漆宏菲 劉月萍 楊安萍 高翠 呂冬梅

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150010)

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聯(lián)合肝臟離斷及門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

漆宏菲1劉月萍1楊安萍1高翠2呂冬梅1

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150010)

目的 總結(jié)聯(lián)合肝臟離斷及門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)，為臨床提供護(hù)理借鑒。方法 回顧性分析2014年10-12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外一科實(shí)施的兩例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)患者的臨床資料，針對(duì)圍手術(shù)期患者生理心理特點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，給予針對(duì)性護(hù)理措施，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 兩例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，平均住院25 d，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 針對(duì)實(shí)施聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)患者，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。做好康復(fù)護(hù)理及出院指導(dǎo)，既有助于患者康復(fù)，同時(shí)也是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

聯(lián)合肝臟離斷及門靜脈結(jié)扎； 分階段肝切除術(shù)； 肝癌； 護(hù)理

Combined liver transection and portal vein ligation; Staged hepatectomy; Liver cancer; Nursing

聯(lián)合肝臟離斷及門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein for staged hepatectomy，ALPPS)是一種針對(duì)晚期巨大肝臟腫瘤和多發(fā)肝臟腫瘤患者的全新手術(shù)方式[1]，解決了肝臟切除術(shù)后余肝體積不足致肝功能衰竭的矛盾。ALPPS由德國(guó)Schlit醫(yī)生于2012年率先開展[2]，目前全球僅開展不足千例，我國(guó)開展約百余例。手術(shù)分兩階段進(jìn)行，首先機(jī)械離斷左右半肝，將擬切除側(cè)肝臟門靜脈主干結(jié)扎以阻斷其血供，但保留該側(cè)肝臟動(dòng)、靜脈系統(tǒng)，擬切除肝臟因血液供應(yīng)減少而功能減退，促使欲保留側(cè)肝臟代償性再生。待余肝體積、功能代償后實(shí)施第二階段手術(shù)根治性切除病變肝臟，達(dá)到“治愈”腫瘤的目的。肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破、革命性手術(shù)理念的提出使晚期肝癌的治愈看到了新的曙光[3]。但我們也意識(shí)到對(duì)晚期巨大、多發(fā)肝癌、肝功能不全患者分階段兩次手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)：手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷巨大、圍手術(shù)期時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多等一系列臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)需要探索；因此，對(duì)圍手術(shù)期患者護(hù)理提出了更高的要求。遺憾的是，目前國(guó)內(nèi)鮮有對(duì)ALPPS圍手術(shù)期并發(fā)癥護(hù)理的報(bào)道[4-5]。本文回顧性分析我科2014年10月-12月開展的兩例ALPPS治療肝右葉巨大肝癌患者的臨床資料，經(jīng)周密、細(xì)致的護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年10-12月我科收治兩例巨大肝右葉占位患者，均為男性，年齡41歲和42歲。術(shù)前增強(qiáng)CT診斷：肝右葉巨大原發(fā)性肝癌。患者均有乙型肝炎病史；術(shù)前甲胎蛋白>1 000 μg/L；增強(qiáng)CT示肝左葉無(wú)腫瘤；遠(yuǎn)隔臟器未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；無(wú)心、肺、腎等器官功能不全。

1.2 手術(shù)方法 ALPPS分兩階段實(shí)施，第一階段：切除膽囊，游離右肝至下腔靜脈，結(jié)扎并切斷門靜脈右支，留置肝門阻斷帶備用。解剖第二肝門，分離肝右靜脈，留置阻斷帶備用。游離肝臟后，將肝臟向右側(cè)翻起，沿缺血線切開肝臟，即原位肝臟劈離，將右肝納入切口保護(hù)器包被防止術(shù)后粘連。間隔10 d后進(jìn)行第二階段手術(shù)：取原切口進(jìn)腹，取出切口保護(hù)器，于原肝右動(dòng)脈標(biāo)記處結(jié)扎，切斷。肝右靜脈亦于留置線處切斷，血管縫合線縫閉斷端，完整切除右半肝。術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告：肝細(xì)胞癌。術(shù)后于肝臟斷面和文氏孔分別放置兩條引流管。

1.3 結(jié)果 兩例患者積極配合ALPPS手術(shù)治療及護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，分別住院24、26 d，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ALPPS作為一種新型術(shù)式，技術(shù)和理念必然有其走向成熟的過(guò)程?；颊咄瑫r(shí)面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和疾病本身的雙重打擊，又需短期內(nèi)進(jìn)行兩次復(fù)雜手術(shù)，且患者屬肝癌晚期，一般狀態(tài)欠佳，更易出現(xiàn)術(shù)前焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒。因此，手術(shù)前及2次手術(shù)間期的心理護(hù)理顯得尤為重要，良好的心理護(hù)理與治療本身有著同樣重要的作用，有利于患者術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。因患者意愿及ALPPS的特殊性，兩例患者均對(duì)病情及治療方案知情同意，但患者仍有不同程度的緊張、焦慮，分析不良情緒的來(lái)源主要在于對(duì)ALPPS兩次手術(shù)安全性和有效性的顧慮，針對(duì)此，我科護(hù)士每日對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估與疏導(dǎo)，指導(dǎo)飲食及睡眠，并同主治醫(yī)生結(jié)合肝解剖圖向患者適當(dāng)介紹手術(shù)相關(guān)信息，說(shuō)明術(shù)后預(yù)期出現(xiàn)的理想結(jié)果，解釋并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的各種對(duì)策，指導(dǎo)家屬對(duì)患者心理安慰，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)術(shù)前積極的心理干預(yù)，患者情緒、飲食、睡眠質(zhì)量明顯恢復(fù)并主動(dòng)配合各項(xiàng)治療、護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)除必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查以明確診斷外，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能是保證二階段手術(shù)成功、預(yù)防術(shù)后肝衰竭的關(guān)鍵[6]。如果說(shuō)分階段手術(shù)是ALPPS的創(chuàng)新，那么精確的肝臟體積評(píng)估就是ALPPS的核心。是避免手術(shù)成功而治療失敗的必要前提。傳統(tǒng)的肝臟體積測(cè)量法包括水測(cè)法、B超測(cè)量法、CT測(cè)量法、MRI測(cè)量法、放射性核素測(cè)量法等。近年來(lái)，采取螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)肝臟體積測(cè)量收到了最貼近真實(shí)的結(jié)果[7]。肝臟儲(chǔ)備功能采用Child-Pugh分級(jí)，兩例患者入院時(shí)均為B級(jí)，經(jīng)靜脈注射阿拓莫蘭、甘樂護(hù)肝，補(bǔ)充人血白蛋白、新鮮冰凍血漿，指導(dǎo)高熱量、高維生素、低脂肪(二高一低)飲食，每日予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以增強(qiáng)肝臟合成蛋白質(zhì)能力，患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)轉(zhuǎn)為A級(jí)，如期進(jìn)行一階段手術(shù)。(2)健康指導(dǎo)：準(zhǔn)確、全面的健康指導(dǎo)是保證手術(shù)成功的重要前提；是增強(qiáng)患者自我管理、減輕心理焦慮、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心的重要保證。指導(dǎo)患者鍛煉呼吸功能，每日定時(shí)定量練習(xí)深吸氣、慢呼氣，有效咳嗽、排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。在保證充足睡眠的同時(shí)，安排適度活動(dòng)，以期增進(jìn)食欲，改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。由于我科在省內(nèi)率先開展ALPPS手術(shù)，我們對(duì)患者進(jìn)行必要術(shù)前準(zhǔn)備和健康指導(dǎo)的同時(shí)，還與多學(xué)科醫(yī)生一同對(duì)圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的各種意外情況以及并發(fā)癥進(jìn)行了術(shù)前研討。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位管理 術(shù)后取頭側(cè)傾平臥位，防止由于麻醉反應(yīng)引起的嘔吐誤吸，血壓平穩(wěn)后即改半坐臥位以減輕腹壁張力，緩解切口疼痛。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腹部手術(shù)后合適的體位有時(shí)比任何鎮(zhèn)痛藥物都有效，由于一階段手術(shù)后腹腔內(nèi)存留包裹右半肝的切口保護(hù)器，以及門靜脈右支結(jié)扎后不可避免的腫瘤細(xì)胞缺血性壞死，因此盡快改半坐臥位或坐位有利引流物排出并預(yù)防膈下感染。

2.2.2 術(shù)后活動(dòng) 患者術(shù)后早期排氣前根據(jù)體力情況酌情適度活動(dòng)，有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道功能恢復(fù)，指導(dǎo)并協(xié)助家屬為其翻身，防止皮膚出現(xiàn)壓瘡。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者按摩、活動(dòng)四肢，促進(jìn)末梢循環(huán)，防止長(zhǎng)期臥床形成深靜脈血栓。排氣后適度增加活動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間，能有效避免術(shù)后遠(yuǎn)期粘連性腸梗阻的發(fā)生。兩例患者均順利在一階段手術(shù)10 d后行二階段手術(shù)。

2.2.3 術(shù)后飲食 腸蠕動(dòng)尚未恢復(fù)前，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，我們推薦留置中心靜脈置管，可防止高滲透壓腸外營(yíng)養(yǎng)混懸液對(duì)血管壁的刺激，有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎發(fā)生，減輕患者的疼痛。待排氣后給予低脂流質(zhì)飲食，進(jìn)食后需觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等情況，逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食。

2.2.4 管道的護(hù)理 向患者介紹管道的作用及重要性。術(shù)后留置管道如尿管、腹腔引流管等應(yīng)妥善固定、防止受壓、折曲、堵塞，經(jīng)常順向擠壓引流管，保持通暢。術(shù)后肝臟創(chuàng)面出血是護(hù)理人員觀察的重要內(nèi)容，主要是觀察留置腹腔引流液量、顏色及血壓的變化，初步判斷患者腹腔內(nèi)是否有大出血征兆。每日更換無(wú)菌引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后48 h內(nèi)若腹腔引流管長(zhǎng)時(shí)間無(wú)引流液流出，則應(yīng)懷疑引流管是否堵塞，可將管向外移動(dòng)1 cm再行觀察。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1 腹腔活動(dòng)性出血 術(shù)后活動(dòng)性出血是ALPPS需要面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)，ALPPS二階段手術(shù)需整體切除右半肝，創(chuàng)面巨大；肝癌患者肝臟功能差，凝血功能障礙；手術(shù)應(yīng)激、切口疼痛、術(shù)后緊張致交感神經(jīng)興奮可引起心率加快、血壓升高，亦可引起出血。因此，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者出血征象是圍手術(shù)期護(hù)理的重中之重，術(shù)后每30 min監(jiān)測(cè)一次生命體征，病情穩(wěn)定后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。注意腹部癥狀和體征及胃腸道功能恢復(fù)情況，觀察切口及腹腔引流管有無(wú)滲血及引流液的量和顏色，遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液等治療。術(shù)后的心理關(guān)懷依然重要，及時(shí)的心理疏導(dǎo)對(duì)預(yù)防出血可起到積極作用。若懷疑腹腔內(nèi)出血而引流管無(wú)引流液流出或流出量不在正常范圍，不排除血塊或腹腔內(nèi)容物堵塞引流管，此時(shí)可行床旁彩超證實(shí)，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查止血。兩例患者兩階段手術(shù)后均未發(fā)生大出血，術(shù)后第一天引流管引出淡紅色液體均未超過(guò)200 mL，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。

2.3.2 術(shù)后感染、膈下膿腫 術(shù)后偶有發(fā)熱，多為吸收熱，給予物理降溫等對(duì)癥治療即可，由于術(shù)后患者抵抗力下降，肝臟斷面大，創(chuàng)腔滲液多，且往往混有膽汁，因此，通暢引流顯得尤為關(guān)鍵，避免引流管堵塞的同時(shí)還要使引流袋低于腋平面，防止引流液回流導(dǎo)致繼發(fā)性感染。術(shù)后盡早改半坐臥位或坐位也可防止引流液積聚膈下，預(yù)防膈下膿腫。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，每日嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則更換切口敷料，口腔護(hù)理每日2次。叩擊背部，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰防止肺不張、肺感染，患者可取半臥位，囑患者雙手按住腹部，在深吸氣末屏住呼吸數(shù)秒，用力咳嗽時(shí)感覺腹部有振動(dòng)，克服喉頭發(fā)聲的“假咳”是有效咳嗽的關(guān)鍵。痰多且粘稠不易咳出者，給予慶大霉素霧化吸入每日2次。留置尿管者，會(huì)陰護(hù)理每日2次預(yù)防泌尿系感染。1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，結(jié)合腹水測(cè)定藥敏結(jié)果更換抗生素后癥狀消失。

2.3.3 膽汁瘺 膽漏是肝臟切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，因術(shù)中肝斷面結(jié)扎不徹底或部分肝組織壞死致膽管暴露引起。術(shù)后應(yīng)注意觀察腹部體征及腹腔引流液顏色、量的變化，如發(fā)現(xiàn)腹腔引流液渾濁、顏色偏棕黃，應(yīng)立即送檢引流液膽紅素含量。膽汁性腹膜炎可引起劇烈腹痛、腹膜刺激征，一旦發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑抗炎、抑酸、生長(zhǎng)抑素及全身支持治療。微小膽管瘺經(jīng)保守治療多可痊愈。但膽瘺會(huì)增加術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率。

2.3.4 肝臟功能衰竭 肝功能衰竭是肝癌行肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥和死亡原因[8]。ALPPS二步切肝法的初衷就是避免肝葉切除術(shù)后余肝體積不足引起的肝功能衰竭。在我國(guó)，肝癌患者大都合并中度以上肝硬化，肝臟儲(chǔ)備能力較差，若術(shù)中大量出血引起肝臟血流灌注不足，肝細(xì)胞的缺血再灌注損傷會(huì)加重術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，二階段手術(shù)前我們應(yīng)用螺旋CT三維重建技術(shù)評(píng)估余肝體積；術(shù)前糾正凝血功能障礙；術(shù)中維持血壓平穩(wěn)；術(shù)后前3 d持續(xù)給氧提高血氧濃度，有助肝細(xì)胞再生和修復(fù)；術(shù)后3 d仍未排便或術(shù)后便秘者，給予稀釋的白醋灌腸，避免腸道氨的吸收而致血氨增加，兩例患者術(shù)后血氨均在正常范圍，無(wú)精神癥狀及性格改變，未出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭征象。

2.3.5 胸腔積液 胸腔積液多發(fā)生在肝葉切除術(shù)后1周左右。ALPPS手術(shù)需離斷肝周韌帶，暴露右肝膈面裸區(qū)，致使右側(cè)膈肌失去漿膜層保護(hù)，含有膽汁的腹腔滲出液刺激膈肌形成胸腔積液，同時(shí)，術(shù)后低蛋白血癥也會(huì)促進(jìn)積液形成。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、平臥位呼吸困難、呼吸音減弱、雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱等癥狀時(shí)應(yīng)予以考慮。胸部正位平片見肋膈角變鈍可確診，積液量<500 mL時(shí)，多可自行吸收。量多或嚴(yán)重影響患者呼吸時(shí)應(yīng)行胸腔穿刺置管引流術(shù)，但要注意及時(shí)補(bǔ)充隨胸水流失的白蛋白。對(duì)ALPPS圍手術(shù)期胸腔積液要做到預(yù)防為主、防治結(jié)合。一階段術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液不利于肝臟體積的快速增長(zhǎng)。

2.3.6 切口感染、裂開 ALPPS的兩階段手術(shù)共用同一腹部切口，故切口需經(jīng)歷兩次切開與縫合，皮下組織挫傷嚴(yán)重，加之營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥使切口液化、感染的概率要高于常規(guī)腹部手術(shù)，術(shù)后腹脹、劇烈咳嗽等導(dǎo)致切口張力增加的因素都應(yīng)盡力避免，加強(qiáng)抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持，勤換切口敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛及炎性分泌物。張力縫合有助于防止術(shù)后切口裂開。

3 討論

在以往的肝癌手術(shù)中，病肝切除后剩余肝臟體積不足是導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的主要因素，同時(shí)也是患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)的直接原因。傳統(tǒng)手術(shù)一般需保留至少40%的殘肝體積方能維持生理代謝需求[9]。過(guò)去幾十年間，醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為以小瓣肝臟在體內(nèi)長(zhǎng)大需半年或更長(zhǎng)的時(shí)間。2012年，德國(guó)醫(yī)生Schnitzbauer等在國(guó)際上首先報(bào)道了ALPPS，他給出了不同答案。研究[10-12]表明，肝臟有很強(qiáng)的再生能力，第一期手術(shù)后，由于病肝的血管被結(jié)扎，重新調(diào)整了肝臟血流分布，供給肝臟的血液增加，再加上肝臟受創(chuàng)后的應(yīng)激反應(yīng)，剩余的小瓣肝臟可在7～10 d內(nèi)急劇生長(zhǎng)50%，進(jìn)而代償整個(gè)肝臟功能，使患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。雖然理論的可行性毋庸置疑，但被廣大患者理解接受仍需要較長(zhǎng)的過(guò)程[13]。在護(hù)理工作中，術(shù)前護(hù)士要做好心理護(hù)理，勤與患者溝通并鼓勵(lì)他們說(shuō)出自己的感受和焦慮所在，講解手術(shù)的過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)，采取結(jié)合肝解剖圖說(shuō)教的方式更有利患者積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療，減輕焦慮、恐懼情緒。此外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)ALPPS的理解，對(duì)各種可能的并發(fā)癥有所了解，并針對(duì)性采取護(hù)理措施，均有助于患者順利康復(fù)。

通過(guò)對(duì)兩例行ALPPS治療肝右葉巨大原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理，筆者總結(jié)認(rèn)為術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，如一旦出現(xiàn)，根據(jù)個(gè)體情況給予不同的護(hù)理措施。在此僅供同行借鑒，進(jìn)一步指導(dǎo)對(duì)ALPPS患者的護(hù)理工作。

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漆宏菲(1985-)，女，黑龍江訥河，本科，護(hù)師，從事肝膽胰外科護(hù)理工作

呂冬梅，E-mail：191850482@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.019

2016-04-23)