李金勇 雷妍瑋 呂瑞

全胸腔鏡下治療fGGO 41例臨床分析

李金勇 雷妍瑋 呂瑞

目的探討全胸腔鏡下治療肺部局灶性磨玻璃影(fGGO) 的手術(shù)效果,分析其臨床病理特征。方法分析41例術(shù)前未確診的fGGO行全胸腔鏡手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果41例患者中,單發(fā)病灶37例,雙發(fā)病灶4例,共切除病灶44個(gè)。其中單純性fGGO 28個(gè),混合性fGGO 16個(gè)。術(shù)后病理良性8例,原位癌15例,浸潤(rùn)性腺癌13例,微浸潤(rùn)性癌 4例,不典型腺瘤樣增生(AAH)4例。fGGO惡性率為72.7%(32/44)。單純性fGGO的惡性率為60.7%,混合性fGGO的惡性率93.8%,對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)中確診的 32例行淋巴結(jié)清掃或行淋巴結(jié)采樣術(shù),共切除淋巴結(jié) 386 枚(每例9～16枚,平均12枚/例),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5 枚,全部為 N1 淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移率9.4%(3/32)。3例轉(zhuǎn)移患者術(shù)后行含鉑類方案化療4個(gè)周期。術(shù)后隨訪5年,1例浸潤(rùn)性腺癌出現(xiàn)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移,經(jīng)再次全胸腔鏡手術(shù)治愈。5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率96.9%。結(jié)論肺部fGGO特別是混合性者惡性率較高,應(yīng)該積極對(duì)待,目前全胸腔鏡手術(shù)治療fGGO創(chuàng)傷較小,是最安全、有效的方法。

局灶性磨玻璃影；全胸腔鏡手術(shù)；肺部

近年來(lái),我國(guó)肺癌的發(fā)病率逐年升高,同時(shí)人們的健康意識(shí)不斷提升,隨著高分辨率CT的應(yīng)用,使肺部局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity,fGGO)在人群中檢出率越來(lái)越高,fGGO是一種非特異性影像學(xué)征象,可見(jiàn)于炎癥、纖維化、出血及腫瘤等病變。臨床上如何處理,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本文41例患者,共切除44個(gè)病灶,在全胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療,效果良好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2010年5月收治的41例fGGO患者,其中男12例,女29例,年齡35～79歲,平均年齡56.5歲。單發(fā)病灶37例,雙發(fā)病灶4例。單純性28個(gè),混合性16個(gè)。右肺上葉14個(gè),右肺中葉3個(gè),右肺下葉8個(gè),左肺上葉8個(gè),左肺下葉11個(gè)。病灶直徑8～26mm ,平均病灶直徑11.15mm。體檢發(fā)現(xiàn)21例,因其他疾病發(fā)現(xiàn)13例,因咳嗽發(fā)現(xiàn)5例,因胸疼發(fā)現(xiàn)2例。所有患者手術(shù)前均觀察＞6個(gè)月。病灶增大22例,實(shí)性成分增加15例,病灶穩(wěn)定4例。術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物檢查,均未發(fā)現(xiàn)異常,行支氣管鏡檢查,未能明確診斷。PET-CT 檢查,2例患者代謝異常。其他檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,所有患者心、肺、肝、腎功能良好,能夠耐受胸腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 雙腔插管全身麻醉,健側(cè)臥位,觀察孔選擇在腋后線第8肋間或腋中線第7肋間,主操作孔選擇第4或第5肋間腋前線,病變位于外周靠近臟層胸膜者,先完成電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)下楔形切除,術(shù)中快速病理為良性病變,則手術(shù)結(jié)束,不再做輔助操作孔?？焖俨±頌閻盒圆∽?則在肩胛下角線第7或8肋間做輔助操作孔,行解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)采樣。通常先清掃隆突下淋巴結(jié),再進(jìn)行肺葉切除,最后清掃上縱隔淋巴結(jié)［1］。5例病變靠近肺門,不易行楔形切除,則直接行肺葉切除；2例直接行左肺上葉固有段切除,1例行右肺下葉背段切除術(shù)。然后根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)的清掃術(shù)。主要應(yīng)用電鉤和吸引器進(jìn)行操作,助手用卵圓鉗牽拉肺組織進(jìn)行配合,先切開(kāi)下肺韌帶,游離出肺靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管,用腔鏡下直線縫合切開(kāi)器處理；血管采用2.5mm釘高的白色釘倉(cāng)縫合切開(kāi)器,支氣管采用4.8mm釘高的綠色釘倉(cāng)縫合切開(kāi)器,葉間裂采用3.5mm 釘高的藍(lán)色釘倉(cāng)縫合切開(kāi)器［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例患者全部順利完成手術(shù),共切除病灶44個(gè),2例患者對(duì)同側(cè)2個(gè)病灶同時(shí)進(jìn)行切除,1例對(duì)雙側(cè)病灶同時(shí)進(jìn)行切除。手術(shù)時(shí)間 38～129min,平均手術(shù)時(shí)間87.5min。楔形切除5例,肺葉切除5例,楔形+肺葉28例,肺段切除3例。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,無(wú)圍手術(shù)期死亡及支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后采用肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,患者術(shù)后疼痛輕,住院時(shí)間3～6 d,均順利出院。術(shù)后病理良性 8例(其中炎癥6例,結(jié)核2例),原位腺癌15例,浸潤(rùn)性腺癌13例,微浸潤(rùn)性癌4例,AAH 4例。惡性率為72.7%(32/44)。其中單純性fGGO惡性率60.7%(17/28),混合性fGGO惡性率93.8%(15/16),對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)中確診的 32例行淋巴結(jié)清掃或行淋巴結(jié)采樣術(shù),共切除淋巴結(jié) 386 枚(每例9～16 枚,平均12枚/例),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5枚,全部為 N1 淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移率9.4%(3/32)。術(shù)后分期Ⅰa 期29例,Ⅱa期3例。3例轉(zhuǎn)移患者術(shù)后行含鉑類方案(紫杉醇+順鉑或吉西他濱+順鉑)化療4個(gè)周期。術(shù)后隨訪5年,1例浸潤(rùn)性腺癌1.5年后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移,經(jīng)再次腔鏡手術(shù)治愈。5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率96.9%。

表1 單純性fGGO及混合性fGGO惡性率比較(n,%)

3 討論

肺部fGGO影像學(xué)表現(xiàn)為密度輕度增加,呈局灶性云霧狀密度陰影,但其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［3-5］,女性多于男性,本組患者女29例,男12例。Kohno等［6］通過(guò)對(duì)低劑量CT篩選出的100例肺部fGGO患者研究發(fā)現(xiàn),其體內(nèi)CYP19A1基因SNPs可使血清中雌激素升高而導(dǎo)致以fGGO為表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡癌(BAC)或AAH疾病的發(fā)生。根據(jù)是否含實(shí)性成分,又分為單純性fGGO和混合性fGGO。病理研究發(fā)現(xiàn),單純fGGO是由于病變組織沿著肺泡壁爬行生長(zhǎng),肺泡壁增厚,但肺泡未破壞,肺泡腔含有一定量的氣體；而混合型fGGO是隨著病理組織的增多及肺泡結(jié)構(gòu)的破壞灶性成纖維細(xì)胞增生等導(dǎo)致實(shí)性成分增多逐漸形成含實(shí)性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié),因此,單純性和混合性是一種連續(xù)性病變不同時(shí)期的CT影像表現(xiàn)。fGGO是一種特征性非特異性的病變,可見(jiàn)于多種疾病,如炎癥、肺出血、肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、AAH、BAC和腺癌等,臨床上如何進(jìn)行鑒別診斷其良惡性,比較困難,腫瘤標(biāo)記物檢查陽(yáng)性率不高,本組41例患者,腫瘤標(biāo)記物檢查均在正常范圍內(nèi)。由于病灶代謝不高,PET-CT檢查易出現(xiàn)假陰性。CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(NAB),準(zhǔn)確性也較低,喬文亮［7］研究認(rèn)為測(cè)定fGGO病灶細(xì)胞內(nèi)CYFR21-1的濃度方法無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行,且它只需要很少量的細(xì)胞即可獲得陽(yáng)性結(jié)果,可作為NAB診斷陰性的患者一個(gè)重要的補(bǔ)充檢測(cè)手段。影像學(xué)研究提示：圓形或類圓形邊界較清分葉征與毛刺提示惡性病變可能性大［8］。Wahidi等［9］研究發(fā)現(xiàn)單純fGGO惡性率高達(dá)59%～73%,混合性fGGO的惡性率更高。目前對(duì)于fGGO一般主張觀察隨訪＞0.5年,如病灶增大,或?qū)嵭猿煞衷龆?建議手術(shù)治療,而胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效,應(yīng)為首選的治療方法。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.054

2016-04-26］

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