黃望 林曉菲 張苗苗

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，浙江 溫州 325000)

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半相合異基因骨髓造血干細(xì)胞移植治療再障病人的護(hù)理

黃望 林曉菲 張苗苗

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，浙江 溫州 325000)

目的 探討和總結(jié)10例半相合異基因骨髓造血干細(xì)胞移植治療重型再障病人的護(hù)理。方法 護(hù)理內(nèi)容包括：移植前患者及供者的準(zhǔn)備、心理干預(yù)、全環(huán)境保護(hù)的層流室的建立、中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理、預(yù)處理及造血干細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理、移植后及早對(duì)感染的防護(hù)、其他并發(fā)癥的觀察和護(hù)理等有效措施。結(jié)果 10例患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療,移植過(guò)程順利，移植后均獲造血及免疫重建, 其間無(wú)致死性嚴(yán)重感染發(fā)生,造血功能和免疫功能恢復(fù)較快,經(jīng)檢測(cè)HLA為供者型，至今無(wú)病生存 10例。結(jié)論 半相合異基因骨髓造血干細(xì)胞移植前后的護(hù)理對(duì)該類(lèi)患者的康復(fù)有重要作用。

半相合； 異基因造血干細(xì)胞移植； 再生障礙性貧血； 護(hù)理

Half matched; Allogeneic hematopoiefic stem cell transplantation; Aplastic anemia; Nursing

異基因造血干細(xì)胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-PBSCT)是治療重癥再生障礙貧血(SAA)的重要手段，其治愈率可達(dá)75%～80%[1]。2013年1月-2015年10月,我院血液科成功為10例SAA患者施行HLA半相合骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2013年-2015年行Allo-HSCT治療再障的10例病人，其中，女5例，男5例，年齡10～56 歲，平均年齡(33.2±12.5)歲，均符合《現(xiàn)代疾病診斷治療學(xué)》中關(guān)于重度再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為HLA半相合的親緣供者。

1.2 方法 (1)對(duì)供者進(jìn)行粒細(xì)胞刺激因子(Granulocyte stimulating factor ，G-CSF)介導(dǎo)的造血干細(xì)胞動(dòng)員。(2) 移植前用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(Anti thymocyte globulin，ATG)預(yù)處理。(3) 對(duì)患者進(jìn)行骨髓和外周血聯(lián)合移植。(4)移植早期強(qiáng)化免疫抑制。此組病例均采取外周血加骨髓聯(lián)合移植，采用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(Recombinant granulocyte colony stimulating factor ，rhG-CSF)5 g/(kg·d)動(dòng)員。于動(dòng)員的第4天在連硬麻醉下采集骨髓，分別于動(dòng)員第5天、第6天用CS 3000血細(xì)胞分離機(jī)(Baxter 公司)采集外周血，予回輸移植。

1.3 結(jié)果 10例患者均獲得完全植入，無(wú)病生存10例。

2 護(hù)理

2.1 患者的準(zhǔn)備 入室前3 d開(kāi)始口服不吸收的抗生素，全身體格檢查：各科會(huì)診，檢查有無(wú)潛在感染灶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療感染灶，徹底清除慢性和潛在的感染病灶；入室前剃頭備皮，剪指甲；積極五官清潔準(zhǔn)備，入室當(dāng)天經(jīng)1∶2 000氯己定溶液藥浴30 min后，更換無(wú)菌衣，褲，拖鞋方可入百級(jí)層流病房。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)患者入層流病房前應(yīng)徹底清潔，對(duì)通風(fēng)口的過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行清洗更換，用1.5%過(guò)氧化氫對(duì)整個(gè)房間的地面，墻壁，頂棚進(jìn)行噴消毒。經(jīng)空氣培養(yǎng)符合百級(jí)層流病房要求后方可入住。入倉(cāng)后的墻壁，地板，桌椅等每日用75%酒精或0.1%洗必泰擦拭；每日用紫外線照射30 min。(2)醫(yī)護(hù)人員入室前洗手，后用快速手消毒液擦手，穿無(wú)菌衣褲，戴無(wú)菌口罩及帽子，穿各室的拖鞋，接觸病人穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套。(3)患者的無(wú)菌護(hù)理：每頓均無(wú)菌飲食，飯菜及餐具經(jīng)微波高火消毒，水果等經(jīng)1∶2 000氯己定液浸泡消毒30 min后去皮食用；藥片經(jīng)正反紫外線消毒30 min后服用。(4)患者的無(wú)菌自我管理：每日阿昔洛韋滴眼液、氧氟沙星滴眼液、氯霉素交替滴眼及鼻，每日4次；口泰、碳酸氫鈉液每日漱口3次，睡前及便后用碘伏溶液或1∶5 000高錳酸鉀液坐浴30 min；每日下午用1∶2 000洗必泰液擦浴一次。

2.3 專(zhuān)科護(hù)理

2.3.1 中心靜脈導(dǎo)管的建立和護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管是保障HSCT預(yù)處理大量化療藥，輸注造血干細(xì)胞、靜脈高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的重要通道[2]。10例患者均行鎖骨下深靜脈置管。置管后嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行每周兩次敷料換藥，換藥中及時(shí)觀察穿刺口及其周?chē)钠つw情況，并詳細(xì)記錄。

2.3.2 預(yù)處理化療藥副作用的護(hù)理 10例病人分別采用環(huán)磷酰胺(CTX)加抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)方案或CTX加氟達(dá)拉賓加ATG方案。化療前遵醫(yī)囑予止吐藥，若有嘔吐者觀察嘔吐物的色和量等性質(zhì)，胃納情況，鼓勵(lì)病人進(jìn)食易消化的高維生素，高熱量清淡的無(wú)菌飲食，少量多餐。CTX作為造血干細(xì)胞移植術(shù)預(yù)處理化療的常用藥，大劑量應(yīng)用會(huì)引起出血性膀胱炎。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、血尿、排尿困難、尿潴留、下腹部疼痛。預(yù)處理期間，每日觀察尿常規(guī)，觀察有無(wú)血尿發(fā)生。水化、堿化尿液，每日大量補(bǔ)液，輸液量在6 000～8 000 mL，保證24 h尿量在6 000 mL左右；ATG的副作用主要是皮疹、低血壓、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)及血清病反應(yīng)[3]。因此在輸注前與地塞米松及非那根抗過(guò)敏，輸注過(guò)程嚴(yán)密觀察病情變化。10例患者中有1例出現(xiàn)血尿，有2例出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。無(wú)因輸注ATG而發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

2.3.3 造血干細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理 輸注前準(zhǔn)備好去濾網(wǎng)輸血器，以防止干細(xì)胞吸附，吸氧裝置，心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予非那根，地塞米松，碳酸氫鈉抗過(guò)敏及堿化尿液，減少輸注反應(yīng)。輸注前15 min輸注宜慢觀察無(wú)異常方可加快滴速，干細(xì)胞應(yīng)在1～1.5 h 內(nèi)滴完。為使骨髓中脂肪浮在上層，骨髓血干細(xì)胞回輸前應(yīng)將裝有骨髓血的人采集瓶倒置30 min，每袋骨髓血輸注至最后5 mL時(shí)棄去，以防止肺栓塞，輸注中還應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素。如供受者血型不合，應(yīng)將紅細(xì)胞去除后回輸。輸注中密切觀察生命體征及尿量，尿色的變化。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 感染 雖然移植后患者處在百級(jí)層流病房，但出現(xiàn)發(fā)熱和感染機(jī)會(huì)仍可達(dá)50%～60%[4]。半相合骨髓造血干細(xì)胞移植相對(duì)全相合的異基因骨髓造血干細(xì)胞移植感染風(fēng)險(xiǎn)更大，是移植后患者主要的并發(fā)癥和死亡原因。護(hù)理上要每日進(jìn)倉(cāng)時(shí)認(rèn)真檢查口腔黏膜、舌面及硬腭有無(wú)充血、黏膜白斑及破損，每日指導(dǎo)按時(shí)予1∶2 000洗必泰溶液、5%碳酸氫鈉、1∶5 000呋喃西林溶液交替含漱。出現(xiàn)肛周疼痛等患者，我們除了做好基礎(chǔ)護(hù)理中所訴肛周護(hù)理內(nèi)容外，積極評(píng)估療效、做好鎖骨下靜脈置管的護(hù)理也非常重要[5]。

2.4.2 移植物抗宿主病 移植物抗宿主病(Graft versus host disease ，GVHD)是由于移植后異體供者移植物中的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)受者發(fā)動(dòng)的一系列“細(xì)胞因子風(fēng)暴”刺激，增強(qiáng)了其對(duì)受者抗原的免疫反應(yīng)，以受者靶細(xì)胞為目標(biāo)發(fā)動(dòng)細(xì)胞毒攻擊，其中皮膚、肝及腸道是主要的靶目標(biāo)。主要臨床表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、腹痛、黃疸。相對(duì)而言半相合移植病人這些表現(xiàn)會(huì)較早出現(xiàn)，這就要求護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)士每日仔細(xì)觀察患者面部、耳后、頸部、手掌、腳底有無(wú)紅色皮疹及斑丘疹。每班記錄皮疹范圍及顏色的變化，皮膚鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)誘因的腹痛腹瀉。若出現(xiàn)皮疹應(yīng)協(xié)助患者勿用手抓皮膚，禁忌冷，熱敷，選用柔軟、寬松的衣褲。嚴(yán)密觀察大便的顏色、性質(zhì)、量，加強(qiáng)肛周護(hù)理。根據(jù)病情輕重，給予無(wú)刺激、清淡、少渣半流質(zhì)無(wú)菌飲食或禁食。SAA患者病情危重，進(jìn)展快，需要輸注大量的成分血支持治療，所有血制品均行照光或過(guò)濾器去除白細(xì)胞來(lái)減少GVHD的發(fā)生[6]。經(jīng)上述護(hù)理患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的GVHD。

2.4.3 肝靜脈閉塞病 肝靜脈閉塞病(VOD)是造血干細(xì)胞移植常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。所以需要護(hù)理人員每天都要為患者測(cè)體重、腹圍以及準(zhǔn)確記錄出入量。嚴(yán)密觀察生命體征、神志、黃疸的變化。遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈉和前列腺素E預(yù)防VOD[6]。經(jīng)上述護(hù)理10例患者均未出現(xiàn)VOD[7]。

2.5 出院后護(hù)理 此時(shí)患者處在一個(gè)復(fù)雜的階段，由于造血免疫系統(tǒng)已重建，身體狀況好轉(zhuǎn)，患者是興奮的，但因?yàn)橛謸?dān)心半相合移植的風(fēng)險(xiǎn)，及對(duì)要重新投入今后的生活學(xué)習(xí)工作也產(chǎn)生了擔(dān)憂。護(hù)士充分與患者進(jìn)行思想交流，為其講述成功的案例，鼓勵(lì)患者，堅(jiān)定信心。因機(jī)體免疫力仍未完全恢復(fù)，必須加強(qiáng)自身防范和預(yù)防感染，遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查。

[1] Armand P,Antin JH.Allogeneic stem cell transplantationfor aplastic anemia (j)Biol Blood Marrow Transplant,2007,13(5):505-506.

[2] 林曉菲，朱美仙，孫文瑞,等.異基因造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(11)2067-2068.

[3] 魏玲,王英.人類(lèi)白細(xì)胞抗原半相合骨髓聯(lián)合臍血及外周血干細(xì)胞移植治療1例重癥再生障礙性貧血的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(2):192-194.

[4] 林曉非,朱美仙,孫文瑞,等.異基因造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(22):2067-2068.

[5] 陳霞,于軍民,郭智,等.半相合異基因造血干細(xì)胞移植的護(hù)理[J].華北國(guó)防醫(yī)藥,2007,19(2):62-63.

[6] 張麗.晚期腫瘤患者應(yīng)用 HLA 半相合異基因造血干細(xì)胞治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(21):1963-1964.

[7] 陶媛.HLA單倍體相合造血干細(xì)胞移植治療非惡性血液病的臨床初步研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2014.

黃望(1984-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.55

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.020

2016-01-07)