張　娜，徐美英，沈鑫華，張建國，李　偉，蔣娟芬，錢國英，陳海勤，楊劍虹，楊勝良，陳　靜

(1.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州　313000；2.湖州師范學院，浙江湖州　313000)

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驚恐障礙臨床路徑的應用效果分析

張娜1，徐美英1，沈鑫華1，張建國2，李偉2，蔣娟芬1，錢國英1，陳海勤1，楊劍虹1，楊勝良1，陳靜1

(1.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州313000；2.湖州師范學院，浙江湖州313000)

目的評價臨床路徑應用于住院驚恐障礙患者的診療護理效果。方法依據(jù)隨機數(shù)字表將62例驚恐障礙患者分為觀察組30例和對照組32例。觀察組采用臨床路徑管理模式進行診療護理，對照組采取常規(guī)診療護理。評價指標為平均住院時間、平均住院費用、治療效果、患者滿意度和醫(yī)護人員滿意度。結果兩組痊愈率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組卻提早1周時間達到了與對照組相似的結果；觀察組的平均住院時間和住院總費用顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)；醫(yī)務人員對路徑的實施效果持肯定態(tài)度，對路徑信息化完善程度及減少工作量方面不滿意。結論臨床路徑可以應用于住院驚恐障礙患者。

驚恐障礙；臨床路徑；效果評價doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.020

關于精神疾病是否可以采用臨床路徑進行管理現(xiàn)仍存在爭議。一些研究者認為由于精神疾病的復雜性、個體性和易變性，所以不適合使用臨床路徑[1]，對于路徑實施效果的有效性也缺乏足夠的證據(jù)[2]。Evans-Lacko等[2]分析了8項有關精神疾病臨床路徑的研究，結果顯示研究本身的科學性較差，而且路徑實施結果喜憂參半。但也有研究者認為臨床路徑可應用于精神疾病，以此縮短患者住院時間，降低住院費用，提高醫(yī)療護理質(zhì)量和患者的滿意度[3-4]。分析各類精神疾病，其中驚恐障礙(panic disorder，PD)是一種常見的焦慮障礙，患者驚恐發(fā)作時常出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛或不適、梗死感或窒息感，并伴有強烈的瀕死感或失控感[5]。該疾病治療護理差異較小，并有相應的治療指南[6-7]，可以考慮為其制定臨床路徑規(guī)范化流程。2014年1月至6月，筆者對30例PD患者實施臨床路徑式管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。入組標準：湖州市第三人民醫(yī)院住院患者，符合ICD-10驚恐障礙的診斷標準[8]；年齡18～65歲，男女不限；漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]評分≥14分；入組前3周至少每周驚恐發(fā)作1次，每次發(fā)作時至少有4條核心癥狀；同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理亦不影響第一診斷者；自愿參加，可主動配合各項診療護理工作，并簽署知情同意書。排除標準：病情復雜，合并嚴重或不穩(wěn)定的軀體疾病如風濕性心臟病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等，藥物依賴，妊娠或哺乳期婦女。脫落標準：由于各種原因不能按規(guī)定方案完成研究的受試者。符合入組和排除標準患者75例，依據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組38例和對照組37例，研究過程脫落13例，其中觀察組脫落8例(未嚴格遵守路徑要求脫落3例、合并軀體疾病1例、合并其他精神疾病1例、癥狀加重1例、資料不全2例)，對照組脫落5例(合并其他精神疾病1例、癥狀加重1例、資料不全3例)，最終完成研究并納入統(tǒng)計分析為觀察組30例、對照組32例。兩組患者一般資料見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

注：1)中位數(shù)

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)診療護理。在治療、護理、檢查項目、住院天數(shù)等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

1.2.2觀察組采用臨床路徑管理模式進行診療護理。

1.2.2.1成立小組為確保臨床路徑研究的順利進行，成立了路徑指導與實施2個小組，并明確了小組成員組成和人員分工。指導小組由醫(yī)院院長、質(zhì)管科科長、醫(yī)教科科長、護理部主任、心身科主任組成；實施小組主要由心身科副主任、護士長、主管醫(yī)生和責任護士組成。路徑指導小組職責：負責審定路徑實施方案，指導路徑實施，進行路徑實施的質(zhì)量控制，組織對路徑小組人員進行培訓。實施小組職責：擬定路徑文本，嚴格按照路徑進行診療護理；提出路徑文本的修改建議，并與指導小組共同討論，確定具體修改意見；進行相關資料的收集、整理與分析，并對路徑實施效果進行評價。

1.2.2.2制定PD臨床路徑表在文獻回顧、病歷回顧的基礎上結合臨床專家的意見和建議，以循證醫(yī)學為原則制定PD臨床路徑表，該表時間順序規(guī)定患者每個住院時間段該做的診療護理工作，內(nèi)容包括主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異記錄及護士簽名和醫(yī)生簽名。PD主要護理工作路徑表見表2。

表2　PD主要護理工作路徑表

表2(續(xù))

表2(續(xù))

1.2.2.3實施為了嚴格按照路徑表內(nèi)容對患者進行診療護理，醫(yī)院將 PD臨床路徑表導入電腦，形成電子路徑表單，實施小組成員需要在規(guī)定的時間段內(nèi)將已實施的內(nèi)容在電子路徑表單相應位置上打鉤，如果超過規(guī)定時間沒有打鉤，將無法進行接下去的操作。實施過程嚴格按照既定的納入標準，選擇合適的患者；入組患者從入院到出院嚴格按照路徑表的流程進行評估、檢查、用藥、護理，各部門做好配合；小組成員內(nèi)部定期溝通交流，掌握患者整體情況，使患者管理能按計劃順利進行。

1.2.2.4追溯和完善在實施 PD臨床路徑過程，分析每例患者變異情況，并定期對變異進行匯總，查明原因，針對不同原因采取相應對策，使路徑不斷完善。

1.3觀察指標觀察兩組患者住院時間、住院費用、治療效果、患者滿意度和醫(yī)護人員滿意度。治療效果包括治療有效率、痊愈率，驚恐相關癥狀量表(PASS)[10]，HAMA和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評分。PASS、HAMA、HAMD量表評定由本院臨床心理科工作人員面對面進行評定，評定方法采用單盲法。

1.3.1治療有效率和痊愈率以驚恐發(fā)作次數(shù)減少50%以上定義為治療有效，以驚恐發(fā)作完全消失定義為治療痊愈[12]。

1.3.2PASS是用來評定PD核心癥狀嚴重程度的量表，共8項內(nèi)容。前4項分別是情境性發(fā)作次數(shù)和平均程度及自發(fā)性發(fā)作次數(shù)和平均程度，采用0～3分的4級評分法；第5項是預期性焦慮上周占總覺醒時間平均百分率，采用0～4分的5級評分法；第6項是預期性焦慮上周占總覺醒時間平均強度，采用0～3分的4級評分法；第7項是恐懼回避總評分，采用0～5分的6級評分法；PASS總分為前7項得分之和。第8項為附加項，記錄此次調(diào)查前1周的驚恐發(fā)作總次數(shù)[10]。入組前及出院時，對兩組患者進行PASS評定。

1.3.3HAMA用來評定患者軀體及精神焦慮程度。HAMA共有14條目，采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分無癥狀，1分輕，2分中等(有肯定的癥狀，但不影響生活與活動)，3分重(癥狀重，需加以處理或已影響生活活動)，4分極重(癥狀極重，嚴重影響其生活)?？偡殖^29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀[9]。入組前、治療1周末、治療2周末、治療3周末及出院時，對兩組患者進行HAMA 評定。

1.3.4HAMD用來評估患者合并抑郁的嚴重程度。本文采用HAMD17項版本進行評定。HAMD的17條目大多數(shù)采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分無癥狀，1分輕度，2分中度，3分重度，4分極重度；第4、5、6、12、13、14、16、17條目采用0～2分的3級評分法：0分無癥狀，1分輕-中度，2分重度?？偡殖^24分為重度抑郁，超過17分為中度抑郁，超過7分為輕度抑郁，如小于7分，便沒有抑郁癥狀[11]。入組前、治療1周末、治療2周末、治療3周末及出院時，對兩組患者進行HAMD 評定。

1.3.5患者滿意度參考相關文獻[13]，自制患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)生技術水平、護士溝通能力、醫(yī)療輔助科室、病情變化時醫(yī)務人員是否及時處理、出院康復指導和醫(yī)院收費等方面，共15條目，每條目以不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意5個層次進行評定，分別記1～5分，得分越高代表患者對醫(yī)護服務滿意度越高?；颊叱鲈簳r，實施小組成員對兩組患者進行患者滿意度調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表62份，回收有效調(diào)查表62份，回收有效率100%。

1.3.6醫(yī)護人員滿意度參考相關文獻[14]自制醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括對路徑模板及信息化完善程度、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日和控制醫(yī)療費用、束縛醫(yī)生的診療能力和提高醫(yī)務人員收入等，每方面以不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意5個層次進行評定。在本階段研究結束時，對參加臨床路徑診療、護理工作的6名醫(yī)生和12名護士進行醫(yī)護人員滿意度調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表18份，回收有效調(diào)查表18份，回收有效率100%。

2　結　　果

2.1兩組患者治療有效率及痊愈率的比較見表3。

表3　兩組患者治療有效率及痊愈率的比較　例(%)

2.2兩組患者不同時間段PASS評分的比較見表4。

2.3兩組患者不同時間段HAMA評分的比較見表5。

表5　兩組患者不同時間段HAMA評分的比較 分

2.4兩組患者不同時間段HAMD評分的比較見表6。

表6　兩組患者不同時間段HAMD評分的比較 分

2.5兩組患者住院天數(shù)和費用的比較見表7。

表7　兩組患者住院天數(shù)和費用的比較

2.6兩組患者對診療護理工作滿意度的比較見表8。

2.7醫(yī)護人員對實施PD臨床路徑管理模式的滿意度比較見表9。調(diào)查18名醫(yī)護人員，對實施PD臨床路徑較滿意，其中對規(guī)范醫(yī)療行為的作用與對保障醫(yī)療安全的作用的滿意構成比為56%。

表8　兩組患者滿意度比較 分

表9　醫(yī)護人員對實施PD臨床路徑管理模式的滿意度(n=18) %(構成比)

3　討　　論

3.1PD適合開展臨床路徑管理模式護理臨床路徑現(xiàn)應用于全世界多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)中，被視為臨床管理的主要工具，使治療護理標準化、規(guī)范化，確保治療和護理基于最新的證據(jù)和研究[15]。這種基于標準化證據(jù)實施的多學科協(xié)作診療護理，可改善患者預后、優(yōu)化醫(yī)療護理服務[3,16-17]。臨床路徑的應用和研究中，通常首選發(fā)病率高、住院費用高、手術或處置方式差異小的病種。PD是一種常見的急性焦慮障礙，年患病率為2.7%[18]，終生患病率為4.7%[19]。該疾病導致極大的疾病負擔、較高的醫(yī)療費用和大量醫(yī)療資源的浪費，給患者、家庭及社會帶來嚴重影響。且該疾病醫(yī)療、護理處置差異小，國內(nèi)外均給出規(guī)范化治療程序[6-7]。 傳統(tǒng)診療護理模式可能存在不及時、不合理的檢查，治療用藥劑量滴定調(diào)整較慢或不科學，或合用療效不確定的中成藥等問題。本研究對住院PD患者進行臨床路徑護理，是基于規(guī)范化管理(臨床路徑表和電腦嚴控實施診療護理時間)對治療和檢查項目做了相應的限定，有效控制了不必要的醫(yī)療服務，降低了醫(yī)療、護理行為的隨意性，使其規(guī)范化、及時化，并且通過多學科團隊合作，使患者在最短時間內(nèi)完成規(guī)定的治療、檢查及護理，有利于疾病治療，從而保證治療順利，進而穩(wěn)定疾病，縮短了無效住院日；住院天數(shù)的縮短、住院費用的降低及醫(yī)務人員主動提供有關醫(yī)療護理計劃的相關知識信息，增加患者及家屬依從性，提高了患者及家屬的滿意度。本研究顯示，觀察組和對照組的治療有效率分別為93.3%和90.6%，痊愈率分別為86.7%和84.4%，兩組比較無統(tǒng)計學意義；觀察組在住院天數(shù)、檢查費用和藥物費用上均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組日平均住院費用稍高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但住院總費用觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組出院驚恐相關癥狀改善與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者焦慮、抑郁的改善卻提早1周達到了與對照組相似的結果，這有效驗證了臨床路徑規(guī)范化管理可適用于PD這一疾病。

3.2醫(yī)護人員滿意度分析及本研究存在不足對于路徑管理模式的滿意度調(diào)查多數(shù)只是涉及患者方面，較少涉及實施主體-醫(yī)務人員[20]。所以，本研究就醫(yī)護人員滿意度進行了調(diào)查，大多醫(yī)護人員對于路徑實施效果持肯定態(tài)度，但由于醫(yī)護人員需要額外填寫電子路徑表單，而電子表單相關軟件的編寫存在瑕疵，所以部分醫(yī)護人員對路徑信息化完善程度和減少醫(yī)務人員工作量方面不滿意。Evans-Lacko等[21]認為，路徑實施的障礙與工作人員、醫(yī)院各方面水平和患者特點有關，但主要與臨床醫(yī)生有關。Cabana等[22]也認為路徑實施的障礙與臨床醫(yī)生的知識、態(tài)度和行為有關。所以，探討如何提高醫(yī)護人員的滿意度和積極性，如將路徑內(nèi)容整合到常規(guī)診療護理中、建立相應的激勵政策和約束機制并依托信息系統(tǒng)是研究的重點問題。本研究的不足之處還有對于衛(wèi)生經(jīng)濟學指標分析不全面，應進一步考慮到患者的間接費用和醫(yī)院投入成本情況，綜合考慮才能得到更有說服力的結果。

(致謝：感謝湖州師范學院醫(yī)學院統(tǒng)計學教研室王春生副教授對本研究設計和數(shù)據(jù)分析提供的幫助！)

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張娜(1989-)，女，碩士，護師.

2016-08-02

徐美英，浙江省湖州市第三人民醫(yī)院

R197.323.2

C

1671-9875(2016)10-0983-06

湖州市科技計劃項目，編號：2013GY27