早產(chǎn)兒骨筋膜室綜合征1例的圍手術(shù)期護(hù)理

朱麗琴，程曉英，朱海虹，葉 娟

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

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早產(chǎn)兒骨筋膜室綜合征1例的圍手術(shù)期護(hù)理

朱麗琴1，程曉英1，朱海虹1，葉 娟2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

早產(chǎn)兒；骨筋膜室綜合征；護(hù)理

骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome，OFCS)是指骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成的封閉筋膜室內(nèi)，在致病因素的影響下出現(xiàn)室內(nèi)壓力不斷增高，引起室內(nèi)組織的缺血，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)、血管功能紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征的疾患[1]。本病的發(fā)生與筋膜室體積縮小和筋膜室內(nèi)容積增加密切相關(guān)[2]。如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致肢體殘疾、壞死，甚至危及生命。關(guān)于早產(chǎn)兒OFCS文獻(xiàn)報(bào)道甚少，2013年12月，本院NICU收治1例早產(chǎn)兒OFCS患兒，經(jīng)治療護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，孕27+6周，因“母親子宮出血、橫位”剖宮產(chǎn)娩出。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎兒右上肢部分位于宮頸外口內(nèi)，右上肢腫脹青紫明顯，宮腔廣泛黏連?；純撼錾w質(zhì)量1 250 g，羊水量少，1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分分別為2分、6分、9分。生后見右上肢皮膚暗紫色，大面積水腫、淤斑，皮膚潰爛，患肢較健側(cè)肢體皮膚溫度低，肌張力松弛，肢體無自主活動(dòng)，經(jīng)骨科會(huì)診后診斷為早產(chǎn)兒OFCS。切開減壓是治療OFCS的有效方法，患兒于生后4 h在局部麻醉下行右上肢深筋膜切開減張術(shù)，術(shù)后予切口護(hù)理，嚴(yán)密觀察指端循環(huán)，加強(qiáng)功能鍛煉，患兒肢體腫脹消退，創(chuàng)面干燥，患肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肩關(guān)節(jié)有自主活動(dòng)，肘、腕關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外展不受限，除拇指關(guān)節(jié)無活動(dòng)，其余4指關(guān)節(jié)自主活動(dòng)少，術(shù)后75 d好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理 患兒平臥或俯臥位，肩關(guān)節(jié)輕度外展，患肢自然垂放在軀體側(cè)，置于心臟同一水平[3]，翻身時(shí)將患肢托起，避免拖拉，肢體下墊無菌毛巾，患肢制動(dòng)，任何體位下保持肢體不受壓，避免在患肢進(jìn)行任何操作。抬高患肢、熱敷、紅外照射、按摩等均為術(shù)前禁忌[4]，抬高患肢使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血，一旦骨筋膜室內(nèi)壓力明顯升高時(shí)，抬高患肢并不能增加靜脈灌注壓。經(jīng)上述方式對(duì)患肢進(jìn)行護(hù)理，術(shù)前未發(fā)生肢體腫脹加劇及護(hù)理不當(dāng)所導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷。

2.1.2 患肢腫脹及疼痛的觀察 肢體腫脹、壓痛及肌肉被動(dòng)牽拉痛是OFCS最重要的體征,是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期表現(xiàn)。局部疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為局部持續(xù)、劇烈的疼痛，并且呈進(jìn)行性加重。腫脹的程度與創(chuàng)傷的程度、血管分布的部位有關(guān)[5]。由于缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，OFCS后期疼痛可消失，是病情急劇加重的表現(xiàn)，易掩蓋病情，所以術(shù)前不用鎮(zhèn)痛藥物，僅給予撫觸、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、襁褓包裹等物理方式緩解疼痛?；純簾o法表述疼痛，采用新生兒疼痛量表[6]對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估。最低分0分，最高分7分，分值愈高表示疼痛愈嚴(yán)重。本例患兒肢體腫脹明顯，皮膚張力高，右上肢呈圓筒狀僵硬，觸碰肢體，尤其是牽拉手指后患兒表情痛苦，可見肢端抖動(dòng)，診斷為Ⅲ度腫脹，新生兒疼痛量表評(píng)分為4分，給予撫觸及襁褓包裹等物理方式緩解疼痛。

2.1.3 患肢循環(huán)情況的觀察 密切觀察患肢的皮膚溫度、顏色以及末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每30 min檢查并與健側(cè)肢體對(duì)比。需要注意的是，骨筋膜室內(nèi)組織壓力上升到一定程度，盡管此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患兒收縮壓，也能使供給肌肉血液的小動(dòng)脈關(guān)閉。李銀露等[7]發(fā)現(xiàn)，既使遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)還存在，指(趾)毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，肌肉有可能已發(fā)生缺血性壞死，待發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端冰涼和動(dòng)脈搏動(dòng)消失已屬晚期，所以重點(diǎn)注意觀察指端顏色、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度。本例患兒由于患肢的壓力升高，手指功能降低，指端呈屈曲狀，末梢血液循環(huán)差，甲床蒼白，肢端濕冷，局部組織變硬，皮膚緊張、發(fā)亮，動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，至手術(shù)前，患兒肢端循環(huán)未出現(xiàn)明顯進(jìn)展。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患肢創(chuàng)口護(hù)理 Kashuk等[8]主張筋膜室減壓采用長(zhǎng)切口，認(rèn)為經(jīng)皮減壓達(dá)不到效果。本例患兒分別在右上肢后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及手背最腫脹部位縱行切開皮膚、筋膜，創(chuàng)口可見暗色血液滲出，肌肉部分發(fā)紫發(fā)黑，以背側(cè)肌肉為著。術(shù)后抬高患肢15～30°，改善靜脈回流，減輕肢體腫脹，每日協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)口換藥1次。換藥前進(jìn)行疼痛評(píng)估，酌情給予鎮(zhèn)痛藥。換藥時(shí)先用等滲鹽水沖洗創(chuàng)面，用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分后予凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎，禁止加壓固定，保持筋膜開放。密切觀察創(chuàng)口分泌物性狀、顏色及量，觀察患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、指端血液循環(huán)、活動(dòng)度及皮膚溫度，如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低，皮膚紫紺、疼痛逐漸加重，考慮為手術(shù)減壓不充分，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)措施。術(shù)后第5天，患兒患肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，至術(shù)后第14天，患肢皮膚干燥，末梢血液循環(huán)良好，術(shù)后第20天，患肢切口結(jié)痂，創(chuàng)面愈合良好。

2.2.2 預(yù)防感染 切開減壓后，創(chuàng)面可見較多滲出，換藥過程中嚴(yán)格無菌操作，按醫(yī)囑合理使用抗生素。每日更換床單被服，被服經(jīng)高壓滅菌后使用。術(shù)后1周內(nèi)每2 h監(jiān)測(cè)體溫，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，早期經(jīng)PICC給予TPN，至患兒胎齡達(dá)34周，體質(zhì)量1 500 g，過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)?；純捍嬖诘偷鞍籽Y，血常規(guī)提示紅細(xì)胞壓積偏低，予輸注白蛋白及紅細(xì)胞懸液以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。本例患兒術(shù)后未發(fā)生感染。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 切開減壓術(shù)后，局部血液循環(huán)改善，大量壞死組織毒素被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，可引起腎臟損害，造成水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、高血鉀、休克、腎功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察尿量、顏色及性狀，每2 h更換尿布，以稱重法計(jì)算尿量，每8 h評(píng)估平均尿量。本例患兒平均尿量維持于2.5～3.8 ml/(kg·h),術(shù)后第2天查血生化指標(biāo)，之后每周復(fù)查1次，肌酐、尿素氮以及鉀離子均未見異常。

2.2.4 功能鍛煉 功能鍛煉為治療性運(yùn)動(dòng)，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)肌力，預(yù)防肌肉萎縮、軟組織黏連和關(guān)節(jié)僵直，是避免和減輕后遺癥的重要措施。術(shù)后患肢置于功能位，腫脹基本消退后開始逐漸進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉方法為從近到遠(yuǎn)依次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)伸屈，前臂旋前、旋后，伸腕、屈腕，橈偏、尺偏，握拳，伸掌，對(duì)指等被動(dòng)活動(dòng)，每次15～20 min，每日2～3次，鍛煉過程中注意觀察患兒反應(yīng)，以不引起疼痛為宜。至出院時(shí)，本例患兒患肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肩關(guān)節(jié)有自主活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外展不受限，內(nèi)收90°，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不受限，手指屈曲呈猿形手，拇指關(guān)節(jié)無活動(dòng)，其余4指關(guān)節(jié)自主活動(dòng)少。指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后繼續(xù)康復(fù)科功能鍛煉，并配合穴位按摩以及針灸，定期骨科隨訪。至出院后10個(gè)月，患兒患肢肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，除手指不能完全伸展外，其余功能基本恢復(fù)。

3 小 結(jié)

OFCS是一個(gè)急性早期的診斷名詞，其在整個(gè)病程中持續(xù)時(shí)間較短，如早期處理不當(dāng)，缺血持續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞死，甚至危及生命。與成人比較，兒童四肢肌肉、神經(jīng)等組織對(duì)缺血更敏感，病情發(fā)展迅速，應(yīng)引起高度重視。術(shù)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，早期行切開減壓術(shù)，術(shù)后給予有效的切口護(hù)理，進(jìn)行功能鍛煉，是提高療效、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的重要保證。

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朱麗琴(1982-)，女，大專，護(hù)師.

2016-08-21

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1189-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.025