常麗麗 于魯欣

(山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中區(qū)，山東 煙臺 264000)

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氣管導(dǎo)管氣囊壓力影響因素的研究進(jìn)展

常麗麗 于魯欣

(山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中區(qū)，山東 煙臺 264000)

人工氣道； 氣囊壓力； 影響因素

Artificial airway; Airbag pressure; Influencing factors

經(jīng)口/鼻氣管插管或氣管切開處插入氣管導(dǎo)管建立人工氣道是保證有創(chuàng)機(jī)械通氣治療順利進(jìn)行的先決條件，而對氣管導(dǎo)管套囊的安全管理是人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，氣囊合理地充氣可以封閉氣道、固定導(dǎo)管、保證潮氣量，還可預(yù)防口咽分泌物進(jìn)入下呼吸道，防止誤吸，從而減少肺部感染。然而氣囊壓力管理不到位也將帶來一系列問題，壓力過高會壓迫氣道黏膜缺血、水腫或潰瘍，嚴(yán)重者可形成氣管食管瘺或氣道狹窄，壓力過低則導(dǎo)致氣道漏氣，潮氣量不足，甚至誤吸[1]。近年來氣管導(dǎo)管套囊的規(guī)范管理越來越受到重視，維持一個穩(wěn)定的氣囊壓力是重中之重，現(xiàn)將國內(nèi)外學(xué)者對氣囊壓力影響因素的研究進(jìn)行綜述如下。

1 氣囊壓力的理想范圍

理想的氣囊壓力是既能防止氣囊與氣管壁之間漏氣，又能避免氣囊壓迫氣管壁，引起缺血、壞死。正常成人氣管黏膜動脈灌注壓為4.0 kPa(40.8 cmH2O)，因此，氣囊壓力應(yīng)低于毛細(xì)血管灌注壓4.0 kPa(40.8 cmH2O)。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機(jī)械通氣指南建議，每天檢測套囊壓力3次，將人工氣道套囊內(nèi)壓力保持在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，既可有效封閉氣道，又不高于氣管內(nèi)壁黏膜毛細(xì)血管滲透壓[2]。許敏光等[3]認(rèn)為，對于高齡或者氣管插管時間較長的患者，由于氣管壁彈性降低，將氣囊壓力維持在2.94～3.43 kPa(30～35 cmH2O)之間更為安全可靠。張愛華等[4]2011年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對氣囊壓力值管理不規(guī)范，她們調(diào)查的18名護(hù)士長中僅有3名能夠確認(rèn)2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)為合理的氣囊壓，占調(diào)查人數(shù)的16.66%。

因此不難看出，不同的研究結(jié)果有所差異，但均多在2.45～3.43 kPa(25～35 cmH2O)之間，只要遵循既能阻斷氣囊與氣管壁之間漏氣，又能避免氣囊壓迫氣管壁，引起缺血、壞死的原則即可。

2 影響因素

2.1 導(dǎo)管因素

2.1.1 導(dǎo)管材質(zhì) Dullenkopf等[5]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，超薄聚亞氨酯材質(zhì)的氣囊順應(yīng)性較好，具備高容量低壓力的特性，在特定充氣壓力下氣囊直徑更大，縱向長度短。低的囊內(nèi)壓對氣管壁的壓力減小，同時這種材質(zhì)的氣囊在標(biāo)準(zhǔn)充氣壓力下不會形成縱向褶皺，由于有較好的氣道填充，在不增加氣道壁壓力的情況下保證了密閉性，從而增加了氣囊的安全性。

2.1.2 導(dǎo)管口徑 張漢湘等[6]選用直徑3～8 mm的6種不同口徑Hudson牌導(dǎo)管以及其他品牌導(dǎo)管進(jìn)行了氣管導(dǎo)管套囊注氣量與氣囊內(nèi)壓變化關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管口徑越小,套囊充氣量少,增加或減少囊內(nèi)氣量使得囊內(nèi)壓變化幅度較大,也就是說,套囊順應(yīng)性越小。反之,氣管導(dǎo)管口徑越大,其順應(yīng)性越大,套囊內(nèi)所能容納氣量越多,增加或減少囊內(nèi)氣量,囊內(nèi)壓變化幅度較小，相同口徑的不同品牌氣管套管，囊內(nèi)壓也不同。

2.1.3 導(dǎo)管種類與氣囊形狀和材質(zhì) 人工氣道氣囊分為低容高壓型、高容低壓型及等壓氣囊三種，目前臨床上主要使用高容低壓型氣囊，充氣后呈圓柱形，與氣管壁接觸面積大，壓力低。然而有研究表明：完全充氣后的高容低壓型氣囊通常會大于成年人的氣管平均直徑[7]，容易形成氣囊微皺褶，從而降低了氣囊的密封性能，使得口咽部和胃腸道分泌物易于滲漏，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。氣囊主要有球形、圓柱形及圓錐形等形狀，Dave等[8]的研究表明：就減少滲漏而言，與傳統(tǒng)的球形和柱形氣囊相比，圓錐形氣囊有一定的優(yōu)勢；聚氨酯材料優(yōu)于聚氯乙烯。

2.1.4 導(dǎo)管使用時間 楊晶等[9]通過對32例氣管切開置管超過6個月的患者進(jìn)行持續(xù)動態(tài)氣囊容積和氣囊壓力的監(jiān)測證明：盡管長期置管的患者氣囊容積變化不大，但氣囊壓力有明顯增加。也有研究數(shù)據(jù)表明由于個體差異在套囊容積僅有5 mL的情況下，黏膜所受的壓力也會超過這一峰值[10]。

總之，氣管導(dǎo)管型號過小，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管外徑與患者氣管壁內(nèi)徑之間有較大的腔隙，需要往氣囊內(nèi)注入較多氣體才能封閉氣道，甚至氣囊完全擴(kuò)張也無法封閉氣道；相反，只需要少量氣體，或者不充氣囊，即可密封氣道。高容低壓型圓柱形氣囊目前臨床上廣泛使用，但其容易形成氣囊微皺褶，導(dǎo)致微量誤吸，防止微皺褶形成的圓錐形氣囊將越來越受到重視。隨著氣管導(dǎo)管使用時間的延長，氣管壁彈性纖維減少，管壁硬化，氣道壓力增高，氣囊壓力也隨之增加。

2.2 患者因素

2.2.1 患者體位 楊晶等[11]研究中指出，不同體位下氣囊內(nèi)壓力不同，壓力由低到高依次為：半臥位<平臥位<左側(cè)臥位<右側(cè)臥位?；颊呱眢w處于半臥位的氣囊內(nèi)壓力顯著低于平臥位及左、右側(cè)臥位，半臥位時氣囊壓力最低，為(23.0±7.6)cmH20，右側(cè)臥位時氣囊壓力最高，為(28.0±9.9)cmH20(1 cmH2O=0.098 kPa)。不同體位時氣囊壓迫氣管黏膜的位置也不相同，平臥位時氣囊對氣管后壁產(chǎn)生的壓力較大，半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且呈相對均勻分布。因此，臨床護(hù)理中注意不采取或盡量減少平臥位時間，這也符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制指南的要求。

2.2.2 吞咽反射 蔣方琴等[12]研究顯示，吞咽反射的存在對氣囊內(nèi)壓力有負(fù)影響，首次氣囊校準(zhǔn)4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者。其機(jī)理在于無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，而吞咽時氣囊受壓，囊內(nèi)壓力暫時增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時加快，漏氣后所測氣囊內(nèi)壓力降低。因此，對于存在吞咽反射的患者，要在氣囊測壓表的監(jiān)測下每隔4 h進(jìn)行注氣校正，才能防止套囊漏氣及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 咳嗽與拍背 Mary等[13]對10位經(jīng)口氣管插管病人的氣囊壓力進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)在咳嗽和變換體位時氣囊壓力都會短時間內(nèi)增高，因此對咳嗽頻繁的患者，氣囊壓力監(jiān)測頻率是否要增加值得商討。王維帷等[14]研究表明：拍背后測得的平均氣囊壓力低于拍背前，所以在拍背后應(yīng)注意監(jiān)測氣囊壓力，調(diào)整氣囊容積。

2.2.4 平均動脈壓及氣管灌注壓 Santos等[15]對9位ICU患者的氣囊壓力進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)將氣囊內(nèi)壓維持與文獻(xiàn)中描述的參考值一致，但若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，平均動脈壓低，將降低氣管內(nèi)壁的組織灌注壓。因此，為減少患者不良事件，低氣管灌注壓的患者只要能阻斷氣囊與氣管壁之間漏氣，氣囊壓力值越低越安全。

2.2.5 氣道吸氣壓峰值 李澤葵等[16]研究得出氣囊壓力的大小與氣道吸氣壓峰值有關(guān)，二者之間呈直線正相關(guān)，當(dāng)氣道吸氣峰壓大于2.94 kPa(30 cmH2O)時，氣囊的壓力也可能過高。因此，若患者吸氣峰壓高，應(yīng)增加對氣囊壓力測量的頻率，便于更準(zhǔn)確地評估氣囊的安全性，及時采取措施，從而避免因氣囊壓力過高而導(dǎo)致氣管發(fā)生缺血性損害。

2.3 操作者因素

2.3.1 ICU護(hù)士氣囊管理知識欠缺 谷紅俊等[17]對全院72例監(jiān)護(hù)室工作一年以上的護(hù)士分別從氣囊壓力的范圍、是否定時對氣囊進(jìn)行放氣、測壓周期、患者體位、正確清除氣囊上滯留物方法五個方面進(jìn)行問卷調(diào)查，分析顯示調(diào)查問卷分值與護(hù)士在ICU工作年限呈正相關(guān)，低年資護(hù)士對氣囊管理知識掌握不夠理想，有關(guān)氣囊管理行為的調(diào)查也顯示，多數(shù)護(hù)士操作行為不規(guī)范，原因也多為“不知道”或認(rèn)為“沒必要”。盧玉林等[18]通過調(diào)查某三甲醫(yī)院ICU與麻醉復(fù)蘇室人工氣道氣囊壓力管理現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU及麻醉復(fù)蘇室氣囊壓力的正確率分別為57.50%和13.56%，醫(yī)務(wù)人員對氣囊壓力認(rèn)識的正確率分別為69．23%和15．00%。

2.3.2 氣囊壓測定落實(shí)率低 宋君等[19]通過對三甲醫(yī)院8個監(jiān)護(hù)室調(diào)查問卷得出：造成氣囊壓力測量的落實(shí)率低主要為“手指測試”比率占51．22%，“注射器估計(jì)充氣量”比率占32．93%，“未曾組織學(xué)習(xí)”比率也占6．10%。

2.3.3 氣囊壓力的監(jiān)測方法 現(xiàn)代呼吸治療提倡應(yīng)用“充最小量的氣體于球囊”而起到最佳的氣道密閉效果，使氣管壁的黏膜受到最小的壓力。臨床上氣囊測壓方法也各不相同，目前主要有采用專用氣囊測壓表、觸摸判斷法、最小漏氣技術(shù)及最小容量閉合技術(shù)四種測量方法。丘宇茹等[20]將這四種方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)最小漏氣技術(shù)、最小容量閉合技術(shù)均耗時，且常有漏氣現(xiàn)象，而觸摸判斷法因受個人經(jīng)驗(yàn)及指感的影響，測壓準(zhǔn)確率較低，往往不能真實(shí)地反映導(dǎo)管氣囊的實(shí)際壓力，另外為避免出現(xiàn)漏氣和誤吸，操作者往往會采用偏高的套囊壓力，導(dǎo)致測量壓力值較實(shí)際值偏高。氣囊測壓表進(jìn)行充氣測量，操作平均時間為19.2 s，約是觸摸判斷法的2倍，但其氣囊內(nèi)壓力為標(biāo)準(zhǔn)要求壓力，同時漏氣率為0，其呼、吸的潮氣量差最小，這是是目前臨床氣囊護(hù)理中推薦的方法。

2.3.4 氣囊壓力的監(jiān)測頻率 王蒨等[21]研究顯示，氣管插管或切開置管，首次注氣后4～6 h，氣囊壓力會出現(xiàn)顯著下降，此時應(yīng)補(bǔ)充氣量，而不應(yīng)常規(guī)放氣，可以發(fā)揮氣囊的最佳作用，有助于減少氣囊對病人氣管壁的損傷，預(yù)防漏氣、誤吸引起的并發(fā)癥。但間斷監(jiān)測操作過程可導(dǎo)致氣囊壓力明顯波動，也不能及時發(fā)現(xiàn)氣囊壓力的改變。有研究[22]指出，人工氣道建立初期(1～3 d)應(yīng)每4～6小時測量壓力，在人工氣道建立4～7 d時，每2～4小時測量并調(diào)整氣囊壓力。而韓曉紅等[23]研究提出，每4小時測量和調(diào)整氣囊壓力較每8小時測量能更好地維持氣囊壓力在預(yù)期范圍，減少VAP的發(fā)生。一次性壓力傳感器能夠提供持續(xù)的氣囊內(nèi)壓力數(shù)據(jù)，朱艷萍等[24]的研究表明，一次性壓力傳感器測得氣囊壓力和氣囊壓力表所測數(shù)據(jù)基本一致，且傳感器的位置在氣囊水平上下50 cm范圍內(nèi)不同位置的變化對監(jiān)測到的氣囊壓力無顯著影響，持續(xù)監(jiān)測有利于將氣囊壓力控制在適當(dāng)范圍，保證氣囊壓力始終處于理想狀態(tài)，有利于進(jìn)一步控制VAP的發(fā)生，同時也避免合適壓力狀態(tài)下不必要的重復(fù)測量，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3.5 負(fù)壓吸引 正常成人吸痰負(fù)壓為0.02～0.04 MPa，小兒<0.02MPa。徐婷婷等[25]研究發(fā)現(xiàn)聲門下負(fù)壓吸引可降低氣管切開患者氣囊壓，負(fù)壓越大，氣囊壓下降越快。朱艷萍等[26]對96例建立人工氣道的患者吸痰時人工氣道套囊內(nèi)的壓力變化進(jìn)行了研究，得出吸痰可以引起患者咳嗽，從而導(dǎo)致套囊壓力明顯升高。

因此，氣囊壓力除了受氣囊、患者本身因素影響外，還受操作者氣囊管理知識及操作行為、監(jiān)測氣囊壓力方法及頻率、負(fù)壓吸引等多種因素干擾。ICU護(hù)士只有掌握氣囊管理的相關(guān)理論及技能，并加強(qiáng)工作責(zé)任心，才能預(yù)防患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，減少安全隱患，提高護(hù)理質(zhì)量。

3 小結(jié)

氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓力可一定程度上反應(yīng)氣囊對粘膜的壓力，是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，氣管導(dǎo)管氣囊的管理是人工氣道護(hù)理成功與否的關(guān)鍵，科學(xué)、細(xì)致、有效地氣囊充氣、壓力監(jiān)測與控制是氣囊管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，但目前臨床上尚沒有明確的氣囊管理指南要求。因此，護(hù)理人員必須熟練掌握氣囊管理的基本知識和操作技能，具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的導(dǎo)管型號和類型、采用科學(xué)的測壓方法、實(shí)時有效地對氣囊壓力控制，盡量減少其各種影響因素，預(yù)防各種相關(guān)并發(fā)癥，從而達(dá)到滿意的治療效果。

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常麗麗(1979-)，女，山東煙臺，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.011

2016-06-22)