低位水囊引產(chǎn)術(shù)在高危足月妊娠孕婦中引產(chǎn)效果的觀察及護理

邵建芳，胡　引

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州　310006)

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低位水囊引產(chǎn)術(shù)在高危足月妊娠孕婦中引產(chǎn)效果的觀察及護理

邵建芳，胡引

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

總結(jié)低位水囊引產(chǎn)術(shù)在40例高危足月妊娠孕婦中引產(chǎn)的效果與護理。護理重點為術(shù)前做好孕婦的知識宣教，完善各項準(zhǔn)備；術(shù)中做好孕婦一般護理，配合醫(yī)生行水囊引產(chǎn)；術(shù)后加強病情觀察，密切觀察并處理并發(fā)癥，做好縮宮素給藥護理，加強產(chǎn)程監(jiān)測。23例引產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩，17例因各種原因行剖宮產(chǎn)。

引產(chǎn)；低位水囊；孕足月；妊娠合并疾病doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.011

足月妊娠時常因母體或胎兒的原因需要采用一系列人工措施來幫助引起子宮收縮促使胎兒順利娩出。足月妊娠引產(chǎn)方法有很多，如使用小劑量縮宮素、前列腺素制劑(如米索及地若前列酮栓)、米非司酮、間苯三酚，低位水囊，中、低頻脈沖治療和中藥等[1]。但是有妊娠合并疾病的孕婦引產(chǎn)受到疾病本身限制，上述引產(chǎn)方法也受到了相應(yīng)限制，必須在臨床醫(yī)生評估孕婦情況采取個性化的引產(chǎn)方式，而其中宮頸成熟度是引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵[2]。低位水囊引產(chǎn)是指將水囊置于宮頸內(nèi)口上，從而起到了人工剝離胎膜和對子宮下段及宮頸機械性壓迫作用，誘發(fā)和引起宮縮而終止妊娠，其不良反應(yīng)少，實用性較高[3]，適用人群相對較廣泛，對降低高危足月妊娠剖宮產(chǎn)率有重要臨床意義[4]。2014年6月至2015年3月，本院產(chǎn)科對40例伴有妊娠合并疾病的足月妊娠孕婦采用低位水囊引產(chǎn)術(shù)，效果較好，現(xiàn)就引產(chǎn)效果觀察與護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組40例，年齡23～38歲，平均29.2歲；孕周38～41+3周，其中32例為晚期足月妊娠[3]；Bishop宮頸評分[5]≤6分；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；孕婦為單胎、頭位，無胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱等陰道分娩禁忌證，無胎膜早破、陰道炎；高危情況：妊娠期高血壓20例(其中2例子癇前期重度)，妊娠期糖尿病11例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(膽酸<1 000mg/dl)9例，5例合并羊水過少，2例存在巨大兒，1例合并心臟病，1例合并甲狀腺功能減退，1例合并肝功能損害，4例合并其他并發(fā)癥。

1.2水囊放置方法術(shù)前孕婦排空膀胱，膀胱截石位，用7.5%PVP-I消毒外陰，鋪巾，窺陰器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，宮頸鉗固定前唇，用卵圓鉗夾住水囊前3 cm，導(dǎo)管部慢慢送入宮頸管，沿宮頸一側(cè)引進(jìn)(避免胎盤附著處)，緩慢插入宮頸管達(dá)8～10 cm，用50 ml注射器注入等滲鹽水150 ml；注射結(jié)束后，末端貼著大腿內(nèi)側(cè)，可用防過敏膠布粘貼，休息半小時，孕婦可起床室內(nèi)自由活動。放置時間不超過24 h，放置水囊后出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開3 cm,或水囊自行脫出宮頸口至陰道內(nèi)，或取出水囊。

2　引產(chǎn)效果觀察

2.1觀察指標(biāo)觀察產(chǎn)婦引產(chǎn)效果，同時評價高危足月孕婦低位水囊引產(chǎn)成功對母嬰的影響。引產(chǎn)效果評價標(biāo)準(zhǔn)：成功，放置水囊后自然臨產(chǎn)或靜脈加用縮宮素成功經(jīng)陰道分娩；有效，水囊放置12 h，Bishop宮頸評分較前增加3～4分，但因其他因素剖宮產(chǎn)；無效，水囊放置12 h后宮頸評分增加小于2分，且靜脈滴注縮宮素仍不能進(jìn)入活躍期而行剖宮產(chǎn)者。高危足月孕婦低位水囊引產(chǎn)對母嬰的影響：記錄產(chǎn)后2 h流血量(包括胎盤娩出時及產(chǎn)后15 min、30 min、1 h、2 h的陰道流血量)，新生兒出生體質(zhì)量和新生兒Apger評分[6]。Apger評分法是用于判斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)重程度，是以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項0～2分，滿分10分，其中8～10分屬正常新生兒、4～7分為輕度窒息、0～3分為重度窒息。

2.2結(jié)果

2.2.1引產(chǎn)效果進(jìn)入潛伏期宮縮效果不理想22例，脫囊后無宮縮10例，都采取加用0.5%縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)；因引產(chǎn)失敗而直接選擇剖宮產(chǎn)的8例。最終，放置水囊后成功經(jīng)陰道分娩23例，其中因胎兒宮內(nèi)窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例；放置水囊后不能經(jīng)陰道分娩改為剖宮產(chǎn)17例，其中放置水囊后出現(xiàn)規(guī)律宮縮進(jìn)入臨產(chǎn)4例最后因胎兒宮內(nèi)窘迫或羊水Ⅲ°、3例因為潛伏期延長、2例臨產(chǎn)后出現(xiàn)宮內(nèi)感染而剖宮產(chǎn)，放置水囊24 h后無宮縮，Bishop宮頸評分增加小于2分，因引產(chǎn)失敗而剖宮產(chǎn)8例。

2.2.2高危足月妊娠孕婦低位水囊引產(chǎn)對母嬰的影響本組引產(chǎn)成功23例，產(chǎn)后2 h出血量平均為225 ml,新生兒體質(zhì)量3 200～3 600 g,22例新生兒Apger評分10分、1例為8分;引產(chǎn)失敗17例，均行剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)后2 h出血量平均為300 ml，新生兒體質(zhì)量平均3 200～3 600 g，16例新生兒Apger評分10分、1例為4分。

3　護　　理

3.1引產(chǎn)術(shù)前護理由于孕婦對低位水囊引產(chǎn)術(shù)不了解，存在焦慮、矛盾心理。因此，與孕婦加強溝通，詳細(xì)介紹該引產(chǎn)術(shù)操作方法、優(yōu)點、術(shù)中配合注意事項，使其了解并接受、配合手術(shù)。囑咐孕婦引產(chǎn)術(shù)前排空膀胱。本組孕婦經(jīng)知識宣教，基本了解水囊引產(chǎn)相關(guān)知識，并能積極配合。

3.2術(shù)中配合安置水囊過程，責(zé)任護士始終陪伴孕婦，通過介紹醫(yī)生操作的步驟、方法讓孕婦了解水囊放置操作過程，并在孕婦配合好時及時給予表揚，給予精神支持和鼓勵；與醫(yī)生一起協(xié)助孕婦安置膀胱結(jié)石位；胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)測或用多普勒聽胎心，用手摸孕婦的腹部觀察胎位、子宮張力，尤其上水囊過程，及時將最新的好消息告訴孕婦，以緩解孕婦緊張感；由于水囊引產(chǎn)是陰道手術(shù)操作，在放置過程中嚴(yán)格無菌操作，在B超引導(dǎo)下放入水囊，避開胎盤附著處，操作時動作輕柔，遇到阻力應(yīng)緩慢退出，改變方向再送入，忌動作粗暴，防止胎盤早剝的發(fā)生。水囊放置完畢，監(jiān)測胎心，囑咐孕婦在產(chǎn)檢床上休息半小時；休息后責(zé)任護士扶孕婦下產(chǎn)檢床，并扶其到病房休息。本組患者放置水囊后無明顯不適，放置后均能在病房或走廊適當(dāng)?shù)淖邉印?/p>

3.3引產(chǎn)術(shù)后護理

3.3.1病情觀察及護理孕婦安置水囊后回病房，囑咐孕婦適當(dāng)走動，同時每隔1 h用多普勒監(jiān)測胎心1次；出現(xiàn)規(guī)律性宮縮后做胎兒電子監(jiān)護檢查。由于孕婦伴有各種合并疾病，同時安置水囊，因此加強觀察孕婦的體溫、血壓、宮縮情況及宮底高度，注意有無陰道流血、胎盤早剝等并發(fā)癥情況；妊娠期糖尿病的孕婦產(chǎn)程期間飲食要關(guān)注防止血糖過高或低血糖。本組20例妊娠期高血壓孕婦，血壓未出現(xiàn)異常的波動，無自覺癥狀；11例妊娠期糖尿病孕婦引產(chǎn)后未出現(xiàn)高血糖或低血糖的表現(xiàn)。進(jìn)入潛伏期宮縮效果不理想的22例，脫囊后無宮縮10例，都采取加用0.5%縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)；因引產(chǎn)失敗而直接選擇剖宮產(chǎn)8例，新生兒Apgar評分均10分。

3.3.2并發(fā)癥觀察及護理

3.3.2.1感染術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫，發(fā)現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，及時報告醫(yī)生，術(shù)后體溫超過38℃，取出水囊，加用抗生素。本組2例孕婦引產(chǎn)后產(chǎn)程期間宮內(nèi)感染，體溫38.1～40.0℃，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)后經(jīng)抗感染治療2～3 d后體溫恢復(fù)正常范圍。

3.3.2.2臍帶脫垂臍帶脫垂是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅胎兒的生命，如發(fā)現(xiàn)晚或處理不當(dāng)可導(dǎo)致急性胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息或圍產(chǎn)兒死亡，水囊引產(chǎn)后臍帶脫垂發(fā)生率為1.66%[7]。在產(chǎn)程觀察中發(fā)現(xiàn)臍帶先露，立即報告醫(yī)生，并繼續(xù)保留陰道內(nèi)手檢查時的操作狀態(tài)，孕婦取持續(xù)性臀高頭低位，陰道內(nèi)手指上抬胎頭避免壓迫臍帶，立即剖宮產(chǎn)術(shù)。本組水囊引產(chǎn)過程中無臍帶脫垂的發(fā)生。

3.3.2.3胎盤早剝放水囊后出現(xiàn)突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴頭暈、惡心嘔吐，陰道流血多于月經(jīng)量，宮底升高腹部拒按呈板狀等臨床表現(xiàn)及早確診及早處理，對不典型者需借助B超及實驗室檢查確診，一經(jīng)確診必須果斷采取措施，立即終止妊娠，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。本組產(chǎn)婦未發(fā)生胎盤早剝。

3.3.3縮宮素給藥護理水囊引產(chǎn)機械性刺激宮頸而引起垂體前葉反射性增加內(nèi)源性縮宮素的釋放和合成，加強宮縮，而使分娩順利完成[4]。故放置水囊后進(jìn)入潛伏期宮縮效果不理想的或脫囊后無宮縮，Bishop宮頸評分≥6分，采取加用0.5%縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。靜脈滴注縮宮素時，滴速調(diào)節(jié)由8 gtt/min開始調(diào)節(jié)，每隔30 min觀察孕婦宮縮、陰道流血、宮口擴張和子宮輪廓情況，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)節(jié)縮宮素的滴速，每次增加4～6 gtt，最大不超過40 gtt/min，一般給藥液體量不超過1 000 ml，如果有胎心變化或?qū)m縮過強的情況下停止給藥。本組進(jìn)入潛伏期宮縮效果不理想的22例，脫囊后無宮縮10例，都采取加用0.5%縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，最后成功經(jīng)陰道分娩23例，陰道分娩率達(dá)72%(23/32)。

3.3.4產(chǎn)程監(jiān)測觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時檢查宮口擴張及先露下降情況，每有進(jìn)展及時鼓勵孕婦，增加其自然分娩的信心，宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確應(yīng)用腹壓，當(dāng)先露撥露時準(zhǔn)備接生，協(xié)助助產(chǎn)士使產(chǎn)婦順利分娩，以保證母嬰安全；如產(chǎn)程觀察中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或羊水渾濁及時報告醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括產(chǎn)鉗術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)；分娩結(jié)束，常規(guī)檢查陰道、宮頸穹隆，如有撕裂予以縫合，有胎盤、胎膜殘留時行清宮術(shù)；產(chǎn)后觀察產(chǎn)婦陰道流血及排尿情況，觀察有無感染，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，母嬰平安出院。本組23例陰道分娩后產(chǎn)后出血平均225 ml，新生兒Apgar評分22例10分、1例8分，其中3例因為宮口開全而胎兒宮內(nèi)窘迫而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)；17例引產(chǎn)失敗，8例直接剖宮產(chǎn)，4例進(jìn)入臨產(chǎn)最后因胎兒宮內(nèi)窘迫或羊水Ⅲ°、3例因為潛伏期延長、2例臨產(chǎn)后出現(xiàn)宮內(nèi)感染而剖宮產(chǎn)，新生兒Apgar評分16例10分、1例4分。

4　小　　結(jié)

高危足月妊娠孕婦采用低位水囊引產(chǎn)術(shù)具有操作簡單、痛苦少、成功率高、安全有效等特點。護理重點為術(shù)前做好心理和身體各項準(zhǔn)備；術(shù)中積極配合醫(yī)生，同時疏導(dǎo)孕婦情緒，以保證引產(chǎn)術(shù)順利開展；術(shù)后加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時做好縮宮素給藥護理和產(chǎn)程監(jiān)測，以保證引產(chǎn)術(shù)成功。

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邵建芳(1973-),女，本科，主管護師.

2016-07-09

徐萌艷，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R473.71

B

1671-9875(2016)10-0958-04