張世浩　曹湘予　苗衛(wèi)東　王珺琛　楊玉山

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院　平頂山　467099

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彈性髓內(nèi)釘與接骨板固定治療兒童股骨骨折療效分析

張世浩曹湘予苗衛(wèi)東王珺琛楊玉山

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院平頂山467099

目的比較彈性髓內(nèi)釘與鈦合金接骨板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的療效。方法將58例股骨干骨折患兒分為2組，觀察組28例采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，對(duì)于難以閉合復(fù)位和插釘困難的骨折采用小切口輔助復(fù)位和插釘；對(duì)照組30例采用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。58例患兒均獲12～24個(gè)月隨訪，骨折全部愈合。未發(fā)生切口感染、骨髓炎、骨折不愈合。按照Flynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組優(yōu)良率96.4%，對(duì)照組為96.7%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論彈性髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定和接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折，效果均較為滿意。但彈性髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷小，可根據(jù)具體病情加以選擇。

彈性髓內(nèi)釘；兒童；微創(chuàng)；并發(fā)癥

2009-01—2015-01間，我科采用AO鈦制彈性髓內(nèi)釘(TEN)和鈦合金接骨板治療兒童股骨干骨折58例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料將58例患兒隨機(jī)分為2組，觀察組28例，男19例，女8例；年齡4～9歲。股骨干骨折15例，近端骨折8例，遠(yuǎn)端骨折5例。橫斷骨折13例，短斜形骨折8例，螺旋骨折5例，粉碎骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。對(duì)照組30例，男21例，女9例；年齡4～9歲。股骨干骨折16例，近端骨折9例，遠(yuǎn)端骨折5例。橫斷骨折14例，短斜形骨折8例，螺旋骨折6例，粉碎骨折2例。受傷至手術(shù)前時(shí)間1～5 d。2組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的股骨干中段髓腔最窄處直徑的1/3作為選取彈性髓內(nèi)釘直徑。將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎，預(yù)置入段的預(yù)彎弧度為髓腔最窄處直徑的3倍，其凸面的頂端恰好位于骨折處。距股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1～2 cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)入方向與股骨長軸成45度角，在進(jìn)釘點(diǎn)平面的內(nèi)外側(cè)各做一長約3 cm小切口。 C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。選擇2枚直徑相同的預(yù)彎后的彈性髓內(nèi)釘，植入髓腔。先從外側(cè)插入第一枚至骨折線水平，再從內(nèi)側(cè)插入第二枚至骨折線水平，閉合復(fù)位骨折。骨折暫時(shí)固定后及髓內(nèi)釘近側(cè)骨折段固定前，檢查并糾正可能存在的旋轉(zhuǎn)畸形。透視下繼續(xù)插入至大轉(zhuǎn)子松質(zhì)骨內(nèi)及股骨頸的股骨距區(qū)域，剪斷釘尾，保留約1 cm露于骨皮質(zhì)外，沖洗切口，縫合皮膚。透視下對(duì)骨折端施加外力檢查骨折復(fù)位后穩(wěn)定性，旋轉(zhuǎn)肢體遠(yuǎn)端檢查骨折復(fù)位后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。對(duì)于難以閉合復(fù)位的骨折，可在透視下定位后作小切口，使用小型復(fù)位器械協(xié)助復(fù)位。粉碎骨折進(jìn)釘時(shí)髓內(nèi)釘?shù)念^部極易穿出骨皮質(zhì)外，反復(fù)穿釘困難者可做小切口協(xié)助進(jìn)釘，減少透視和手術(shù)時(shí)間。

1.2.2接骨板組取大腿外側(cè)8～12 cm切口，切開闊肌膜及股外側(cè)肌，暴露骨折端。復(fù)位后植入鈦合金接骨板，依次打入螺釘固定。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

2　結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較觀察組平均手術(shù)時(shí)間(58.4 min)低于對(duì)照組(41.2 min)，平均手術(shù)出血量(15.0 mL)少于對(duì)照組(126.4 mL)，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組骨折愈合及恢復(fù)情況58例患兒均獲12～24個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，未發(fā)生切口感染、骨髓炎、骨折不愈合。觀察組3例發(fā)生針尾刺激癥狀，術(shù)后4個(gè)月骨折愈合后取出彈性髓內(nèi)釘，癥狀消失。其余術(shù)后6～10個(gè)月取出。術(shù)后2組患肢功能均恢復(fù)良好。觀察組5例X線片出現(xiàn)冠狀位不超過5°的內(nèi)翻或外翻。6例存在雙下肢不等長，4例患肢短縮<1 cm,2例發(fā)生下肢短縮1.5～2 cm。對(duì)照組2例發(fā)生下肢短<1 cm，無內(nèi)外翻畸形發(fā)生。2組患者均無顯著跛行等臨床癥狀。接骨板組術(shù)后8～12個(gè)月取出內(nèi)固定。隨訪結(jié)束時(shí)按照Flynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組優(yōu)23例，良4例，可1例，優(yōu)良率96.4%；對(duì)照組優(yōu)25例，良4例，可1例，優(yōu)良率96.7%，2組優(yōu)良率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

兒童股骨干骨折保守治療臥床時(shí)間長、患兒痛苦大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，且>3 歲兒童股骨塑形能力較差，復(fù)位不良易出現(xiàn)畸形愈合。因此手術(shù)治療成為主要治療手段。

接骨板固定能夠通過切開復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)內(nèi)固定強(qiáng)度能滿足力學(xué)要求[1]。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、年齡較大、粉碎性骨折，需要解剖復(fù)位和更堅(jiān)強(qiáng)固定的患兒，可選擇使用接骨板固定[2]。莊云強(qiáng)等[3]報(bào)道盡管彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折療效好，但對(duì)于13歲以上股骨粉碎性骨折、靠近股骨上、下端骨折，多主張采用接骨板、鋼板等固定。但切開復(fù)位術(shù)中出血較多，創(chuàng)傷大，二次手術(shù)仍有較大創(chuàng)傷，二期取出內(nèi)固定后，股骨一旦失去接骨板保護(hù)，加上兒童愛動(dòng)性格，應(yīng)力集中，術(shù)后暴力易導(dǎo)致再骨折，術(shù)后切口瘢痕隨年齡增長而增長，影響美觀。

彈性髓內(nèi)釘用于兒童長骨骨折的治療通過其從干骺端對(duì)稱插入兩根彈性髓內(nèi)釘，每根髓內(nèi)釘在骨內(nèi)側(cè)有三個(gè)支撐點(diǎn)，由此提供四項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性，軸向穩(wěn)定性，橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。同時(shí)髓內(nèi)釘手術(shù)瘢痕小，且在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，相對(duì)隱蔽。手術(shù)出血量小，由于其是髓內(nèi)固定，軸向更穩(wěn)定，可以早期下地負(fù)重。骨折端未切開，未破壞其骨折塊血運(yùn)，骨折愈合快。具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、美觀等優(yōu)勢(shì)。盡管可能出現(xiàn)下肢不等長等并發(fā)癥，但隨著兒童的生長會(huì)得到進(jìn)一步的代償。隨著彈性髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用，越來越多的并發(fā)癥逐步出現(xiàn)，最主要集中在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和下肢不等長等方面。有學(xué)者主張使用石膏或支具制動(dòng)[4]，避免其早期活動(dòng)，以免骨折移位導(dǎo)致下肢不等長。但部分學(xué)者主張?jiān)缙阱憻挘苊怅P(guān)節(jié)僵硬，不等長程度不會(huì)影響患者肢體功能[5]。我們認(rèn)為骨折端的旋轉(zhuǎn)可以在術(shù)中目測(cè)，或者通過測(cè)量下肢力線的方法得以控制。即使出現(xiàn)輕度肢體的旋轉(zhuǎn)畸形，也可通過髖關(guān)節(jié)的代償來彌補(bǔ)。

兩種手術(shù)方法各有優(yōu)勢(shì)[6]，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、骨折類型等綜合分析，并加以選擇。

[1]Wainwright AM，Narayanan UG. A new technique for reduction of pediatric femoral fractures using elastic stable intramedullary nails J.Ann R Coll Surg Engl，2007，89(4)：432-434.

[2]Hedequist D，Bishop J，Hresko T. Locking plate fixation for pediatric femur fractures[J]. Pediatr Orthop，2008，28(1)：6-9.

[3]莊云強(qiáng),徐榮明,仲肇平，等.彈性髓內(nèi)釘固定與鋼板固定治療兒童股骨干骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,2(24)2:336-337.

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[6]吳泉州，黃淑明，蔡奇勛.彈性髓內(nèi)釘與接骨板治療兒童股骨中上段骨折療效比較[J].中國骨傷,2014. 27(10):809-814.

(收稿2016-01-28)

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