位波

[摘要] 目的 探討三維能量多普勒在胎盤(pán)植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2014年3月～2015年6月期間在我院收治臨床診斷為穿透性胎盤(pán)的患者50例，分別采用二維超聲和三維能量多普勒掃描穿透，比較兩種檢測(cè)手段的靈敏度和特異度。 結(jié)果 二維超聲和三維能量多普勒檢測(cè)穿透性胎盤(pán)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為81.08%、46.15%、72.00%和92.50%、70.00%、88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三維能量多普勒診斷穿透性胎盤(pán)更優(yōu)于二維超聲，而且三維能量多普勒能夠?qū)μケP(pán)血管指數(shù)進(jìn)行分析，具有較高的靈敏度，可為超聲前評(píng)估提供有力的依據(jù)，在早期診斷胎盤(pán)植入方面具有良好的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 二維彩超；胎盤(pán)植入；三維能量多普勒

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0108-03

Application value of three-dimensional power Doppler in the diagnosis of placenta implantation

WEI Bo

Department of Ultrasound，Shenyang Women′s and Children′s Hospital，Liaoning Province，Shenyang 110011，China

[Abstract] Objective To explore the application value of three-dimensional power Doppler in the diagnosis of placenta implantation. Methods From March 2014 to June 2015，50 patients clinically diagnosed as penetrative placenta were admitted into our hospital，which were scanned by two-dimensional ultrasonography and three-dimensional power Doppler ultrasound respectively.The sensitivity and specificity of two detective means was compared respectively. Results The sensitivity，specificity and accuracy of two-dimensional ultrasonography and three-dimensional power Doppler ultrasound detecting penetrative placenta were 81.08%，46.15%，72.00%，and 92.50%，70.00%，88.00% accordingly，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Three-dimensional power Doppler ultrasound is more suitable for the diagnosis of penetrative placenta than that by two-dimensional ultrasonography.What′s more，three-dimensional power Doppler ultrasound can analyze the placental vascular index with higher sensitivity，and provide a strong basis for evaluation before ultrasonography，which has a good application prospect in early-diagnosis of placenta implantation.

[Key words] Two-dimensional ultrasound；Placenta accreta；Three-dimensional power Doppler

胎盤(pán)植入一般指胎盤(pán)的絨毛侵入部分子宮的肌層，胎盤(pán)會(huì)錯(cuò)綜分散地扎根于子宮肌壁內(nèi)，而且胎盤(pán)的植入部分不可以自行剝離，有時(shí)人工剝離也會(huì)損傷子宮肌層，顯微鏡下病理能夠看到絨毛侵入到子宮肌層。胎盤(pán)植入作為產(chǎn)科較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致繼發(fā)感染、休克、大出血、子宮穿孔，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡，在以往常常為了搶救患者的生命而切除子宮[1]。有關(guān)資料顯示[2]，胎盤(pán)植入作為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，最近幾年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)在胎盤(pán)植入，經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合來(lái)治療，能夠獲得很好的治療效果。對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前超聲篩查胎盤(pán)植入是必要的。據(jù)以往的有關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，MRI對(duì)此病檢出率極低。而二維超聲雖然可以檢測(cè)出胎盤(pán)植入，但是其準(zhǔn)確率低于三維能量多普勒超聲，同時(shí)二維超聲不能顯示胎盤(pán)下血管的立體分布情況[4]。如果醫(yī)師可以在患者癥狀出現(xiàn)前或產(chǎn)前就能夠?qū)颊呓o予胎盤(pán)植入的早期評(píng)價(jià)和診斷，那么治療效果會(huì)明顯提高，其優(yōu)勢(shì)在于可以降低孕產(chǎn)婦病死率，改善患者預(yù)后，減少子宮切除概率。我院就50例臨床診斷為穿透性胎盤(pán)的患者，應(yīng)用三維能量多普勒超聲進(jìn)行診斷研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月～2015年6月期間在我院收治的臨床診斷為穿透性胎盤(pán)的患者50例，年齡23～35歲，平均（29.45±6.17）歲，孕齡30～36周，平均孕齡（35.4±0.3）周。其中27例有剖宮產(chǎn)史，18例有超過(guò)兩次的流產(chǎn)史，5例受孕次數(shù)超過(guò)3次。所有患者均有明確的病理診斷，可見(jiàn)絨毛直接植入肌層，刮宮組織胎盤(pán)和離體胎盤(pán)鏡檢均可見(jiàn)胎盤(pán)母體面有子宮肌層碎片。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)[5] 低置或前置胎盤(pán)；有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史；無(wú)胎盤(pán)形態(tài)異常，無(wú)母體孕期并發(fā)癥，無(wú)胎盤(pán)占位；孕齡≥28周；本人及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者精神異常，不能積極配合檢查；病理檢查未顯示絨毛直接植入肌層，刮宮組織胎盤(pán)和離體胎盤(pán)鏡檢也看不到子宮肌碎片；不符合穿透性胎盤(pán)的金標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬對(duì)納入此研究持反對(duì)意見(jiàn)。

1.3方法

采用GE730三維多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭的頻率為4.5 MHz。屬患者處于平臥位，對(duì)其進(jìn)行適度的膀胱充盈，先利用二維超聲對(duì)患者腹內(nèi)進(jìn)行仔細(xì)探查，重點(diǎn)觀(guān)察子宮下段肌層的完整性、胎盤(pán)后間隙、內(nèi)部回聲和胎盤(pán)位置，將在胎盤(pán)中觀(guān)察到的可疑區(qū)作為探頭感測(cè)區(qū)域，現(xiàn)在開(kāi)啟三維能量多普勒模式，調(diào)節(jié)多普勒診斷儀使其達(dá)到最佳的顯示，避開(kāi)孕婦大幅度呼吸以及胎動(dòng)，重建三維能量多普勒?qǐng)D，觀(guān)察胎盤(pán)情況和周?chē)艿牧Ⅲw分布。診斷儀參數(shù)設(shè)定如下。quality：norm，PRF：0.9 kHz，smooth：4/5，frequency：low，power：100%；VOCAL參數(shù)為：manual trace，rotation angle 30°。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察比較二維超聲和三維能量多普勒超聲對(duì)穿透組患者的診斷情況。

1.5 超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)

①三維能量多普勒超聲：高度血管化；膀胱腹膜呈返折情況且充滿(mǎn)了大量的連續(xù)性血管；血管紊亂迂回；絨毛間和小葉循環(huán)不可分辨。②二維超聲：胎盤(pán)周?chē)臒o(wú)回聲區(qū)和膀胱相連；子宮膀胱交界面變??；胎盤(pán)內(nèi)腔隙呈異常狀態(tài)；胎盤(pán)后間隙消失或者呈不規(guī)則狀[6-7]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三維能量多普勒超聲檢測(cè)穿透性胎盤(pán)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 二維超聲和三維能量多普勒超聲對(duì)穿透組患者診斷情況的比較[%（n1/n2）]

3 討論

最近幾年來(lái)，在臨床上隨著異位妊娠、剖宮產(chǎn)及肌瘤等不斷地增多，胎盤(pán)植入的發(fā)病率也顯著性地上升[8]。同時(shí)胎盤(pán)植入也是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是由于基底層的逐漸蛻膜并且機(jī)體發(fā)育不良從而導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛到子宮肌層的一種異常性的附著[9-12]。胎盤(pán)植入易使子宮穿孔，通常累及到膀胱。孕婦分娩時(shí)因?yàn)樘ケP(pán)不能完全排出而造成出血致死率為6.0%～7.3%[13-14]，并且容易伴有產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥[15]。醫(yī)師如果可以在產(chǎn)前作出正確的診斷，盡早及時(shí)地準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)，選擇恰當(dāng)合適的分娩時(shí)機(jī)，可以有效減少和避免子宮切除、孕婦出血、死亡等嚴(yán)重的后果[16]。和非穿透性胎盤(pán)植入比較，植入性胎盤(pán)及粘連性胎盤(pán)則更為嚴(yán)重危險(xiǎn)，如果在產(chǎn)前未檢或者沒(méi)有做好充分準(zhǔn)備，80%～90%的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生大出血、子宮破裂而被迫進(jìn)行子宮切除，更嚴(yán)重的為產(chǎn)婦和胎兒死亡[17]。在產(chǎn)前檢出診斷，在臨床提早制訂出相對(duì)應(yīng)的方案，在術(shù)中盡量保留生育功能，做到保守治療，意義重大。當(dāng)患者胎盤(pán)植入直達(dá)膀胱，異常的血管增生大大增加了手術(shù)剝離胎盤(pán)時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確地在產(chǎn)前做出相應(yīng)診斷，同時(shí)對(duì)胎盤(pán)植入及植入范圍進(jìn)行準(zhǔn)確估測(cè)極為重要。有關(guān)資料顯示[18]，胎盤(pán)植入的概率和孕婦的剖宮產(chǎn)史有著極大的關(guān)系。我國(guó)的人口較多，剖宮產(chǎn)率也隨之提高，因此胎盤(pán)植入的發(fā)生率也逐漸上升。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)瘢痕子宮的胎盤(pán)植入發(fā)生率達(dá)到9.3%[19]。

三維能量多普勒超聲是近年發(fā)展起來(lái)的一種高端超聲檢測(cè)技術(shù)，可以重建血管空間結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生和血管造影劑類(lèi)似的效果；可以不服用造影劑，提高了患者的安全系數(shù)，有效地避免了對(duì)患者的一系列影響[20]。與二維超聲相比，三維能量模式可以繪出患者胎盤(pán)內(nèi)血管的立體分布情況，能夠?qū)ζ渲車(chē)M織血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估胎盤(pán)植入的范圍[21]。同時(shí)它的多方位、多平面顯示模式，能夠觀(guān)察到多視角的血管立體結(jié)構(gòu)，從側(cè)面可以看到胎兒面血管豐富以及胎盤(pán)內(nèi)母體面，母體面一般較胎兒面較為豐富，兩個(gè)平面并不是平行走行的[22]，而是交織紊亂走行，同時(shí)在基底面可觀(guān)察胎盤(pán)基底面豐富的血管走行，且能夠穿透子宮漿膜層。三維能量一般不受血流速度以及入射角度的影響，能顯示低流量和低速度的血流[23]，還有一點(diǎn)就是三維能量多普勒超聲能夠?qū)Ω袦y(cè)區(qū)的血流信號(hào)進(jìn)行定向的研究分析，數(shù)據(jù)客觀(guān)，具有可信性[24]。從本研究結(jié)果可以看出，二維超聲和三維能量多普勒檢測(cè)穿透性胎盤(pán)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度差異顯著，可見(jiàn)三維能量多普勒可有效增加診斷準(zhǔn)確率，降低因影像技術(shù)而導(dǎo)致漏診的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以看出三維能量多普勒超聲在診斷穿透性胎盤(pán)植入更優(yōu)于二維超聲，是檢測(cè)穿透性胎盤(pán)的首選診斷方法。

綜上所述，三維能量多普勒診斷穿透性胎盤(pán)更優(yōu)于二維超聲，而且三維能量多普勒能夠?qū)μケP(pán)血管指數(shù)進(jìn)行分析，并且對(duì)其周?chē)M織的血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估，具有較高的靈敏度，三維多位面對(duì)膀胱附近區(qū)域的觀(guān)察及檢測(cè)，能夠有效排除假象的影響，使醫(yī)師清晰地觀(guān)察到膀胱壁的真實(shí)狀況。除此之外，三維重建圖像上還可以清晰顯示胎盤(pán)內(nèi)血管增生的位置及范圍、血管構(gòu)筑形態(tài)，對(duì)胎盤(pán)植入的診斷提供大量有效的影像學(xué)信息，為超聲前評(píng)估提供強(qiáng)有力的依據(jù)。因此，三維能量多普勒在早期診斷胎盤(pán)植入上具有良好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2015-11-21 本文編輯：衛(wèi) 軻）