艾　瑞，劉靜靜，程晉

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的圍手術(shù)期及并發(fā)癥護(hù)理

艾瑞，劉靜靜，程晉

[摘要]目的總結(jié)和探討頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的圍手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。方法選取2010年4月至2013年3月在本中心進(jìn)行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的43例患者為研究對(duì)象，對(duì)其整體護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腦血管痙攣3例，低血壓心率慢2例，皮下淤血2例，腦栓塞1例，過(guò)度灌注綜合征1例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施后均得到改善。結(jié)論介入方法治療頸動(dòng)脈狹窄具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，而完善的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。

[關(guān)鍵詞]頸動(dòng)脈狹窄；支架成形行術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理；并發(fā)癥

頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)是一種微創(chuàng)的治療方法，它減少了對(duì)頸部血管神經(jīng)的損傷，只需局部麻醉，特別是降低了頸動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間[1]。其優(yōu)點(diǎn)是安全、可靠、損傷小，并發(fā)癥少等?；仡櫸抑行?3例頸動(dòng)脈支架患者的圍手術(shù)期護(hù)理及預(yù)防和處理并發(fā)癥的體會(huì)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組43例患者，均經(jīng)CT血管成像、磁共振血管成像檢查明確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并符合支架植入適應(yīng)證。其中，男30例，女13例；年齡>65歲，平均66.5歲。臨床癥狀均有頭痛、頭暈或短暫性腦缺血發(fā)作，狹窄程度70%～90%。

1.2手術(shù)方法

置8F股動(dòng)脈血管鞘，送8F指引導(dǎo)管至患側(cè)頸總動(dòng)脈，在路徑圖的指引下，先將保護(hù)裝置送到病變遠(yuǎn)端，再將自膨式支架輸送到位，定位準(zhǔn)確后釋放支架，必要時(shí)輔助球囊擴(kuò)張，復(fù)查造影，見(jiàn)到支架形態(tài)良好，撤出保護(hù)傘，退出導(dǎo)管，保留動(dòng)脈鞘。

2結(jié)果

腦血管痙攣3例，低血壓心率慢2例，皮下瘀血2例，腦栓塞1例，過(guò)度灌注綜合征1例。

3護(hù)理體會(huì)

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1護(hù)理評(píng)估介入護(hù)士首先要了解患者病情的既往史，評(píng)估神經(jīng)功能缺損及日常生活自理能力等情況，參與術(shù)前討論，提供血壓、血糖，是否有肝素、碘等過(guò)敏史，了解出凝血時(shí)間、肝腎功能及可能出現(xiàn)的情況和并發(fā)癥，做好急救物品及藥物的準(zhǔn)備工作。

3.1.2術(shù)前藥物準(zhǔn)備術(shù)前為減少術(shù)中血栓形成，雙抗是必要的，我中心主要采用術(shù)前3 d每天氯吡格雷(波立維)75 mg/次和拜阿司匹林100 mg/次，阿托伐他汀20 mg/次口服。護(hù)士必須做好用藥指導(dǎo)，告知其用藥目的和注意事項(xiàng)，保證服藥到口。術(shù)日晨遵醫(yī)囑行碘過(guò)敏皮試，做好結(jié)果記錄；術(shù)前30 min肌肉注射5 mg地西泮注射液。

3.1.3患者準(zhǔn)備術(shù)前將其安置在介入病房，保證其充足睡眠，且有專職護(hù)士負(fù)責(zé)。術(shù)前一天囑患者沐浴更衣，備腹股溝皮膚。指導(dǎo)患者做適應(yīng)性訓(xùn)練，如：練習(xí)床上大小便、深呼吸、咳嗽等。術(shù)前4～6 h禁食、禁飲，去除義齒及首飾，術(shù)前排空大小便，必要時(shí)行留置導(dǎo)尿。

3.1.4術(shù)前心理輔導(dǎo)因患者及家屬對(duì)手術(shù)不了解，存在焦慮、恐懼心理，術(shù)前介入護(hù)士應(yīng)對(duì)其做心理疏導(dǎo)，耐心細(xì)致的跟患者解釋手術(shù)的目的、方法、經(jīng)過(guò)，預(yù)后及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，必要時(shí)請(qǐng)近期支架植入術(shù)后尚未出院的患者，以身說(shuō)法，消除其顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，提高手術(shù)的成功率。

3.1.5介入材料、急救藥品及器材準(zhǔn)備如常用搶救藥及罌粟堿、尿激酶、阿托品、魚(yú)精蛋白等藥物，并確保急救器材在備用狀態(tài)。

3.2術(shù)中配合

(1)協(xié)助患者取平臥位，采用頭套固定好頭部，連接心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察生命體征變化，常規(guī)持續(xù)低流量吸氧，充分暴露術(shù)區(qū)，注意保暖。連接好輸液灌洗管道、高壓注射通道，保持通暢。(2)造影時(shí)肝素可首次給予2 000 U，間隔1 h追加一次肝素，術(shù)中記錄好給肝素的時(shí)間及劑量，以便準(zhǔn)確計(jì)算拔鞘時(shí)間。(3)密切觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度、瞳孔等的變化，血壓監(jiān)測(cè)5～10 min 1次，在不影響手術(shù)的情況下，經(jīng)常與患者交流，一是消除其焦慮，二是判斷其意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。(4)術(shù)前做好充分心電圖評(píng)估，對(duì)心率60次/min的患者行阿托品試驗(yàn)。支架植入及球囊擴(kuò)張前，預(yù)防給予阿托品0.5 mg靜脈推注，防止支架植入或球囊擴(kuò)張時(shí)頸動(dòng)脈壓力感受器的刺激導(dǎo)致血壓下降，心率過(guò)緩，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致心跳驟停[2]。同時(shí)備好0.9%氯化鈉250 ml+鹽酸多巴胺120 mg，注意不要使血壓提升太快或過(guò)高。

3.3術(shù)后護(hù)理

(1)患者返回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，24 h密切觀察心率、血壓和精神狀態(tài)及并發(fā)癥的發(fā)生。(2)協(xié)助醫(yī)生拔鞘，穿刺處紗布?jí)浩群笫褂脧椓噹?優(yōu)力舒)加壓包扎，局部用1 kg沙袋壓迫傷口。15～30 min觀察穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈血運(yùn)情況、有無(wú)出血及血腫，同時(shí)注意觀察傷口疼痛的情況，如出現(xiàn)患肢疼痛，或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或皮溫低，可給予適量血管擴(kuò)張，注意患肢保持抬高，可放一軟枕，利于靜脈血液回流。(3)患者取仰臥位，頭部不可過(guò)高，頭部置一馬蹄型枕頭，避免患者頸部受壓，以免引起腦血液循環(huán)。翻身幅度要小，動(dòng)作輕柔，告知患者及陪護(hù)穿刺肢體制動(dòng)6～8 h,不要屈膝屈髖，臥床休息1 d,限制活動(dòng)1周。(4)鼓勵(lì)患者多飲水，告知其多飲水的目的，以利于造影劑的排出，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。術(shù)后無(wú)特殊不適，6 h后可進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)、易消化的軟食，如魚(yú)湯、餛飩等。

4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

4.1腦血管痙攣

可能與術(shù)者操作不夠熟練，在顱內(nèi)血管支架植入過(guò)程中，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及支架，輸送腦保護(hù)裝置等對(duì)血管機(jī)械刺激有關(guān)[3]。血管痙攣使腦血流量暫時(shí)減少，表現(xiàn)為腦缺血的臨床癥狀。精神緊張亦可誘發(fā)血管痙攣，因此在護(hù)理過(guò)程中要重視心理護(hù)理，減少緊張情緒。3例患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，立即給予加大氧流量，靜滴0.9%氯化鈉100 ml+鹽酸法舒地爾30 mg，之后癥狀緩解，痙攣解除。護(hù)士在不影響手術(shù)正常進(jìn)行情況下要經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適。

4.2低血壓、心率慢

由于術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架釋放刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，有發(fā)生血壓、心率下降的危險(xiǎn)，護(hù)士在圍手術(shù)期重視低血壓的發(fā)生，我科建立一張介入血壓監(jiān)測(cè)單，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓分類記錄，此表利于比較。2例患者均于拔鞘前后血壓下降至(90～50)/(50～46) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時(shí)伴心率緩慢，平均43～55次/min，護(hù)士鼓勵(lì)其用力咳嗽，靜滴多巴胺及積極補(bǔ)液后得到糾正；繼續(xù)密切觀察生命體征變化，同時(shí)備好擴(kuò)容、升壓、提高心率藥物。

4.3皮下血腫

主要與反復(fù)穿刺、拔鞘時(shí)按壓手法及時(shí)間、術(shù)后肢體能否有效制動(dòng)有關(guān)。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，向患者宣教術(shù)后床上翻身方法，避免劇烈咳嗽、打噴嚏，排便時(shí)應(yīng)用手加壓穿刺點(diǎn)處。1例術(shù)后拔鞘6 h后出現(xiàn)皮下血腫，1例48 h后出現(xiàn)穿刺大腿根部皮下及大腿大面積淤血；兩者經(jīng)多次加壓包扎、局部紅外線照射及限制活動(dòng)后血腫及淤血逐漸吸收、消退。

4.4急性和亞急性血栓形成

分析原因主要與置入術(shù)中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、操作過(guò)程中內(nèi)膜受到損傷、支架貼壁不良等因素有關(guān)。術(shù)時(shí)嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，對(duì)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)的患者，立即報(bào)告醫(yī)生。1例于術(shù)中忽然出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、語(yǔ)言障礙等，考慮為血栓形成，即刻溶栓治療，術(shù)后復(fù)查CT提示腦栓塞。手術(shù)護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)患者抗凝治療，術(shù)時(shí)配合醫(yī)生熟練精確的完成手術(shù)，防止因操作準(zhǔn)備不夠完善或反復(fù)操作引起脫落，同時(shí)備好替羅非班、尿激酶等藥物。定期復(fù)查頸部超聲，觀察血流通暢情況，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

4.5過(guò)度灌注綜合征

多為急性起病，以嚴(yán)重腦血流增加為病理特點(diǎn)，其主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)頭痛、意識(shí)模糊、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和顱內(nèi)出血，一般發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，多伴有血壓升高[4]。如患者出現(xiàn)頭痛不適、血壓升高、神志變化等，可能會(huì)是過(guò)度灌注綜合征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組1例出現(xiàn)頭痛、惡心，立即加大氧流量，測(cè)血壓166/102 mmHg，立即舌下含服硝苯地平10 mg,快速靜滴甘露醇等處理后癥狀緩解。根據(jù)病情，控制性降壓維持在(110～130)/(70～90) mmHg[5]。

5出院指導(dǎo)及健康教育

藥物方面，向患者說(shuō)明按量準(zhǔn)時(shí)服藥對(duì)預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的重要性及潛在危險(xiǎn)性，并教會(huì)患者服藥期間如何觀察有無(wú)出血傾向。飲食方面，戒煙酒、低鹽、低脂、低膽固醇、清淡、易消化飲食。指導(dǎo)患者起床時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，先坐起10 min后再起床，忌突然轉(zhuǎn)頭，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭閱讀，以免引起低血壓甚至休克[6]。告知患者一般3個(gè)月來(lái)復(fù)查支架情況，特殊患者可提前。

6小結(jié)

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、選擇性高、安全有效及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，越來(lái)越被人們所接受。但也存在著一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求很高，因此要求術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，包括心理評(píng)估；術(shù)中護(hù)士高度集中注意力，密切配合手術(shù)醫(yī)生，備好各種急救藥品，密切觀察病情變化，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備；術(shù)后遵醫(yī)囑完成治療，制定完善的護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防并發(fā)癥同時(shí)做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]姜桂生，曲懷謙，賈秀華，等.經(jīng)皮血管內(nèi)支架術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄九例報(bào)告[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2005,4(11):1157-1159. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2005.11.022.

[2]湯秀玲，李揚(yáng)彬，何偉文，等.頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué), 2006, 27(10):1584-1585.

[3]邢立花，崔玉芳，馬敬霞，等.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)108例術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(2):54-56.

[4]張宇一，趙明珠，朱景偉，等.頸動(dòng)脈支架術(shù)后過(guò)度灌注綜合征的處理[J].臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 10(3):179-181.DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2013.03.018.

[5]吳建青. 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012,15(2):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2012.02.048.

[6]王蔚，張衛(wèi)，陳溢玲. 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)圍術(shù)期病人的舒適護(hù)理[J].全科護(hù)理, 2012, 10(29):2710-2711.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2012.029.014.

(本文編輯：林永麗)

Perioperative period of carotid artery stenting and nursing of complications

Ai Rui, Liu Jingjing, Cheng Jincheng

(Hyperbaric Oxygen Center, No. 123 Hospital, CPLA, Bengbu 233015, China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize and discuss the nursing experience during perioperative period of carotid artery stenting, prevent complications, increase the success rate of surgery, and promote the rehabilitation of patients.Methods Forty-three patients who received carotid artery stenting in the hospital from April 2010 to March 2013 were selected as research subjects, and a retrospective analysis was made on the overall nursing of the 43 cases.ResultsThere occurred 3 cases of cerebral vasospasm, 2 cases of slow heart rate with hypotension, 2 cases of subcutaneous congestion, 1 case of cerebral embolism and 1 case of excessive perfusion syndrome, which were identified in time and alleviated through appropriate intervention measures.ConclusionInterventional treatment of carotid artery stenosis had the advantages of minimal trauma, quick recovery and low complication rate, and perfect nursing during the peri-operative period was an important measure for the success of the operation.

[Key words]Carotid stenosis; Stenting; Nursing during perioperation; Complication

(收稿日期：2014-08-19)

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.028

[通信作者]程晉成，電子信箱：123gyycjc@sina.com

·論著·

[作者單位]233015安徽 蚌埠，解放軍第一二三醫(yī)院高壓氧醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科