寧勢(shì)力，羅福文

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急腹癥外科，遼寧 大連 116027)

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急性腸系膜缺血性疾病58例診治分析

寧勢(shì)力，羅福文

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急腹癥外科，遼寧 大連 116027)

[摘要]目的分析急性腸系膜缺血性疾病(AMI)患者的臨床資料，探討急性腸系膜缺血性疾病的臨床診斷和治療。方法收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急腹癥外科2005年1月至2015年1月收治的58例急性腸系膜缺血性疾病患者的臨床資料。通過(guò)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，分析患者的臨床特征、診斷及治療情況。結(jié)果58例患者在實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞升高比率為77.6%(45/58)，中性粒細(xì)胞升高比率為74.1%(43/58)，D-二聚體陽(yáng)性率為52.8%(19/36)。在影像學(xué)檢查中，B超檢查的陽(yáng)性率為36.6%(15/41)，CT檢查的陽(yáng)性率為30.3%(17/56)，CTA確診率達(dá)94.1%(16/17)，DSA的敏感性達(dá)到100%(8/8)。在本組資料中，首診確診率為44.8%(26/58)，首診誤診率55.2%(32/58)。40例(69.0%)患者手術(shù)治療，手術(shù)治愈率72.5%(29/40)，術(shù)后死亡率27.5%(11/40)。其余為保守或介入治療。58例患者中，最終36例(62.1%)治愈出院，22例死亡，總死亡率37.9%。結(jié)論AMI缺乏典型的臨床特征，雖然目前DSA及CTA檢查的特異性及敏感性較好，但是總體診斷困難，死亡率高；早期診斷及選擇合適的治療方法是降低死亡率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]急性腸系膜缺血性疾?。辉\斷；手術(shù)治療

[引用本文]寧勢(shì)力，羅福文.急性腸系膜缺血性疾病58例診治分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(1)：41-44.

急性腸系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia，AMI)是常見的腹腔血管性急癥，它是由腸管動(dòng)脈血供或靜脈血流障礙引起的嚴(yán)重缺血性損傷所致，表現(xiàn)為腸管壞疽和穿孔或是腸管狹窄和腸梗阻[1]。根據(jù)病因通常分為腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery embolus, SMAE)、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis, SMAT)、非閉塞性腸系膜栓塞(nonocclusive mesenteric ischemia, NOMI)、腸系膜靜脈血栓(superior mesenteric venous thrombosis, SMVT)[2]。該病起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，多發(fā)生于患有心臟病、高血壓、糖尿病、手術(shù)史的中老年人。因臨床表現(xiàn)的癥狀與體征明顯不符，腹膜刺激征出現(xiàn)時(shí)，就常常預(yù)示著腸壞死的發(fā)生[3]。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)AMI的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深，但因其非特異性的臨床表現(xiàn)和缺少特異敏感的診斷方法，其早期診斷率較低，死亡率居高不下。本文回顧性分析了大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2005年1月至2015年1月收治的58例AMI患者的臨床資料，總結(jié)本病的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，旨在為本病的臨床診斷和治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共計(jì)58例，男26例，女32例，平均年齡63歲。58例患者均以腹痛、腹脹為主要臨床表現(xiàn)就診，47例伴有惡心、嘔吐。其中33例出現(xiàn)腹膜刺激征，23例腸鳴音減弱，21例出現(xiàn)血便，2例以雙下肢血栓就治。

1.2檢查及治療方法

檢查方法：本組58例患者均行血常規(guī)檢查，36例行D-二聚體(D-dimmer)檢查。41例行腹部B超檢查，56例行CT檢查，39例行X線檢查，17例行CT血管造影(CTA)檢查，8例行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。相關(guān)胃腸系統(tǒng)癥狀、體征納入分析。58例患者經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)可確診AMI。根據(jù)發(fā)病原因分型: SMAE 31例，SMAT 13例，SMVT 11例，NOMI 3例。

治療方法：根據(jù)患者生命體征、發(fā)病原因、腸道是否壞死等情況，采取保守治療、介入治療、外科治療等相應(yīng)治療措施。當(dāng)高度懷疑急性腸系膜缺血性疾病，生命體征不穩(wěn)定時(shí)，行開腹檢查。

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī)檢測(cè)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者45例，占77.6%，其中43例(74.1%)中性粒計(jì)數(shù)百分比升高。多數(shù)病例隨腸缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的百分比亦隨之升高。 D-dimmer檢查中，19例水平升高，占52.8%。

2.2影像學(xué)檢查結(jié)果

腹部B超檢查提示所有患者均有腸管積氣、腹水、腸壁增厚等非特異性表現(xiàn)，其中11例明確診斷為腸系膜上動(dòng)脈阻塞，4例明確診斷為腸系膜上靜脈阻塞，陽(yáng)性率為36.6%(15/41)。腹部X線檢查均未明確診斷腸系膜血管缺血，而是提示腸管積液、積氣、腸梗阻等征象。CT檢查示腸管明顯擴(kuò)張、腸管內(nèi)有氣液平、腸壁厚度及密度改變、腹腔內(nèi)積液積氣等表現(xiàn)，其中17例提示可疑腸系膜血管病變，陽(yáng)性率為30.3%(17/56)。CTA血管成像檢查，確診急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞9例，急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成4例，急性腸系膜上靜脈血栓形成3例，確診率達(dá)94.1%(16/17)。行DSA 檢查顯示急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者5例，急性腸系膜上靜脈血栓患者3例，敏感性100%(8/8)。

2.3診斷結(jié)果

本組58例患者首診確診率為44.8%(26/58);誤診32例，首診誤診率55.2%。其中誤診為急性腸梗阻16例，誤診為急性胰腺炎7例，誤診為急性闌尾炎6例，誤診為急性膽囊炎3例。

2.4治療結(jié)果

本組40例行手術(shù)治療，占69.0%。其中25例行小腸部分切除，4例行小腸及右半結(jié)腸切除，5例行取栓治療，并分別合并小腸切除、小腸減壓，6例行開關(guān)腹。手術(shù)治愈率72.5%(29/40),術(shù)后死亡11例，術(shù)后死亡率27.5%。12例患者行保守治療，3例病情輕的患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。9例患者因高齡、心功能差、血凝異常等因素，拒絕手術(shù)治療而迅速死亡。8例行介入治療，其中2例介入治療后因癥狀未緩解，腹脹加重，腸鳴音消失而行開腹手術(shù)治療。2例患者病情較重死亡。

58例患者中，36例治愈后出院，治愈率為62.1%，22例死亡，死亡率為37.9%。死亡原因主要為術(shù)后感染性休克、MODS、術(shù)中腸管切除太長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征以及繼發(fā)其他部位血管的栓塞及血栓形成等。

3討論

急性腸系膜血管缺血性疾病是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足導(dǎo)致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)障礙的一種綜合征[4]，常發(fā)生在中老年患者。本病起病急，病情發(fā)展迅速，病情極其危重，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期臨床診斷困難，誤診率高，且預(yù)后差，死亡率高[5]。

SMAE患者通常表現(xiàn)為腹痛的急驟發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、血便。腹部查體輕微壓痛與不能被一般解痙藥物所緩解劇烈的腹痛癥狀不相符[6]?？捎蠦ergan三聯(lián)征即心臟和動(dòng)脈硬化病史、急性劇烈腹痛與腹部體征不符、胃腸道異常排空癥狀[7]。本組的31例SMAE患者均以腹痛為主要癥狀來(lái)院就診，其中大多數(shù)合并胃腸道異常排空，伴有便血、腸鳴音減弱等。SMAT常與動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎等病變基礎(chǔ)有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，餐后腹痛，癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)，不如SAME患者癥狀急、腹痛劇烈。SMVT患者表現(xiàn)為腹部脹痛、食欲不振與大便習(xí)慣改變等，癥狀通常可持續(xù)1～2周，然后突發(fā)腹部劇烈的疼痛、嘔吐，約1/5的病人可有腹瀉與血便。在本組SMVT患者中，腹痛腹脹1周以上就診的患者8例，病史相對(duì)較長(zhǎng)。NOMI患者多合并低血容量性休克、心力衰竭、主動(dòng)脈供血不足等疾病。可表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，對(duì)腹痛的性質(zhì)及定位模糊。因此可以區(qū)別SMAE、SMAT、SMVT、NOMI。

腹部平片與彩超作為急性腸系膜血管缺血性疾病常規(guī)檢查的特異性較低。彩超對(duì)小分支血管栓塞的診斷較困難,且受腸管脹氣的影響,同時(shí)還受患者體型、彩超技師水平影響[8]。本組病例超聲的確診率僅為36.6%，此外，有文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體水平升高，>0.73 mg/L時(shí)有助于腸系膜血管栓塞的診斷。

近年隨著多層螺旋CT及CT血管造影(CTA)的發(fā)展，對(duì)于急性腸系膜血管缺血性疾病的診斷率已明顯提高。當(dāng)腸系膜血管出現(xiàn)阻塞時(shí)，能夠在CTA下明顯看到血栓、栓子阻塞的部位、范圍，其直接征象為：腸系膜血管顯影中斷，其內(nèi)可見圓形或半月形充盈缺損[9]。CTA對(duì)于急性腸系膜血管缺血性疾病診斷具有較高的特異性及敏感性，可分別達(dá)到100%和93%[9]。CTA在CT圖像重建后具有與DSA相媲美的效果，同時(shí)不需要經(jīng)大動(dòng)脈穿刺，減少風(fēng)險(xiǎn)，能夠短時(shí)間內(nèi)完成檢查。

血管造影DSA目前被認(rèn)為是診斷急性腸系膜血管缺血性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA的高敏感性與特異性為各種急性腸系膜血管缺血性疾病均能做出正確的診斷[10]。本組中DSA觀察大部分血管腔內(nèi)部分栓塞表現(xiàn)為管腔內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端栓塞可表現(xiàn)為截?cái)嗾?。但此檢查具有有創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高等不利因素，高齡、腎功能不全及有出血傾向患者不宜行此項(xiàng)檢查。

急性腸系膜血管缺血性疾病的病人早期診斷較為困難，一旦懷疑或明確診斷時(shí)，都當(dāng)給予有效而積極的對(duì)癥治療，治療方式包括保守治療、介入治療、手術(shù)治療。對(duì)于AMI的4種類型SMAE、SMAT、SMVT、NOMI的治療方式應(yīng)有所側(cè)重。SMAE治療時(shí)應(yīng)快速去除栓子，使循環(huán)系統(tǒng)復(fù)蘇與穩(wěn)定，減小腸道切除范圍，避免短腸綜合癥。SMAT治療時(shí)應(yīng)首先擴(kuò)張血管，如有壞死腸道則手術(shù)切除，本類型預(yù)后差、死亡率高。SMVT治療時(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈溶栓效果好，腸道壞死應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。NOMI治療首先應(yīng)及時(shí)去除原發(fā)因素，如出現(xiàn)穿孔、腹膜炎等情況則立即手術(shù)治療?；颊呱w征平穩(wěn)，一般情況差可保守治療。本組病例有12例患者經(jīng)保守治療，占20.7%，其中3例病情輕的患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；9例患者因高齡、心功能差、血凝異常等因素，病情危重，拒絕手術(shù)治療采用保守治療無(wú)效死亡?；颊呱w征平穩(wěn)，影像學(xué)證實(shí)AMI，無(wú)腸道壞死，可用微創(chuàng)手段介入治療。介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓、經(jīng)導(dǎo)管灌注擴(kuò)張劑、機(jī)械取血栓術(shù)及DSA下雜交手術(shù)[11]。本組病例僅8例行介入治療，占本組病例13.8%，可能與早期診斷不明確，失去介入治療的最佳時(shí)機(jī)有關(guān)。對(duì)于明確診斷的患者，或經(jīng)積極保守治療、介入手術(shù)治療后癥狀無(wú)明顯緩解，均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查。本組2例患者因介入治療無(wú)效后而行手術(shù)治療。具體手術(shù)根據(jù)探查情況決定，未發(fā)生腸道壞死的可切開腸系膜血管取出栓子、自體或是人造血管旁路手術(shù)。若發(fā)生腸管壞死，則需要根據(jù)情況切除壞死腸管。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)若為腸管局部壞死，可以適當(dāng)加大腸管切除長(zhǎng)度，防止術(shù)后出現(xiàn)腸管壞死；若為腸管大部分壞死時(shí)，則需要盡量保留存活的腸管。本組病例，40例患者行手術(shù)治療，占69.0%。術(shù)后死亡11例，術(shù)后死亡率為27.5%,術(shù)后因出現(xiàn)感染休克、短腸綜合征、多器官功能衰竭等原因死亡。

術(shù)后抗凝、防血栓、擴(kuò)容等治療是預(yù)防栓塞或血栓復(fù)發(fā)的重要措施[12]。術(shù)后栓塞的再發(fā)或血栓形成是治療失敗的重要原因，所以術(shù)后須立即用肝素抗,7～10 d后過(guò)渡口服華法林抗凝治療3～6個(gè)月。在給予抗凝治療措施時(shí)，要注意服藥后的并發(fā)癥，如腦血管出血、消化道出血及腹腔出血等。需要定期檢測(cè)血凝常規(guī)，并隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。綜上所述，早期積極的CTA及DSA檢查及治療明確可能的病因，保守觀察24 h后未見好轉(zhuǎn)的腹痛早期手術(shù)探查治療是提高該疾病的診斷率及誤診率和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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Diagnosis and treatment of 58 cases of acute mesenteric ischemia

NING Shi-li，LUO Fu-wen

(DepartmentofAcuteAbdomenSurgical,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical features, diagnosis and surgical treatment of acute mesenteric ischemia (AMI). Methods A retrospective analysis of AMI was performed by collecting clinical information of 58 patients, who were treated in the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2005 to January 2015. Results Investigation of laboratory data revealed elevation of WBC and neutrophil counts in 77.6% (45/58) and 74.1% (43/58) patients, respectively, and a D-dimmer positive rate of 52.8% (19/36). The positive diagnosis rate of Doppler ultrasound was 36.6% (15/41), and Computer Tomography 30.3% (17/56). While the positive diagnosis rate of CTA examination was 94.1% (16/17), and the sensitivity of the DSA was 100.0% (8/8). In the 58 cases, the rate of primary accurate diagnosis was 44.8% (26/58), while the misdiagnostic rate was 55.2% (32/58). Among them, 69.0% (40/58) of patients underwent surgical treatment, with 72.5% (29/40) cure rate and 27.5% (11/40) mortality rate. Conclusions AMI lacks typical clinical features. Despite the high specificity and sensitivity of CTA and DSA examination, AMI has high mortality rate and low diagnosis rate. The key to reduce mortality is early diagnosis and appropriate treatment.

[Key words]acute mesenteric ischemia；diagnosis；surgical treatment

doi:論著10.11724/jdmu.2016.01.10

作者簡(jiǎn)介：寧勢(shì)力(1980-)，男，黑龍江牡丹江人，主治醫(yī)師。E-mail: ningshili2008@163.com 通信作者：羅福文，主任醫(yī)師。E-mail: fuwenluo@aliyun.com

[中圖分類號(hào)]R657.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)01-0041-04

(收稿日期：2015-07-24；修回日期：2015-12-28)