徐雪蕾 王楊 劉瑋楠

(北京協(xié)和醫(yī)院基本外科一病房，北京 100730)

胰腺腫瘤患者術(shù)后早期血糖增高的原因分析及護(hù)理

徐雪蕾 王楊 劉瑋楠

(北京協(xié)和醫(yī)院基本外科一病房，北京 100730)

目的 分析胰腺腫瘤患者術(shù)后早期血糖增高的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)72例胰腺腫瘤患者術(shù)后5 d內(nèi)禁食期間的1 743次血糖值進(jìn)行分析，探究高血糖的原因，采取改進(jìn)措施。結(jié)果 術(shù)后29例患者出現(xiàn)血糖增高難以控制，血糖在11.1 mmol/L以上發(fā)生率高于40%。 結(jié)論 采取積極有效的措施后，術(shù)后血糖控制有效率大幅度提高，患者恢復(fù)順利。

胰腺腫瘤； 手術(shù)； 血糖穩(wěn)定性； 護(hù)理

Pancreatic cancer; Surgery; Blood glucose stability; Nursing

圍手術(shù)期高血糖是影響手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的危險(xiǎn)因素，通過(guò)有效血糖控制可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[1]。良好的血糖管理是保證手術(shù)成功、患者順利度過(guò)圍手術(shù)期的重要保證。胰腺手術(shù)后血糖管理相對(duì)復(fù)雜，需醫(yī)護(hù)共同合作，保證血糖控制的穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者順利康復(fù)，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)將胰腺術(shù)后血糖控制護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年9月-2015年1月在我科行胰腺手術(shù)的72例患者為研究對(duì)象。其中，男27例，女45例，年齡22～77歲，平均年齡50.67歲。胰腺癌32例，胰腺良性腫瘤40例，術(shù)前合并糖尿病患者14例。33例患者行胰十二指腸切除術(shù)，9例患者行胰腺腫物切除術(shù)，23例患者行胰體尾加脾切除術(shù)，6例患者行胰島素瘤摘除術(shù)，1例患者行胰腺節(jié)段切除術(shù)。

1.2 結(jié)果 通過(guò)對(duì)72例患者術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5 d內(nèi)血糖極不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)血糖增高，難以控制。術(shù)后29例患者出現(xiàn)血糖增高難以控制，血糖在11.1 mmol/L以上發(fā)生率高于40%。采取積極有效的措施后，術(shù)后血糖控制有效率大幅度提高，患者恢復(fù)順利。

2 胰腺術(shù)后血糖增高的原因分析

2.1 應(yīng)激狀態(tài) 胰腺手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多及預(yù)后不良等使患者處于焦慮或緊張狀態(tài)，患者出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致胰高血糖素/胰島素分泌比例失調(diào)和胰島素抵抗。應(yīng)激使機(jī)體分解代謝速度大大增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解以及酮體生成等反應(yīng)顯著增加，使血糖升高，并且難以控制[2]。

2.2 手術(shù)部位 胰腺手術(shù)在解決胰腺或胰腺鄰近器官疾病的同時(shí)，胰腺手術(shù)損害胰腺內(nèi)分泌功能，術(shù)后胰島素、胰高血糖素及胰多肽的水平改變及功能異常，造成以高血糖為主的血糖代謝紊亂。由于上述內(nèi)分泌細(xì)胞分布位置的不同，不同的手術(shù)部位，引起的高血糖水平及持續(xù)的時(shí)間亦不同。

2.3 糖尿病史 胰腺癌患者常合并糖尿病，一般為輕至中度2型糖尿病。合并糖尿病的患者術(shù)后早期完全胃腸營(yíng)養(yǎng)治療期間，因本身胰島素缺乏或胰島素抵抗、胰腺組織的部分損傷、含糖液的輸注，會(huì)出現(xiàn)難以控制性高血糖。本組72例患者中14例合并糖尿病，58例未合并糖尿病，其中4例患者有10年以上糖尿病史，8例患者為2型糖尿病，5例患者術(shù)前通過(guò)飲食及活動(dòng)血糖控制良好，14例患者術(shù)前通過(guò)胰島素或藥物血糖控制在正常范圍內(nèi)。

2.4 單位時(shí)間輸注葡萄糖量 胰腺手術(shù)后，胰腺組織的損傷及腸道功能未能恢復(fù)，術(shù)后早期需給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，以保證機(jī)體所需的能量代謝。本組患者術(shù)后給予卡文或完全腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)治療。單位時(shí)間輸注葡萄糖量=營(yíng)養(yǎng)液中所含葡萄糖量/營(yíng)養(yǎng)液量×單位時(shí)間內(nèi)輸注速度。本公式中有兩個(gè)變量：葡萄糖濃度及輸注速度，如果不能很好控制，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)輸注的葡萄糖含量不等，胰島素很難控制血糖穩(wěn)定，導(dǎo)致高血糖或低血糖的發(fā)生。通過(guò)計(jì)算葡萄糖濃度、利用輸液泵控制輸液速度，達(dá)到單位時(shí)間內(nèi)輸注葡萄糖量恒定，但高血糖的發(fā)生率亦會(huì)隨單位時(shí)間內(nèi)輸注葡萄糖量的增加而增高。

2.5 藥物的應(yīng)用 胰腺手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)給予思他寧或善寧?kù)o脈泵注24 h，善寧0.1 mg或0.2 mg皮下注射3～7 d。生長(zhǎng)抑素對(duì)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及胰島素的釋放具有抑制作用，影響機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致持續(xù)性高血糖。

2.6 其他因素 胰腺手術(shù)后，患者怕疼、身體弱，活動(dòng)量明顯減少，機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用減少，導(dǎo)致術(shù)后血糖增高。高齡患者胰島素敏感性下降，且胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能不足，故在應(yīng)激狀態(tài)下及胰腺手術(shù)后，更易引起增高難以控制。肥胖患者脂肪細(xì)胞內(nèi)胰島素本身可促進(jìn)過(guò)氧化氫的產(chǎn)生，損害胰島素信號(hào)、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，以及通過(guò)腫瘤壞死因子降低胰島素敏感性。肝臟在糖代謝方面發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)是胰島素和胰高血糖素滅活的場(chǎng)所。合并肝炎及梗阻性黃疸患者肝功異常，肝酶的活性異常，導(dǎo)致糖代謝的多種酶紊亂，包括對(duì)激素的滅活作用減弱，對(duì)胰島素的拮抗作用增強(qiáng)，使血糖增高。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估 術(shù)后評(píng)估患者手術(shù)時(shí)間、方式、部位、術(shù)中出血量；評(píng)估患者的既往史，有無(wú)高血壓、糖尿病、免疫性疾病史等；評(píng)估患者的用藥史，有無(wú)影響血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素等；對(duì)于糖尿病或糖耐量異?；颊咴u(píng)估糖尿病的類(lèi)型、所用的降糖藥物、胰島素的類(lèi)型及劑量、術(shù)前控制狀況；評(píng)估患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)；每日評(píng)估患者的活動(dòng)量、肝功能、前一日血糖控制狀況、應(yīng)用的藥物及營(yíng)養(yǎng)液。根據(jù)患者的具體情況，在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下制訂針對(duì)性控制血糖的護(hù)理計(jì)劃，每日對(duì)前一日的血糖控制情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析原因，改進(jìn)當(dāng)天血糖控制計(jì)劃，力求患者血糖控制在正常范圍之內(nèi)。對(duì)于前一日因胰島素與葡萄糖配比不當(dāng)造成的血糖不穩(wěn)的患者，分析一整天的配比情況，取血糖正常范圍且較為穩(wěn)定一段時(shí)間的胰島素與葡萄糖配比計(jì)算今日胰島素泵速。

3.2 設(shè)定胰島素與葡萄糖配比 正確的設(shè)定胰島素與葡萄糖的配比是保證血糖控制有效性及穩(wěn)定性的前提保證。目前，為控制血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，胰腺腫瘤術(shù)后均采用胰島素微量泵持續(xù)恒定胰島素泵入。常用的胰島素泵配制分為單倍泵和雙倍泵，單倍泵為胰島素50 U加生理鹽水至50 mL，雙倍泵為胰島素100 U加生理鹽水至50 mL。采用專(zhuān)用胰島素1 mL注射器，確保胰島素的用量準(zhǔn)確。

依據(jù)患者的基本情況及恢復(fù)狀況，每位患者所需的營(yíng)養(yǎng)液的量、含糖量及輸注速度不盡相同；即使同一患者，不同時(shí)期甚至同一天上述三項(xiàng)亦有所不同，因此，每日需計(jì)算患者每小時(shí)輸注含糖液的含糖量，通過(guò)輸液泵控制含糖液的輸注速度，保持每小時(shí)輸注含糖量恒定。同一天內(nèi)患者可能輸注兩種或以上不同濃度的含糖液，每次更換液體均需計(jì)算單位時(shí)間的含糖量，設(shè)定胰島素與葡萄糖配比，以便為調(diào)節(jié)胰島素單位時(shí)間的用量提供依據(jù)，保證血糖控制在正常范圍內(nèi)。單位時(shí)間輸注營(yíng)養(yǎng)液的含糖量越高血糖越難控制，尤其是含糖量在20 g/h及以上的患者較為明顯；對(duì)于此類(lèi)患者可以通過(guò)適當(dāng)降低輸液速度以降低每小時(shí)輸入體內(nèi)含糖量、提高起始胰島素與葡萄糖配比增加單位時(shí)間內(nèi)胰島素用量，同時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率，防止低血糖的發(fā)生。

3.3 個(gè)體化監(jiān)測(cè)頻率 胰腺術(shù)后一般2～3 h監(jiān)測(cè)血糖一次，對(duì)于血糖不穩(wěn)定或血糖高難以控制患者根據(jù)具體的調(diào)節(jié)狀況，每30～60 min監(jiān)測(cè)血糖一次，盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)，防止低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生，保證患者的生命安全。根據(jù)患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率計(jì)劃，做好患者及家屬的解釋工作，爭(zhēng)取其積極配合。

[1] Meneghini LF．Perioperative management of diabetes：translating evidence into practice[J]．Cleve Cli J Med，2009，76(l4)：53-59.

[2] Ead H．Glycemic control and surgery-optimizing outcomes for the pa-tient with diabetes[J]．J Perianesth Nurs，2009，24(6)：384-395.

徐雪蕾(1980-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

劉瑋楠，E-mail：liuwn0122@126.com

R473.6，R735.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.017

2015-07-22)