ST段抬高型急性心肌梗死再灌注時間窗管理新進(jìn)展

王　萍，楊旻斐

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·綜述·

ST段抬高型急性心肌梗死再灌注時間窗管理新進(jìn)展

王萍，楊旻斐

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

心肌梗死；ST段抬高；再灌注；時間窗doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.006

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)占急性冠狀動脈(簡稱冠脈)綜合征(ACS)的29%～47%，其嚴(yán)重程度在ACS的幾種臨床譜中僅次于猝死[1]。我國急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐年增加[2],AMI為心血管病急危癥,具有發(fā)病急、病情危重的特點(diǎn),心搏驟停、嚴(yán)重致命心律失常、心功能不全均是AMI的主要死亡原因。目前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，因AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1 h內(nèi)于院外猝死[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全世界AMI死亡病例約有40%～60%因并發(fā)癥而在發(fā)病最初幾小時內(nèi)死亡，其中70%因來不及送醫(yī)院而死于現(xiàn)場或途中[4]。一般臨床認(rèn)為再灌注時間包括門-球囊時間(患者到達(dá)醫(yī)院急診科至首次球囊擴(kuò)張時間)、門-心電圖時間(患者到達(dá)醫(yī)院急診科至心電圖確定診斷時間)、心電圖-導(dǎo)管室時間(心電圖確定診斷至患者到達(dá)導(dǎo)管室時間)、導(dǎo)管室-球囊時間(指患者到達(dá)導(dǎo)管室至首次球囊擴(kuò)張時間)[5]。有文獻(xiàn)報道，AMI發(fā)病2 h,特別是1 h內(nèi)是進(jìn)行再灌注的黃金時間[6]。因此,時間就是生命,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期冠脈血運(yùn)重建及挽救瀕死心肌成為AMI的黃金救治鏈。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)為急性STEMI早期血運(yùn)重建的最佳處理方法,故進(jìn)門至球囊擴(kuò)張(door to balloon,D-to-B)時間的長短決定了再灌注延遲程度，并常用來衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對AMI患者的急救能力[7],其強(qiáng)調(diào)的是院內(nèi)救治時間。李忠紅等[8]研究，STEMI患者實施針對性的臨床路徑后，顯著縮短D-to-B時間，增加了90 min目標(biāo)時間內(nèi)完成球囊擴(kuò)張的比例，提高術(shù)中血流分級(TIMI)3級血流獲得率及術(shù)后90 min ST段回落的比例，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明顯提前，能夠更好地改善梗死區(qū)域心肌的微循環(huán)，顯著提高對梗死心肌的再灌注治療的療效。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)在指南中指出：接受直接PCI的STEMI患者D-to-B中位時間應(yīng)小于90 min，每延遲15 min院內(nèi)病死率即逐漸增加[9]。2014年8月剛發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會(ESC/EACTS)心肌血運(yùn)重建指南甚至要求D-to-B時間最好小于60 min[10]。D-to-B時間是衡量STEMI患者救治水平的重要指標(biāo)[11]，也是評估胸痛中心運(yùn)行質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)[12]。本文就STEMI再灌注時間窗管理的研究進(jìn)展綜述如下。

1　國內(nèi)外STEMI患者再灌注治療的現(xiàn)狀

1.1國外縮短STEMI患者就診至球囊擴(kuò)張時間是研究熱點(diǎn)，近年歐美國家的醫(yī)療中心通過各種措施及多部門的協(xié)作使STEMI患者就診至球囊擴(kuò)張時間已大有縮短。

1.1.1建立胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St．ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5 000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。美國開始以州或跨州的區(qū)域為單位，依托具有PCI能力的醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治方案[13]，使再灌注時間縮短；美國胸痛中心協(xié)會(society of chest pain centers,SCPC)現(xiàn)已更名為心血管病患者關(guān)懷協(xié)會(society of cardiovascular patient care,SCPC),通過對胸痛中心的認(rèn)證推進(jìn)了區(qū)域協(xié)同救治方案的實施，至2010年美國D-to-B聯(lián)盟的多數(shù)醫(yī)院平均D-to-B時間已經(jīng)降至60 min左右[14]。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家的醫(yī)院內(nèi)均設(shè)有“胸痛中心”。各國的研究一致顯示，胸痛中心的建立顯著降低了胸痛的確診時間，降低了STEMI再灌注治療時間，縮短了STEMI 住院時間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費(fèi)用，改善了患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度[15-16]。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院1～3 d的20%～50%[17]。因此，胸痛中心的建立為區(qū)域?qū)２【戎尉W(wǎng)絡(luò)的建設(shè)奠定了一定的基礎(chǔ)。

1.1.2建設(shè)區(qū)域?qū)２【戎尉W(wǎng)絡(luò)2011年,在美國心臟病學(xué)學(xué)會等推動下,美國啟動了全國性的STEMI區(qū)域協(xié)同救治工程,以期進(jìn)一步縮短再灌注時間[11]。奧地利首都維也納的VIENNA(維也納)STEMI系統(tǒng)，該網(wǎng)絡(luò)通過EMS與所有的PCI中心配合。通過該系統(tǒng)的實施，維也納的STEMI網(wǎng)絡(luò)內(nèi)保持著極高的再灌注及PCI比例，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)STEMI患者接受PCI比例高達(dá)97%。很多人口較為稠密的發(fā)達(dá)國家如丹麥、荷蘭、德國、捷克[18]多采用類似的模式。通過注冊系統(tǒng)(FAST-MI)項目的實施，法國STEMI患者接受再灌注治療比例從49.4%升至74.7%，病死率從13.7%降至4.4%[19]。有文獻(xiàn)報道[20]，79%的美國人可在1 h內(nèi)到PCI醫(yī)院，即使是首診在非PCI醫(yī)院的患者中也有34%的患者去PCI醫(yī)院的車程在30 min內(nèi)，這些數(shù)據(jù)提示絕大多數(shù)的美國STEMI患者應(yīng)該有條件在指南要求的時間內(nèi)接受PCI治療。因此,區(qū)域?qū)２【戎尉W(wǎng)絡(luò)的建設(shè)加快了胸痛中心的運(yùn)行。

1.1.3院前心電圖(PH-ECG)的施行及心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)的檢測STEMI患者從發(fā)病開始至急診室時間可分為4個階段：癥狀發(fā)作至救護(hù)車到達(dá)，救護(hù)車至醫(yī)院，到達(dá)急診室做心電圖，心電圖診斷到再灌注治療。如行PH-ECG可取消第3階段時間、縮短第4階段時間。因此,國外有研究報道，患者通過急診室入院，PH-ECG能夠縮短D-to-B時間約15.4 min，并明顯改善患者預(yù)后[21]。Jeptha等[22]也報道，院前尤其是救護(hù)車上使用12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷患者并將結(jié)果及時通知急診室或介入室可使D-to-B有效降低達(dá)16.3 min。目前，美國200個大城市90%的急救車上均配備12導(dǎo)聯(lián)心電圖，因此急救人員在平均5.6 min內(nèi)就可在搶救現(xiàn)場做出具有診斷價值的心電圖。于此同時，目前公認(rèn)的心肌壞死標(biāo)志物—肌鈣蛋白(cTnl)對診斷的特異性和敏感性均較高，但一般要在心肌梗死發(fā)生6～8 h以上才能在血液中顯著升高較適合用于AMI的回顧性診斷，卻不能早期診斷。H-FABP在心肌受損時可以很快地釋放出來， 臨床上已經(jīng)證實H-FABP濃度能夠估測心肌的受損面積。由于H-FABP在心肌受損后90 min即可迅速地測量出來，而且H-FABP具有特異性,不會發(fā)生交叉反應(yīng)，H-FABP的以上特點(diǎn)使其成為理想的AMI早期診斷生化指標(biāo)[23]。國外研究表明院前H-FABP在早期AMI診斷中具有較高的敏感性和良好的特異性,而且很多研究顯示,H-FABP在發(fā)作后能迅速釋放人血，比cTnl更早在血中檢測到，在AMI發(fā)作3 h內(nèi)，患者血中H-FABP的陽性率明顯高于cTnl[24-26]。提示院前上述2種措施的運(yùn)用提高了STEMI診斷率，并縮短了救治時間。

1.1.4繞行并直接激活介入程序?qū)毙孕赝椿颊?，若考慮AMI可能，急診醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后或者在將患者送往醫(yī)院途中即完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并將數(shù)據(jù)或結(jié)果傳送到醫(yī)院急診中心，這樣對高度懷疑STEMI者，在患者到達(dá)醫(yī)院前即通知導(dǎo)管室，做好急診介入治療的準(zhǔn)備，患者到達(dá)醫(yī)院后可以直接繞過急診室，送入導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)。國外研究表明，實現(xiàn)院前診斷、繞行急診和監(jiān)護(hù)室方案，是減少院前和院內(nèi)環(huán)節(jié)的主要途徑，對縮短救治時間有較大價值[27-29]。以色列學(xué)者Amit等[30]研究表明，將患者直接從急診室轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室，患者D-to-B時間明顯縮短。與傳統(tǒng)的流程比較，通過院前急救系統(tǒng)將患者直接運(yùn)送到導(dǎo)管室并提前預(yù)警PCI隊伍，D-to-B時間平均顯著縮短[29]。Bradley等[31]也報道，急診室醫(yī)生繞過心內(nèi)科，直接通知介入治療室激活介入治療程序可以使就診至球囊擴(kuò)張時間減少8.2 min?？傊苯舆M(jìn)入導(dǎo)管室做術(shù)前準(zhǔn)備使得院內(nèi)救治流程更優(yōu)化。

1.2國內(nèi)2007年在北京進(jìn)行的“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究”顯示[32]，我國STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)AMI患者接受再灌注治療比例為80.9%，其中65.5%接受急診介入治療，平均D-to-B時間為132 min，只有22%患者D-to-B時間< 90 min，與ACC/AHA 指南推薦的D-to-B時間(< 90 min)相差甚遠(yuǎn)。

1.2.1胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀我國急診胸痛中心(ECPC)尚處于起步階段，僅數(shù)家醫(yī)院擁有胸痛中心，獲得美國SCPC認(rèn)證的只有解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院和上海市胸科醫(yī)院。國內(nèi)外ECPC建設(shè)存在巨大差距，首先是數(shù)量上國內(nèi)ECPC屈指可數(shù)，國外則已有數(shù)千，美國、歐洲、澳洲等已建立以具備PCI條件的醫(yī)院為依托的急救網(wǎng)絡(luò)。其次是應(yīng)急響應(yīng)時間偏長，即使醫(yī)療資源最發(fā)達(dá)的北京，D-to-B時間也遠(yuǎn)長于國外[33]。2013年4月起，在國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)下，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會牽頭進(jìn)行中國胸痛中心(CCPC)的認(rèn)證工作。目前已通過認(rèn)證的5家胸痛中心的月平均D-to-B時間均在60～80 min，其中多數(shù)醫(yī)院的首次醫(yī)療接觸(FMC)到再灌注時間也已顯著縮短[34]。如廣州軍區(qū)廣州總院率先在國內(nèi)啟動標(biāo)準(zhǔn)化的胸痛中心建設(shè)，通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實時傳輸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)將PCI中心與非PCI醫(yī)院協(xié)同起來建立STEMI救治網(wǎng)絡(luò)，通過信息技術(shù)來彌補(bǔ)醫(yī)療資源分布和醫(yī)療技術(shù)差異，明顯縮短了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)STEMI患者的平均進(jìn)門至溶栓(door-to-needle，D-to-N)時間及轉(zhuǎn)運(yùn)患者的首次醫(yī)療接觸時間至球囊擴(kuò)張時間(FMC-to-B)時間，并降低了患者的近期病死率[35]。

1.2.2區(qū)域?qū)２【戎尉W(wǎng)絡(luò)的建設(shè)強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)涵蓋院前STEMI早期診斷，提前激活導(dǎo)管室及院前藥物溶栓治療(若無法及時行PCI 治療) 等標(biāo)準(zhǔn)化流程，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)應(yīng)有協(xié)調(diào)醫(yī)療急救系統(tǒng)(emergency medical service，EMS) 優(yōu)化STEMI患者院前及院間轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制和能力。因此，建立區(qū)域協(xié)同STEMI救治網(wǎng)絡(luò)是大勢所趨。如廈門市在區(qū)域協(xié)同STEMI 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面進(jìn)行了有益的探索,目前通過該網(wǎng)絡(luò)項目的實施，網(wǎng)絡(luò)時間窗內(nèi)的STEMI患者接受再灌注比例達(dá)93.6%，其中PCI比例達(dá)84.5%，同時FMC-to-B和D-to-B時間也明顯縮短[36]。總之，區(qū)域協(xié)同STEMI救治網(wǎng)絡(luò)的建立是心血管急救發(fā)展的必然趨勢，我國在這方面剛剛起步，距離理想的區(qū)域協(xié)同STEMI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還有很大的距離，但通過民眾、政府和醫(yī)療專業(yè)人員的共同努力來推動STEMI 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是提升我國心血管急救整體水平的必然之舉。

2　時間窗的管理

2.1早期癥狀的識別AMI發(fā)病前不能有效預(yù)防，國內(nèi)大多民眾對于發(fā)作前的早期癥狀無法識別，這是目前STEMI患者再灌注時間窗院前延遲的主要原因。2010年ACC/AHA在指南中指出心肌缺血和梗死的最常見癥狀是胸骨后胸部不適。患者可能多感覺此不適為壓迫感或緊縮感而非實際疼痛。提示ACS的癥狀可能包括：胸部中部持續(xù)一段時間(通常數(shù)分鐘以上)的不舒服的壓迫感、充脹感、壓榨感或疼痛；擴(kuò)散到肩部、頸部、單臂或雙臂，或者下頜的胸部不適；擴(kuò)散到背部或肩胛骨之間的胸部不適；胸部不適，伴有頭暈、眼花、昏厥、大汗、惡心或嘔吐；突然、原因不明的氣短，可伴有或不伴有胸部不適。對于癥狀歸因在院前延誤中的作用，各研究結(jié)果非常一致，即如果患者能將癥狀歸因于心臟疾病則延誤時間縮短，而如果歸因于消化道疾病或肌肉痛、疲勞等其他原因，則求醫(yī)時間顯著延長[37-39]。

2.2院前-院內(nèi)急救系統(tǒng)的建立心血管病急救需有一套完善的救護(hù)體系，涉及自發(fā)病到治療的每一環(huán)節(jié)，其中任一環(huán)節(jié)均可能造成救治延誤。有研究[40]指出，將院前與院內(nèi)急救一體化模式應(yīng)用于AMI患者的搶救中可有效提高搶救成功率,臨床效果顯著。目前國內(nèi)有以下幾種模式。

2.2.1FMC模式的應(yīng)用由于院內(nèi)延遲的發(fā)生與院外延遲有一定的相關(guān)性，國外調(diào)查顯示[41]，患者院外延遲時間≤l h、>1～2 h、>2～3 h時，對應(yīng)的院內(nèi)D-to-B時間為99 min、101 min、106 min。因此，2012年12月在《Circulation》雜志發(fā)表了新版《2013年ACCF/AHA STEMI處理指南》(簡稱新指南)[42]，其強(qiáng)調(diào)了STEMI的早期救治在整個救治系統(tǒng)中的地位，指出院前救治延誤與STEMI的死亡率及病死率的增加密切相關(guān)，縮短患者總?cè)毖獣r間是STEMI救治的核心；再次重申了及時、合理的再灌注策略的重要性。在沿用D-to-N和D-to-B的同時，提出了FMC到再灌注的救治時間(FMC-Device time)，使得心肌梗死的救治由“院內(nèi)急救”提前到了“院前急救”，盡可能實現(xiàn)從急救車(EMS)直達(dá)導(dǎo)管室(繞過急診室及CCU病房)，充分體現(xiàn)現(xiàn)代STEMI的救治模式。段天兵等[35]研究認(rèn)為該模式實現(xiàn)了院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫連接；FMC-to-B時間低于運(yùn)行前[(323±188)min比(579±206)min，P<0．001]，顯著縮短了總?cè)毖獣r間。因此完善的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心血管病救治體系，將會把有條件得到診治的STEMI患者控制在首診醫(yī)院，從而縮短救治時間，盡可能減少延誤。

2.2.2120-CCU模式的建立120-CCU模式的建立，將院前與院內(nèi)后期治療2個獨(dú)立系統(tǒng)聯(lián)合在一起，極大提高了院前急救醫(yī)生的急救技術(shù)和現(xiàn)場診斷的準(zhǔn)確率。120急救人員在接到AMI患者后在現(xiàn)場就與院內(nèi)的?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通、傳遞患者的信息和心電圖等資料，并在專家的指導(dǎo)下有針對性地進(jìn)行院前救護(hù)，仿佛把院內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊帶到了現(xiàn)場，使院內(nèi)的信息接收延伸到院前，減少了患者入院后的急診室檢查、會診、等候醫(yī)護(hù)人員到位、安排手術(shù)等環(huán)節(jié)，簡化和縮短了多項檢查和手續(xù)，改變了既往只有患者在抵達(dá)醫(yī)院后才能夠診斷和救治的現(xiàn)狀，從治療上為患者贏得了寶貴的時間，從而提高了搶救成功率，保證了AMI患者救治的系統(tǒng)性和整體性[43]。因此，該模式的建立為院前與院內(nèi)的無縫隙鏈接起到了關(guān)鍵性的作用，是值得提倡的急救模式。

2.3院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科協(xié)作是國際上近年來提出的重要醫(yī)學(xué)模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式經(jīng)驗式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略及合理化醫(yī)療資源整合配置，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平，并進(jìn)一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展[44]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012年7月建立起由急診科、心血管介人中心、心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員等組成的多學(xué)科協(xié)作組[45]，對STEMI患者制定了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理路徑，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使D-to-B時間明顯縮短，取得較好效果。因此，急診管理在本流程尤為重要，PCI團(tuán)隊需及時統(tǒng)計數(shù)據(jù)，組織全體成員對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和存在的問題進(jìn)行分析處理，并負(fù)責(zé)改進(jìn)措施的落實和問題追蹤。而在STEMI救治臨床實踐中，首診醫(yī)生起著十分關(guān)鍵的作用，將決定患者的整個治療流程[46]。同時，全院多科室的協(xié)作、醫(yī)生與護(hù)士的密切配合，以及護(hù)士在急救與準(zhǔn)備手術(shù)過程中護(hù)理工作的連續(xù)性也是十分重要的。

3　結(jié)　　語

對于STEMI患者，盡早的進(jìn)行再灌注治療是搶救的關(guān)鍵措施，急診PCI因其明顯的優(yōu)勢已成為主要的再灌注治療手段。然而，目前臨床實際中D-to-B時間明顯延長，極大的影響手術(shù)效果及患者預(yù)后，已成為一個突出的問題，需引起重視。完善相關(guān)程序，建立與院前進(jìn)行無縫鏈接，加強(qiáng)多學(xué)科之間、臨床與醫(yī)技、臨床與后勤、臨床與行政科室之間的溝通、交流及協(xié)作，不斷探索新的策略，以切實降低D-to-B時間，使之達(dá)到指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要從多方面進(jìn)行改進(jìn)，可通過加強(qiáng)公眾對AMI的教育和認(rèn)識以及加強(qiáng)醫(yī)療保障體系等方面來改善。建立高效的救治團(tuán)隊需要衛(wèi)生管理部門或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予政策上的支持。除了構(gòu)建團(tuán)隊之外，醫(yī)院還要建立有效的激勵機(jī)制，從如何縮短院內(nèi)外對接時間、縮短急診就診掛號時間、縮短院內(nèi)檢查時間，并提高多科協(xié)作的能力入手。因此建議：首先院外的一些措施改善，如救護(hù)車即進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖，或急救人員直接與導(dǎo)管團(tuán)隊聯(lián)系等，是有效縮短D-to-B時間的方法之一,這需要不同中心之間的協(xié)調(diào)合作，也是今后努力的方向;其次對周邊醫(yī)院推廣建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)措施，并成立心梗聯(lián)盟進(jìn)行經(jīng)驗交流，聯(lián)合多家醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)檢測與反饋，將有效彌補(bǔ)一家醫(yī)院的局限性，最終有助于縮短該地區(qū)STEMI的就診至球囊擴(kuò)張時間。

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王萍(1982-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-06-16

R473.54

A

1671-9875(2016)10-0941-06