來洪磊

河南西華縣人民醫(yī)院普外科　西華　466600

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膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療

來洪磊

河南西華縣人民醫(yī)院普外科西華466600

目的探討膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏的診治方法和預(yù)防措施。方法2011-01—2016-01共收治12例膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏的患者。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果5例LC術(shù)后膽漏及3例膽總管切開取石T引流術(shù)后膽漏患者，經(jīng)保持腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等治療，2～3周治愈；1例膽總管切開取石T管引流患者因非計(jì)劃拔管和3例LC膽總管側(cè)壁損傷患者，因并發(fā)膽汁性腹膜炎，再次給予開腹探查放置T管引流，術(shù)后3周拔除T管愈合。結(jié)論對(duì)于膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏的患者盡早確診，并采用合理的治療方法，能有效提高術(shù)后膽漏的治療效果。扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟練的手術(shù)技能、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作和通暢的引流是預(yù)防發(fā)生膽漏的關(guān)鍵。

膽道手術(shù)；膽漏；診治方法

膽漏是肝膽手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果治療不及時(shí)，可導(dǎo)致患者死亡[1]。2011-01—2016-01，我們共收治12例膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏患者?，F(xiàn)對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏的診治方法和預(yù)防措施，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組12例患者中男5例，女7例；年齡23～78歲。8例發(fā)生在LC術(shù)后，4例發(fā)生在膽總管切開取石T管引流術(shù)后。其中8例根據(jù)術(shù)后第1天腹腔引流管內(nèi)開始流出膽汁確診。4例因術(shù)后(或拔T管后)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎確診[2]。

1.2方法

1.2.1非手術(shù)治療(1)適應(yīng)證：對(duì)放置有腹腔引流管且引流通暢、無腹膜炎表現(xiàn)且全身情況好的患者，可首先采取非手術(shù)治療。本組8例，其中LC術(shù)后5例及膽總管切開取石T管引流術(shù)后3例。(2)方法：嚴(yán)密觀察腹部體征，保持腹腔引流管通暢，給予營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等。若經(jīng)2～3周治療后，膽漏引流量>200 mL/d持續(xù)不減少或非手術(shù)治療效果不佳者，可行ERCP檢查，以確定膽漏的原因。然后根據(jù)膽漏的原因采取相應(yīng)的處理措施[3]。

1.2.2手術(shù)探查(1) 適應(yīng)證：未放置腹腔引流管或雖有引流管但不能通暢引流，并發(fā)膽汁性腹膜炎者；對(duì)T管引流患者，因非計(jì)劃或計(jì)劃拔管后并發(fā)膽汁性腹膜炎的患者。本組4例，其中LC術(shù)后3例及膽總管切開取石T管引流術(shù)后1例。(2)方法：用生理鹽水將腹腔徹底清洗后，根據(jù)術(shù)中探查所見，采取相應(yīng)的處理方式。如膽囊床毛細(xì)膽管滲漏，可對(duì)膽漏部位進(jìn)行縫扎或電凝處理；膽總管側(cè)壁損傷或T管拔脫后的患者可重新放置T管；肝總管橫斷，可行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；膽囊管鈦夾夾閉不全者，給予膽囊管殘端縫線結(jié)扎。無論采取和種術(shù)式，均需在小網(wǎng)膜孔和盆腔放置引流管。

2　結(jié)果

本組12例患者中，5例LC術(shù)后膽漏及3例膽總管切開取石T引流術(shù)后膽漏患者，經(jīng)保持腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等治療，2～3周治愈；1例膽總管切開取石T管引流患者因非計(jì)劃拔管和3例LC膽總管側(cè)壁損傷患者，因并發(fā)膽汁性腹膜炎，再次給予開腹探查放置T管引流，術(shù)后3周拔除T管后愈合。

3　討論

膽汁持續(xù)通過非正常途徑流出稱為“膽漏”。任何膽道或與膽道鄰近臟器的手術(shù)，均可發(fā)生膽漏。如果未得到及時(shí)治療，會(huì)影響患者恢復(fù)，甚至威脅患者的生命安全[4]。引起膽漏的常見原因?yàn)閇5]：(1)術(shù)中操作不慎，或因病變與周圍組織嚴(yán)重粘連，或局部解剖變異，將膽管損傷，沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。(2)創(chuàng)面感染、電刀灼傷等，使膽管壁缺血壞死。(3)T管放置不嚴(yán)密，或非計(jì)劃拔脫，或按計(jì)劃拔管后T管瘺管壁尚未形成。(4)膽腸吻合口吻合不理想或愈合不良。

一般情況下，膽道手術(shù)中均在小網(wǎng)膜孔處放置引流管。若術(shù)后由引流管內(nèi)引流出膽汁，即可確診為膽漏。如未放置引流管或放置的引流管不通暢，膽汁一旦進(jìn)入腹腔便可立即發(fā)生局限性或彌漫性膽汁性腹膜炎。患者除有激烈腹痛外，常伴有全身中毒癥狀。影像學(xué)檢查可見腹腔大量積液，診斷性腹腔穿刺可抽出含膽汁的腹水。據(jù)此便可做出膽漏的診斷。

對(duì)于有腹腔引流管且引流通暢、無腹膜炎表現(xiàn)且全身情況好的患者，可在確保引流通暢和營養(yǎng)支持及預(yù)防感染的前提下，嚴(yán)密觀察患者的腹部體征和全身情況。若為毛細(xì)膽管損傷或膽管壁小的滲漏，如果膽道遠(yuǎn)端沒有梗阻，經(jīng)過非手術(shù)治療，3周以內(nèi)膽漏可獲治愈。對(duì)于并發(fā)膽汁性腹膜炎的患者，或非手術(shù)治療無效的患者，應(yīng)行ERCP檢查，以確定膽漏的原因。然后根據(jù)膽漏的原因采取相應(yīng)的處理措施。

通過本組結(jié)果可以看出，對(duì)膽道手術(shù)后并發(fā)膽漏患者，及時(shí)診斷并根據(jù)引流情況、患者的局部體征及全身狀況實(shí)施針對(duì)性治療措施，均能使膽漏在1個(gè)月內(nèi)愈合，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[6]。為預(yù)防膽漏的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟練的手術(shù)技能并規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后留置合適的引流管，并確保引流通暢，對(duì)及時(shí)進(jìn)行診斷和治療具有重要臨床價(jià)值。

[1]喬澤強(qiáng).肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18(6):94-95.

[2]張鋒，王道玲，余強(qiáng).肝膽外科手術(shù)后膽漏26例臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2014，17(12):978-979.

[3]賈萌,王亞東,黃今朝，等.腹腔鏡與剖腹手術(shù)處理腹腔鏡手術(shù)膽漏的效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,6(20):90-91.

[4]周國偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后18例膽漏的原因及處理[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(z2):171-172.

[5]范育林，唐為志，盛華嵩，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的原因分析及處理對(duì)策[J].肝膽胰外科雜志，2015，27(4):331-333.

[6]尹飛飛，孫世波，李志鈺，等.雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道一期縫合術(shù)后膽漏的防治[J]. 中華肝膽外科雜志，2015，21(2):113-116.

(收稿2016-03-28)

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1077-8991(2016)05-0062-02