張玉民　王獻(xiàn)印　張欲燃　孫廣智　郭浩　蘇建光

河南濮陽市中醫(yī)院骨三科　濮陽　457003

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頸椎微型鈦板在頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用

張玉民王獻(xiàn)印張欲燃孫廣智郭浩蘇建光

河南濮陽市中醫(yī)院骨三科濮陽457003

目的探討微型鈦板在頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的應(yīng)用效果。方法對(duì)23例行單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者，開門后使用微型鈦板內(nèi)固定。結(jié)果術(shù)后隨訪6～14個(gè)月, 平均9個(gè)月。復(fù)查均顯示頸椎管擴(kuò)大充分，無再關(guān)門現(xiàn)象。JOA 評(píng)分優(yōu)良率78%，頸椎軸性癥狀(AS)評(píng)價(jià)優(yōu)良率為65%。結(jié)論頸后路單開門手術(shù)應(yīng)用微型鈦板固定，操作簡便、開門效果良好，可獲得良好的術(shù)后即刻穩(wěn)定性，便于早期功能鍛煉，有效降低軸性癥狀發(fā)生率。

頸椎?。蛔倒塥M窄；單開門；軸性癥狀；微型鈦板

臨床應(yīng)用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療廣泛頸椎管狹窄所致的脊髓型頸椎病效果較好，但術(shù)后頸椎軸性癥狀及再關(guān)門現(xiàn)象出現(xiàn)率高。2013-01—2014-06，我們對(duì)23例行單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者使用頸椎微型鈦板固定，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組23例患者，男14例，女9例；年齡21～73歲，平均55.3歲。11例為3個(gè)節(jié)段以上椎間盤突出及骨贅壓迫，9例為發(fā)育性頸椎管狹窄，3例為后縱韌帶骨化癥，需行后路椎管擴(kuò)大減壓。4例為無骨折脫位型頸脊髓損傷?；颊呔憩F(xiàn)有頸脊髓傳導(dǎo)功能障礙，伴有不同程度四肢麻木發(fā)緊、踩棉感，雙手不靈活，肌張力增高、腱反射活躍及病理反射(+)。7例有軀干束帶感，5例有括約肌功能障礙，3例表現(xiàn)為不全癱，行走困難。所有患者術(shù)前均拍攝頸椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，明確診斷和病變范圍。外傷患者排除骨纖維結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，俯臥位，Mayfield頭架固定，頭側(cè)軀干抬高、屈頸。頸后正中縱切口入路，暴露C3～7棘突、椎板和右側(cè)小關(guān)節(jié)側(cè)塊。盡量保留C2棘突上的頸半棘肌止點(diǎn)，縮短較長C6～7棘突。在右側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部開V形骨槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨作為“門軸”。左側(cè)切開椎板全層用于“開門”，分別切斷第2～3頸椎與第7頸椎及第l胸椎間的棘突間軟組織，切斷黃韌帶。用骨膜剝離器將椎板向門軸側(cè)逐個(gè)撬開，維持椎管開門狀態(tài)下，使門軸側(cè)骨槽充分接觸。選擇合適型號(hào)的微型鈦板，將鈦板分叉處頂于椎板，在C3、C5、C7門軸側(cè)的側(cè)塊及椎板上用磨鉆鉆孔，各用1枚單皮質(zhì)螺釘固定。在開門處硬膜的表面覆蓋1 層明膠海綿，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)中頸后路椎板開門前30 min內(nèi)快速靜推甲潑尼龍500 mg。

1.3術(shù)后處理應(yīng)用抗生素3 d。第2天應(yīng)用甲潑尼龍，80 mg/d，連用3 d。沐舒坦30 mg/d霧化吸入，連用3 d。術(shù)后禁食6 h，24～48 h拔除引流管，拔管后拍攝頸椎正側(cè)位片，佩帶頸圍領(lǐng)下地活動(dòng)。術(shù)后2周指導(dǎo)患者開始在頸圍領(lǐng)保護(hù)下進(jìn)行項(xiàng)背肌等長收縮鍛煉。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間85～125 min，平均95 min。出血150～450 mL，平均230 mL。術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)和脊髓損傷及腦脊液漏。術(shù)后2周拆線，愈合良好。1例術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)肩部疼痛，經(jīng)口服非甾體類止痛藥物，2周后緩解。術(shù)后隨訪6 ～14個(gè)月, 平均9個(gè)月。隨訪時(shí)拍X線片及MRI顯示開門良好，脊髓減壓充分，無再關(guān)門現(xiàn)象。未見螺釘松動(dòng)、斷釘斷板。采用日本整形外科學(xué)會(huì)( JOA 17 分法) 標(biāo)準(zhǔn), 手術(shù)后改善率=( 術(shù)后分?jǐn)?shù)- 術(shù)前分?jǐn)?shù)) / ( 17- 術(shù)前分?jǐn)?shù)) ×100%。改善率>75%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，< 25%為差。本組優(yōu)10例, 良8例, 可4例, 差1例， 優(yōu)良率78%。按照患者癥狀嚴(yán)重程度以及對(duì)日常生活的影響將頸椎軸性癥狀(AS)分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級(jí)，將優(yōu)和良者定為無軸性癥狀，可或差者為有軸性癥狀[1]。本組優(yōu)8例, 良7例, 可6例, 差2例， 優(yōu)良率65%。

3　討論

傳統(tǒng)的頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，門軸的固定采用粗絲線將棘突與同節(jié)段側(cè)塊的關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶縫扎在一起，這是種“軟性”固定。隨著術(shù)后體位的變動(dòng)，縫線對(duì)周圍軟組織產(chǎn)生一定的切割及椎板彈性回縮力，使椎板出現(xiàn)一定程度的“再關(guān)門”現(xiàn)象。另外絲線縫合于關(guān)節(jié)囊易損傷頸神經(jīng)背支分布于關(guān)節(jié)囊的中間分支,致日后頸后部牽拉性疼痛[2]。術(shù)后長時(shí)間頸部制動(dòng)致C3～6運(yùn)動(dòng)減少，頸椎總活動(dòng)度下降，造成C2/3和C6/7節(jié)段運(yùn)動(dòng)代償性增加而引起AS[3]。

產(chǎn)生相對(duì)“剛性”門軸固定“錨定法”、“伊藤法”改良單開門椎管成形術(shù)[4-5]和近期開展的微型鈦板椎板成形系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)中，微型鈦板支撐在掀起的椎板及同側(cè)側(cè)塊之間，形成剛性支撐，可達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定，有效防止術(shù)后“再關(guān)門”，促進(jìn)骨性愈合。因其固定牢固術(shù)后頸椎無需長期制動(dòng)，可早期行頸椎功能鍛煉，提高頸椎總活動(dòng)度。術(shù)中無需縫扎關(guān)節(jié)囊周圍組織，避免關(guān)節(jié)囊及神經(jīng)后支被縫扎的風(fēng)險(xiǎn)，降低軸性癥狀發(fā)生率。

我們采用改良后的頸后路微型鈦板，將鈦板分別固定于3、5、7頸椎。該鈦板系統(tǒng)可塑性好，改良后將鈦板椎板及側(cè)塊兩側(cè)各增加了一個(gè)分叉，可將椎板牢固托住，簡化操作，增加固定強(qiáng)度。椎板及側(cè)塊各有2孔可供選擇，一般將椎板及側(cè)塊各固定1枚單皮質(zhì)螺釘即可達(dá)到固定目的。鉆孔時(shí)使用磨鉆將一層皮質(zhì)鉆透，可避免使用手鉆時(shí)造成內(nèi)固定移動(dòng)。固定側(cè)塊螺釘時(shí)，盡量選擇位于中間螺釘，沿關(guān)節(jié)突方向擰入。術(shù)中注意開門時(shí)開槽寬度合適，過窄時(shí)則開門困難，過寬可使開門后門軸不能充分對(duì)合接觸，造成延遲愈合以及門軸斷裂。本組患者術(shù)后復(fù)查X線片及MRI顯示，均開門良好，脊髓減壓充分，無再關(guān)門現(xiàn)象。

[1]曾巖，黨耕町，馬慶軍.頸椎前路融合術(shù)后頸部運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志，2004，42(24)：1 481-1 484.

[2]Zhang J,Tsuzuki N, Hirabayashi S, et al.Surgical anatomy of the nerves and muscles in the posterior cervical spine: a guide for avoiding inadvertent nerve injuries during the posterior approach[J].Spine,2003,28(13):379-384.

[3]孫宇.關(guān)于軸性癥狀[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(4):289.

[4]Wang JM，Rob KJ，Kim DJ，et al.A new method of stabilizing the elevated laminate in open-door laminoplasty using an anchor system[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(6)：1 005-1 008.

[5]Itoh T，Tsuji H.Technical improvements and results of laminoplasty for compressive myelopathy in the cervical spine[J].Spine，1985，10(8)：729-736.

(收稿2016-03-08)

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1077-8991(2016)05-0023-02