曠詠梅 陳晉 張琳 王曉紅

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027)

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中毒性腦白質(zhì)病變的觀察及護(hù)理

曠詠梅 陳晉 張琳 王曉紅

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027)

目的 總結(jié)我院神經(jīng)內(nèi)科8例中毒性腦白質(zhì)病變患者的觀察及護(hù)理。方法 回顧性分析2015年1-2016年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的8例中毒性腦白質(zhì)病患者的疾病資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 8例患者經(jīng)對(duì)癥治療及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后均病情好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)中毒性腦白質(zhì)病變患者在治療上遵醫(yī)囑使用脫水劑、大量糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，護(hù)理上予以支持、對(duì)癥護(hù)理及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)具有科學(xué)性，效果滿意。

中毒性； 腦白質(zhì)病變； 護(hù)理

Toxic; White matter lesions; Nursing

中毒性腦白質(zhì)病由大腦構(gòu)造性變化,血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘。在專門支配高級(jí)大腦功能的白質(zhì)束出現(xiàn)病變,癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、專注力分散、健忘和個(gè)性改變到癡呆、昏迷乃至死亡。多重原因會(huì)發(fā)生中毒性腦白質(zhì)病,如有藥物治療(某些抗腫瘤藥、抗生素等)、顱腦輻射、環(huán)境化學(xué)毒素等?；瘜W(xué)毒物常見的有甲苯、一氧化碳、二甲苯、二氯乙烷、等[1]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道兩例工業(yè)有機(jī)溶劑中毒者出現(xiàn)廣泛的大腦白質(zhì)改變[2]。黃維惠等[3]報(bào)導(dǎo)了苯類化合物中毒性腦病兩例,急性期腦水腫，大腦皮質(zhì)下白質(zhì)彌散改變，側(cè)腦室變小,慢性期表現(xiàn)為腦皮質(zhì)萎縮，基底核缺血,腦白質(zhì)脫髓鞘等變化。近幾年化工物質(zhì)中毒的發(fā)病例數(shù)越來(lái)越多，甲苯和其它有機(jī)溶劑出現(xiàn)中毒性腦白質(zhì)病是職業(yè)性健康傷害。我院神經(jīng)內(nèi)科于2015年1月-2016年2月共收治8例中毒性腦白質(zhì)病患者，均病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將患者病情觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，女3例,男5例；年齡32～46歲,平均39歲。住在溫州平陽(yáng)水頭縣從事皮鞋或皮革加工等工作，長(zhǎng)期接觸甲苯、丁酮、環(huán)己酮等對(duì)身體有害的化工原料，工齡5個(gè)月～10年，平均5．2年。臨床表現(xiàn)為急性或慢性神經(jīng)行為障礙，急性期出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)變化，注意力、執(zhí)行功能和情感狀態(tài)、記憶力、視覺(jué)空問(wèn)技能等其中至少有一項(xiàng)的缺陷，病情輕者的專注力下降、情感障礙、記憶力下降;嚴(yán)重者發(fā)生癡呆、木僵、意識(shí)缺失和昏迷等后遺癥。腰穿出現(xiàn)腦脊液壓力增高，頭顱CT均表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球腦白質(zhì)對(duì)稱性“佛指狀”低密度，頭部磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦白質(zhì)彌漫性異常信號(hào)。結(jié)合頭部CT、磁共振檢查和長(zhǎng)期的接觸史，確診為中毒性腦白質(zhì)病。

1.2 治療方法 中毒性腦白質(zhì)病變目前尚無(wú)有效的治療措施。需盡快清除體內(nèi)毒物或其代謝產(chǎn)物，維持生命體征的穩(wěn)定。予大量糖皮質(zhì)激素、脫水劑、高壓氧療法,自由基清除劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等；根據(jù)致病的化學(xué)毒物或藥物的品種不同,毒性特點(diǎn)不同采取相應(yīng)措施。保持酸堿及水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥治療。對(duì)此類疾病應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，縮短病程，改善預(yù)后。

1.3 結(jié)果 康復(fù)期對(duì)患者重點(diǎn)進(jìn)行健康知識(shí)教育,自理能力訓(xùn)練和肢體功能鍛煉,8例患者均主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉,克服了依賴心理,出院時(shí)能下床行走、入廁、更衣、進(jìn)餐等,生活基本能自理。8例患者經(jīng)對(duì)癥治療及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后均病情好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 因8例患者有1例合并有高血壓、心臟功能不全，輸液不能加重心臟負(fù)荷，嚴(yán)格控制輸液的滴速，隨時(shí)調(diào)節(jié)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律和血壓變化。急性期易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致腦水腫或加重腦水腫，因而準(zhǔn)確記錄出入量；出現(xiàn)頭痛，噴射性嘔吐，引起注意，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，遵醫(yī)囑予脫水利尿劑的使用?？偨Y(jié)如下：(1)每小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、病情的變化。(2)觀察患者嘔吐物及排便情況。(3)嚴(yán)格控制輸液滴速。(4)抗腦水腫:速尿靜推,甘露醇快速靜滴。(5)準(zhǔn)確記錄24 h出入量。(6)定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿度的變化。預(yù)防腦水腫及腦疝的發(fā)生，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。

2.2 安全護(hù)理 患者精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙等，需加強(qiáng)24 h的陪護(hù)，注意安全，取得家屬信任及配合，醫(yī)生開約束具醫(yī)囑，簽約束具使用告知書，規(guī)范合理使用改良約束具，每?jī)尚r(shí)放松10 min，觀察約束肢體的皮膚情況，保持呼吸道通暢，床頭備好開口器，拉舌鉗，以防舌頭的咬傷，鎮(zhèn)靜安眠藥如：德巴金等藥物的使用。

2.3 預(yù)防感染的護(hù)理

2.3.1 預(yù)防呼吸道感染 患者由于意識(shí)障礙，腦水腫所致嘔吐和咳嗽排痰能力低下,給預(yù)防肺部感染帶來(lái)很大困難，需嚴(yán)格執(zhí)行：(1)每2 h定時(shí)翻身叩背，鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min低流量吸氧。(2)沐舒坦加糜蛋白酶霧化吸人；必要時(shí)經(jīng)口鼻腔吸痰。(3)空氣消毒,每日1次。(4)控制探視人員。(5)嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫的變化。(6)嘔吐時(shí)，取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè),以防誤吸。(7)若插鼻飼管者。鼻飼個(gè)留置深度55～65 cm，注食時(shí)需取半臥位,30 min后改平臥位,預(yù)防食物返流、誤吸。

2.3.2 預(yù)防泌尿系感染 (1)會(huì)陰部護(hù)理,每日溫水清洗，囑患者多飲水，導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作,尿管留置時(shí)間不超過(guò)一個(gè)月,每日行會(huì)陰護(hù)理，密閉式膀胱沖洗1～2次,以保持尿道清潔;定時(shí)夾畢尿管，以促進(jìn)膀胱自行排尿功能的恢復(fù)。

2.3.3 預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生，保持皮膚完整無(wú)破潰 患者意識(shí)不清,血壓不穩(wěn)定,自主翻身困難,大小便失禁,皮膚受潮濕刺激，都是褥瘡發(fā)生的高危因素。需做到：(1)骨突部位墊以氣圈。(2)定時(shí)翻身動(dòng)作輕柔。(3)禁用熱水袋。(4)皮膚清潔，皮膚精華護(hù)膚品的使用。(5)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢,加快血液回流。(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2.4 用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑均有嚴(yán)重的毒副作用,所以要觀察藥物的副作用。觀察患者的病情變化，告知患者用藥的作用、目的及副作用，不隨意增加，減少劑量或者停藥，遵醫(yī)囑用藥。

2.5 生活護(hù)理 (1)意識(shí)障礙期每日做好口腔、皮膚、會(huì)陰護(hù)理等,洗頭、剪指甲每周一次,每日更衣。(2)防止患者便秘：每日順時(shí)針逆時(shí)針按摩腹部各十余次;增加各種菜汁量;觀察每日排便情況,必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑、開塞露或用指摳糞。(3)癱瘓肢體給予按摩或做被動(dòng)鍛煉。(4)指導(dǎo)、協(xié)助患者完成日常自理活動(dòng),并鼓勵(lì)患者克服依賴心理,主動(dòng)鍛煉。(5)存在睡眠障礙者不讓患者在白天睡覺(jué)，增加活動(dòng)，保持興奮，以便夜間休息。

2.6 心理護(hù)理 患者對(duì)病情的擔(dān)心，經(jīng)濟(jì)的缺乏，心理引起焦慮，睡眠障礙，情感障礙。護(hù)理人員多與患者及家屬溝通，出現(xiàn)情感障礙予以心理疏導(dǎo)情感支持，了解患者所顧慮的問(wèn)題，理解患者，幫助其解決問(wèn)題，取得患者及家屬的信任，樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。

2.7 出院健康宣教 指導(dǎo)患者定期隨訪，定期復(fù)查，遵醫(yī)囑用藥，合理增減激素的用量。建立微信公眾號(hào)，建立腦白質(zhì)病關(guān)愛(ài)之家，電話隨訪，微信群討論及留言，定期開展預(yù)防中毒腦白質(zhì)病的相關(guān)知識(shí)宣傳，指導(dǎo)患者家屬做好陪護(hù)工作。對(duì)于記憶力差，不認(rèn)識(shí)路的患者，家屬應(yīng)做到24 h陪伴，囑患者不要單獨(dú)外出，給患者帶標(biāo)有患者及家屬的信息的手環(huán)，防范走失，尋求社會(huì)幫助。對(duì)于生活能力差，做自己能力范圍的事情，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從小到大，循序漸進(jìn)，增強(qiáng)信心，克服困難，恢復(fù)自我日常生活能力。

2.8 預(yù)防對(duì)策 預(yù)防非暴露白質(zhì)毒素，針對(duì)原因采取措施,職業(yè)接觸者，應(yīng)用安全防護(hù)手段，定期進(jìn)行健康檢查，脫離有害環(huán)境等，注意病情變化,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)本組患者的護(hù)理筆者總結(jié)出：(1)護(hù)士在臨床護(hù)理中，應(yīng)用系統(tǒng)、完整的護(hù)理計(jì)劃去護(hù)理患者,體現(xiàn)了現(xiàn)代化的優(yōu)良護(hù)理水平。遵循護(hù)理程序護(hù)理患者,護(hù)士能根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況做出判斷,制訂“以患者為中心”的護(hù)理計(jì)劃,使護(hù)理工作有計(jì)劃性、預(yù)見性,糾正了以往護(hù)士只會(huì)按醫(yī)囑護(hù)理，不會(huì)主動(dòng)思考、分析判斷病情的弊病，做到及時(shí)處理。(2)提高了患者生活質(zhì)量，預(yù)防了肺部、泌尿系統(tǒng)、口腔及皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，給予心理護(hù)理，并且在患者急性期后又指導(dǎo)幫助其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使日常生活質(zhì)量得到很大的提高,大大地提高護(hù)理滿意度。

[1] Filley Christopher M.Toxic Lleukoencephalopathy[J].ClinNeuropharmacol,1999,22(5):249-260.

[2] 孫黎明,徐堅(jiān)民,李瑩,等.中毒性腦病的CT與MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2004,10(1):4-7.

[3] 黃維惠,陳光,郭杰.苯類化合物致中毒性腦病二例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(4):340-341.

曠詠梅(1979-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師 ，從事臨床護(hù)理工作

R473.74，R742

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.020

2016-05-04)