院收治的1例患者因間甲基苯酚的毒性傷害，機(jī)體伴活動性消化道出血等，故最終選用枸櫞酸鈉體外局部抗凝技術(shù)進(jìn)行血液凈化治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1　臨床資料

男，49歲，因間甲基苯酚燒傷全身多處入院。診斷：（1）間甲基苯酚燒傷40%（深Ⅱ度3%，Ⅲ度37%）頭、面、頸部，軀干，右上肢，雙下肢，臀部；（2）間甲基苯酚中毒；（3）急性腎功能衰竭；（4）多臟器功能不全。入院后，為減少間甲基苯酚對患者的毒性傷害，立即行血液凈化治療，抗凝劑為低分子肝素，血液凈化治療11 h后因次日手術(shù)，改用抗凝劑為阿加曲班。治療后18 d因間甲基苯酚并發(fā)氣管切開處出血、消化道出血，更改行無抗凝劑血液凈化治療，多次因?yàn)V器凝血中斷治療、更換濾器，患者消化道出血不止，伴反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱，血培養(yǎng)陽性，診斷合并膿毒癥及消化道出血，改用枸櫞酸鈉體外抗凝進(jìn)行血液凈化治療。本科使用的血液凈化機(jī)采用Prismaflex床旁血液透析機(jī)（瑞典金寶），濾器及配套管路為m150 SET型（法國金寶，透析膜為聚丙烯腈膜AN69膜孔徑：240 μm，膜面積：1.5 m2），基礎(chǔ)參數(shù)為：血流速度150 mL/min，4%枸櫞酸鈉200～210 mL/h，5%碳酸氫鈉速度55～65 mL/h，5%葡萄糖酸鈣20～25 mL/h，商品化血液過濾基礎(chǔ)液（含鈣離子1.5 mmol/L，鎂離子0.75 mmol/L，鈉141 mmol/L，碳酸鹽35 mmol/L）速度45 mL/（kg·h）。治療過程順利，無不良反應(yīng)事件，無非計(jì)劃停機(jī)事件，消化道出血癥狀逐漸停止，無感染加重，每次治療結(jié)束后檢查濾器及管道0～Ⅰ級凝血，治療前、中、后活化部分凝血活酶時間（APTT）無明顯差異，治療前后血小板數(shù)量無差異。

2　護(hù)理

2.1治療前護(hù)理

2.1.1患者準(zhǔn)備（1）心理護(hù)理，做好治療宣教，緩解患者因血液體外循環(huán)而產(chǎn)生緊張情緒；（2）選擇懸浮床或防壓瘡墊，以防長期制動而引起的局部皮膚壞死；（3）每次上機(jī)前常規(guī)檢查血液凈化治療專用導(dǎo)管：導(dǎo)管使用前，旋轉(zhuǎn)消毒20 s，鋪無菌巾，用5 mL注射器分別抽出導(dǎo)管動、靜脈端內(nèi)的封管液2 mL丟棄，用20 mL空針檢查導(dǎo)管血流量；（4）動、靜脈端各連接一個三通接頭，動脈端連接0.9%氯化鈉注射液，靜脈端連接5%葡萄糖酸鈣注射液。

2.1.2護(hù)士準(zhǔn)備制訂護(hù)理計(jì)劃，對可能發(fā)生的各種并發(fā)癥做好相關(guān)預(yù)案準(zhǔn)備，組織所有護(hù)理成員學(xué)習(xí)并掌握枸櫞酸鈉體外抗凝技術(shù)行血液凈化治療的知識。

2.1.3物品準(zhǔn)備（1）生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備；（2）配有空氣凈化器的單間病房；（3）輸液泵和推注泵各1臺；（4）血?dú)夥治鰞x；（5）床旁血液透析機(jī)。

2.1.4管路預(yù)沖保證管路的正確連接：血液透析機(jī)原碳酸氫鈉接口，連接4%的枸櫞酸鈉；原抗凝劑接口，連接5%碳酸氫鈉外泵；待血液透析管路預(yù)沖完畢后，用0.9%氯化鈉溶液500 mL替代預(yù)沖液沖洗管路備用。

2.2治療中護(hù)理

2.2.1治療管道的護(hù)理患者置管處為燒傷創(chuàng)面，按創(chuàng)面置管護(hù)理方法執(zhí)行，用0.5%聚維酮碘，以置管處為中心點(diǎn)，周圍皮膚10 cm，消毒3次；再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用莫匹羅星軟膏或多粘菌素軟膏涂抹穿刺點(diǎn)，然后用無菌紗布覆蓋，每天3次，如發(fā)現(xiàn)覆蓋的無菌紗布有滲液或脫落應(yīng)及時更換[1]。該患者有雙下肢燒傷伴腹瀉，在治療期間或治療結(jié)束后，置于患者下肢的血液透析導(dǎo)管及管路均必須用無菌治療巾包裹，膠布固定于同側(cè)下肢外側(cè)，發(fā)現(xiàn)滲液或脫落及時更換。下肢創(chuàng)面須行包扎療法。因燒傷后創(chuàng)面的滲液會影響膠布的固定，故必須包扎創(chuàng)面，以保證膠布的固定。治療過程中嚴(yán)防血路管扭曲、脫落，保持雙腔導(dǎo)管及血路管的通暢、密閉，保證血流量的充足[2]。

2.2.2并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）出血：治療期間，監(jiān)測患者APTT、血小板數(shù)量，觀察大便及胃腸引流液的顏色。（2）感染：感染是造成燒傷患者死亡的主要原因。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心公布的數(shù)據(jù)顯示，血液透析患者每年感染率為15%，菌血癥發(fā)生率每月為0.63%～1.70%?；颊撸摕齻颊邔儆谝赘腥巳?，還合并膿毒癥，對此本科實(shí)施的是保護(hù)性隔離兼接觸隔離制度，獨(dú)立病房，房間內(nèi)配有等離子空氣消毒機(jī)（千級層流），房間每天用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，監(jiān)測體溫、白細(xì)胞及降鈣素原變化；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，燒傷患者屬于高代謝狀況，當(dāng)連續(xù)血液凈化時，體內(nèi)水分、炎性物質(zhì)、相關(guān)代謝產(chǎn)物在被清除的同時，一些營養(yǎng)物質(zhì)也被清除，所以在連續(xù)血液凈化時，要補(bǔ)足足夠的熱量和營養(yǎng)[3]。（3）低離子鈣血癥及代謝性酸堿紊亂：詢問患者自身感覺，觀察患者有無出現(xiàn)唇周、四肢麻木等癥狀或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率減慢及QT間期延長等不良反應(yīng)[4]。上機(jī)后分別于0.5、1.0、2.0、4.0 h及以后4～6 h監(jiān)測動脈血、濾器后血?dú)夥治觯ê}離子濃度）。根據(jù)鈣離子濃度調(diào)整參數(shù)，維持濾器后鈣離子濃度在0.2～0.5 mmol/L，體內(nèi)鈣離子濃度在1.0～1.2 mmol/L[5-8]；根據(jù)碳酸氫根調(diào)整碳酸氫鈉注射液泵入速度，維持碳酸氫根濃度在22～27 mmol/L。治療中發(fā)現(xiàn)，治療期間機(jī)器出血黃色報(bào)警時，僅血泵運(yùn)行，其他泵停運(yùn)，此時通過NBP泵給予的枸櫞酸鈉不再繼續(xù)泵入。這種情況常發(fā)生在需要換袋時，為避免靜脈端外泵的鈣劑、碳酸氫鈉輸入過多，一名護(hù)士應(yīng)先停止鈣劑和碳酸氫鈉的泵入，同時打開動脈端三通致生理鹽水，沖洗管路，避免膜內(nèi)長時間存留未通過枸櫞酸鈉螯合的血液引起濾器凝血，還利用生理鹽水沖洗管路，觀察濾器及管路的凝血狀況；另一名護(hù)士完成換袋。換袋完成后，應(yīng)先將動脈管路的三通回致血管管路，再開放外泵使鈣劑和碳酸氫鈉泵入。發(fā)生紅色報(bào)警時，及時對癥處理報(bào)警，同時暫停外泵的鈣劑、碳酸氫鈉以免鈣劑和碳酸氫鈉的過度輸入引起靜脈回流端凝血等。

2.3治療結(jié)束在導(dǎo)管動、靜脈端各推注10 mL生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)殘留血液（脈沖式），再各推注2.5 mL（125 U/mL）肝素封管液，防止管道內(nèi)凝血。消毒導(dǎo)管末端，扭緊肝素帽用無菌紗布包扎固定。

體外循環(huán)抗凝是保證血液透析患者順利透析的重要手段[9]，而局部枸櫞酸鈉抗凝是目前最理想的體外循環(huán)抗凝方法。因其對機(jī)體全身凝血功能無影響，避免了抗凝所致出血并發(fā)癥，可廣泛用于重癥燒傷患者的血液凈化治療，但由于枸櫞酸抗凝使用不當(dāng)可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的低鈣血癥、枸櫞酸鈉中毒、堿中毒等并不少見[10]。只有掌握其使用方法及適應(yīng)證，密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測，才能保證患者的安全。通過護(hù)理該患者，行枸櫞酸鈉體外局部抗凝技術(shù)進(jìn)行血液凈化治療技術(shù)，本科從護(hù)理上總結(jié)出，與常規(guī)使用肝素及低分子肝素抗凝劑的不同之處：即“一保證、兩觀察、四注意”。“一保證”：指必須保證治療前管路的正確連接，分別為患者治療管路和床旁血液凈化機(jī)抗凝劑的連接；“兩觀察”：指治療過程中，抗凝效果的觀察和患者病情的觀察；“四注意”：指注意避免血液倒流入抗凝劑中、注意抗凝劑和鈣劑泵入完成后及時更換、注意枸櫞酸和鈣劑應(yīng)保持同時啟用和停止、注意定時檢測，調(diào)整維持鈣離子濃度。

[1]Tao L，Zhou J，Gong Y，et al.Risk factors for central line-associated bloodstream infection in patients with major burns and the efficacy of the topical application of mupirocin at the central venous catheter exit site[J]. Burns，2015，41（8）：1831-1838.

[2]孫鵬，秦偉.連續(xù)性腎臟替代治療不同枸櫞酸抗凝方式的應(yīng)用與護(hù)理[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21（4）：694-695.

[3]戴寧軍，鄧素紅，王維紅，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（12）：1146-1147.

[4]鄢建軍，耿哲，杜翔.局部枸椽酸抗凝在高危出血傾向患者血液透析中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（7）：17-19.

[5]任冰，張一丹，劉蕓.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中枸櫞酸抗凝技術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（9A）：10-11.

[6]孫彩霞，王群英，王婷婷，等.高危出血連續(xù)腎臟替代治療用枸櫞酸鈉局部抗凝的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13（5）：457-459.

[7]畢偉紅，張艷玲.枸櫞酸抗凝在高危出血患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（14）：2101-2103.

[8]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：82.

[9]陳榮姣，王美蓮，唐元秀，等.枸櫞酸抗凝在血液透析中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（2）：15-17.

[10]畢智敏，余毅.血液凈化抗凝治療的新進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9（13）：15-18.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.071

B

1009-5519（2016）21-3419-02

（2016-05-19）