朱志萍，王　瑛

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入治療后應(yīng)用VSD的護(hù)理

朱志萍，王瑛

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009)

總結(jié)13例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后使用VSD負(fù)壓封閉引流治療患者的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為介入治療前加強(qiáng)心理護(hù)理，治療基礎(chǔ)疾病；介入治療后，給予潰瘍清創(chuàng)或截肢處理，予VSD負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，做好植皮的護(hù)理、藥物治療的護(hù)理；做好患者的出院指導(dǎo)。6例創(chuàng)面痊愈(治愈率46.2%)，7例創(chuàng)面顯效(顯效率53.8%)，總有效率為100%。

動(dòng)脈硬化閉塞癥；腔內(nèi)介入治療；負(fù)壓封閉引流；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.016

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見病，是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，主要癥狀是間歇性跛行、靜息痛和肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞疽,嚴(yán)重者需要截肢，甚至威脅生命。近年來血管腔內(nèi)介入治療(下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或/和支架植入術(shù))發(fā)展迅速，療效較好，已很大程度提高了閉塞血管近期和中遠(yuǎn)期通暢率[1]，但因?qū)Ч荛L度的限制、血管閉塞嚴(yán)重程度、肢體嚴(yán)重潰瘍等因素的影響，部分患者介入治療后，潰瘍或壞疽持久不愈，最終需要清創(chuàng)處理和皮膚移植或截肢。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料(VSD敷料)，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合，VSD不僅能促進(jìn)肉芽增生，清除滲出液，控制感染，而且可使移植皮瓣緊密貼合，增加新生毛細(xì)血管的發(fā)生數(shù)，使移植物在不規(guī)則受植面上保持伏貼[2]。VSD是當(dāng)前治療軟組織創(chuàng)面的新方法[3]，有利于各種急慢性缺損創(chuàng)面的封閉和閉合，被應(yīng)用于下肢潰瘍、燒傷創(chuàng)面、軟組織損傷等各種創(chuàng)面[4-6]的治療。2013年3月至2014年4月，本院血管外科將VSD應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療后患者皮膚潰瘍或壞疽的治療，通過皮瓣修復(fù)、植皮，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組13例，男11例，女2例；年齡55～78歲，平均(62.5±7.3)歲；患肢Fontaine分期[7]均為Ⅳ期(潰瘍與壞疽)，其中Ⅰ級壞疽(足趾壞疽)8例、Ⅱ級壞疽(壞疽位于踝下)5例，踝肱指數(shù)均≤0.90，均未做過血管手術(shù)及介入手術(shù)治療；吸煙者9例；合并糖尿病6例，高脂血癥2例，高血壓7例，冠心病1例。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸所有患者均行血管腔內(nèi)介入治療(下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或/和支架植入術(shù))，介入治療后給予常規(guī)藥物治療(擴(kuò)血管、抗血小板、降脂、降壓、降糖藥)。介入治療第2天，在局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉下行患肢清創(chuàng)、截肢(趾)、皮瓣修復(fù)、植皮術(shù)，并予創(chuàng)面VSD治療。8例患者截足趾2～5趾，予皮瓣遺留的創(chuàng)面修復(fù)縫合或行游離皮片移植，再進(jìn)行VSD治療1～4次，平均17.5 d；5例患者行賽姆截肢術(shù)(保留跟骨手術(shù))，予皮瓣遺留的創(chuàng)面修復(fù)縫合或行游離皮片移植，VSD治療3～6次，平均29.4 d。6例創(chuàng)面完全愈合，表皮覆蓋完好；7例創(chuàng)面皮膚大部分存活，創(chuàng)面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長，創(chuàng)面的面積縮小。隨訪6個(gè)月，13例患者創(chuàng)面全部治愈。

2　護(hù)　　理

2．1治療前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者常見于中老年吸煙男性患者，病程長，疼痛明顯，對生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力有較大影響，部分患者有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者感到痛苦和焦慮。責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生一起查房，及時(shí)掌握患者的病情，了解患者的訴求，適時(shí)進(jìn)行健康宣教，介紹手術(shù)的過程及注意事項(xiàng)。通俗易懂地介紹VSD治療的原理、方法以及優(yōu)點(diǎn)，消除患者的顧慮。同時(shí)注重患者的個(gè)體差異，給予個(gè)性化的護(hù)理，加強(qiáng)與家屬的溝通交流，取得家屬的支持，給予患者心理上的安慰。本組9例吸煙患者，經(jīng)責(zé)任護(hù)士多次宣教吸煙對本病的影響和嚴(yán)格監(jiān)督，住院期間均戒煙，但有3例患者出院后復(fù)吸；2例患者家屬較少探視，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生一起和其子女反復(fù)溝通，了解原因，其中1例為家屬工作忙，另1例為子女6人互相推諉，最終通過請保姆照顧及子女輪流照顧得到解決；1例患者為基督教徒，對其信仰給予理解，在其教友為患者禱告時(shí)提供適宜的環(huán)境。

2.1.2基礎(chǔ)疾病護(hù)理指導(dǎo)患者少食多餐，予高熱量、高蛋白、低脂肪、富含維生素及膳食纖維的食物，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。糖尿病患者加強(qiáng)飲食管理，使其餐后血糖控制在6.7～8.9 mmol/L；高血壓患者盡量控制血壓≤140/90 mmHg。保持大便通暢，避免用力排便。肢體疼痛明顯時(shí)，及時(shí)予止痛藥，使患者得到最大程度的舒適，提高患者治療的依從性，為介入治療做好準(zhǔn)備工作。本組6例糖尿病患者，2例餐后血糖<8.9 mmol/L；3例餐后血糖偏高，通過注射胰島素或調(diào)整胰島素注射劑量，治療5 d后餐后血糖<8.9 mmol/L；1例餐后血糖持續(xù)波動(dòng)在17.8～25.1 mmol/L，予轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科降血糖治療，7 d后血糖穩(wěn)定轉(zhuǎn)回本科。7例高血壓患者，4例血壓≤140/90 mmHg；3例血壓波動(dòng)在158～203/105～121 mmHg，通過服用或調(diào)整高血壓藥，4 d后血壓降至130～150/80～95mmHg，其中1例患者術(shù)前情緒緊張，血壓升至198/110 mmHg，口服降壓藥后1 h血壓仍高，予等滲鹽水49 ml+硝酸甘油5 mg微泵推注，2 h后血壓降至149/96 mmHg。本組患者入院后常規(guī)予口服曲馬多片1片每晚1次止痛治療，疼痛劇烈的患者予曲馬多注射液或哌替啶肌內(nèi)注射。3例患者訴大便不能自解，予開塞露通便，聚乙二醇4000散口服，增加粗纖維食物攝入后，大便通暢。

2.2治療后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理介入治療后予平臥位休息，介入穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)8 h，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎24 h 。治療后8 h可床上翻身，翻身時(shí)用手按住穿刺處繃帶，向健側(cè)翻，避免屈髖屈膝。注意觀察穿刺部位有無滲血、皮下血腫，監(jiān)測患者生命體征、意識變化，因介入治療時(shí)導(dǎo)絲及球囊過度擴(kuò)張易引起小動(dòng)脈破裂導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生，每2 h觀察記錄患肢皮膚溫度、顏色，動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本組1例患者出現(xiàn)穿刺處滲血，給予按壓30 min后，重新彈力繃帶加壓包扎并延長至48 h，拆除繃帶后觀察局部可見8 cm×10 cm瘀斑，無皮下血腫。本組患者均未出現(xiàn)失血性休克情況。

2.2.2VSD護(hù)理

2.2.2.1維持有效的負(fù)壓保持有效負(fù)壓是VSD治療成敗的關(guān)鍵，負(fù)壓的有效性直接影響引流的效果。當(dāng)負(fù)壓值為125 mmHg(0.0166 MPa)時(shí)，創(chuàng)口皮下組織和周圍肌肉血流是基線值的4倍；而當(dāng)負(fù)壓值為400 mmHg(0.0532 MPa)以上時(shí)，血流反被抑制[8]。因此，將負(fù)壓維持在0.02～0.04 MPa，最高不超過0.05 MPa。VSD持續(xù)負(fù)壓期間，如果要暫停引流，時(shí)間不宜超過30 min。有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫敷料明顯收縮變硬。在治療過程中，負(fù)壓采用的是墻式中心負(fù)壓，會(huì)出現(xiàn)負(fù)壓偏低的情況，導(dǎo)致泡沫敷料變松變軟。貼膜前，徹底清潔創(chuàng)面周圍皮膚；足部位置特殊，使用“包餃子法”粘貼封閉，避免漏氣；經(jīng)常巡視病房，并指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的負(fù)壓范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；足跟處墊U型海綿墊，并定時(shí)變換位置，防止皮膚受壓；注意觀察貼膜周圍有無張力性水皰，一旦出現(xiàn)，在無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，保持干燥。本組2例患者出現(xiàn)負(fù)壓偏高，1例考慮貼膜過緊，予更換貼膜后恢復(fù)正常，1例檢查貼膜、泡沫敷料、引流管、引流瓶等均無異常，予更換壓力表后恢復(fù)正常；1例患者貼膜周圍出現(xiàn)水皰，予抽出皰液，龍膽紫外涂，調(diào)節(jié)負(fù)壓在0.02～0.03 MPa,1周后愈合。

2.2.2.2引流管的護(hù)理確保引流管通暢是VSD治療十分重要的部分。引流管出口要低于創(chuàng)面，吸引瓶放置低于創(chuàng)口水平20～30 cm，引流管長短以患者能翻身及床上活動(dòng)為宜。密切觀察引流管的暢通情況，注意引流液的量、顏色、性狀并記錄。每天在無菌操作下，用等滲鹽水50 ml加糜蛋白酶4 000 U沖洗抽吸管道1次，糜蛋白酶可以溶解壞死組織[9]。如有小血塊或血痂堵塞管道時(shí)，增加沖洗次數(shù)。VSD持續(xù)負(fù)壓吸引不需要每天換藥，一次封閉可維持有效引流7 d。引流瓶為一次性密閉裝置，1個(gè)療程7 d無需更換，在下1個(gè)療程開始時(shí)使用新的引流瓶。本組患者均未發(fā)生引流管滑脫、折疊現(xiàn)象。

2.2.3植皮的護(hù)理植皮取皮區(qū)制動(dòng)24 h，防止皮片易位，24 h后可床上活動(dòng)，VSD治療期間嚴(yán)禁下地活動(dòng)。植皮患肢踝關(guān)節(jié)避免踝泵運(yùn)動(dòng)及肌肉的等長收縮運(yùn)動(dòng)2周，床上翻身活動(dòng)時(shí)，避免植皮區(qū)受壓，嚴(yán)密觀察植皮區(qū)皮膚溫度、顏色，局部腫脹情況，注意保暖，促進(jìn)皮瓣的存活。供皮區(qū)(一般取大腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)面皮片)予3M繃帶加壓包扎24 h，注意觀察植皮和取皮部位有無滲血、滲液、異味、劇烈疼痛等情況。保持創(chuàng)口敷料干燥，避免大小便、汗液的污染。本組患者移植皮瓣全部存活。

2.2.4藥物治療護(hù)理藥物治療是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者非手術(shù)治療的唯一方法，也是手術(shù)治療重要的支持和補(bǔ)充。常用藥物為前列腺素E1，是一種具有多種生物活性的較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用。其常見的副作用為類靜脈炎反應(yīng)[10]，表現(xiàn)為血管在輸注中發(fā)生沿靜脈走向的擴(kuò)張、發(fā)紅、伴有疼痛等刺激癥狀。一旦發(fā)生類靜脈炎反應(yīng)，即給予50%硫酸鎂濕敷，從輸注前30 min開始濕敷至輸注結(jié)束。本組8例患者輸注中出現(xiàn)類靜脈炎反應(yīng)，VAS視覺模擬量表疼痛評分3～8分，經(jīng)硫酸鎂濕敷，疼痛減輕，疼痛評分降為0～3分；3例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，予多磺酸粘多糖乳膏外涂，癥狀緩解。

2.3出院宣教反復(fù)向患者宣教禁煙的重要性，戒煙是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要治療措施，尤其注意避免二手煙的吸入。指導(dǎo)患者掌握足部日常護(hù)理及自我檢查的方法，避免用40℃以上的熱水泡腳；穿棉襪及大小合適不擠腳的鞋；剪腳趾甲時(shí)避免剪傷皮膚；冬天足部感覺涼時(shí)不能使用熱水袋、電熱毯保暖；教會(huì)患者及家屬下肢動(dòng)脈觸摸的方法；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)Buerger運(yùn)動(dòng)方法，即抬腿、下垂、平放，再抬腿，如此反復(fù)5次，每日活動(dòng)3～5次。定期門診復(fù)查。

3　小　　結(jié)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入治療后，應(yīng)用VSD可以提高皮瓣移植及游離植皮的成活率。介入治療前護(hù)理上要做好患者心理護(hù)理和基礎(chǔ)疾病護(hù)理；介入治療后，注意肢體制動(dòng)和局部加壓包括，防止出血；VSD治療時(shí)維持有效的負(fù)壓，做好引流管的護(hù)理、植皮的護(hù)理、藥物治療護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高患者的生活質(zhì)量。

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朱志萍(1977-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-04-13

R473.54

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1671-9875(2016)09-0864-03