劉聚紅

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

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關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折效果觀察

劉聚紅

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

目的 分析關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折臨床效果。方法 對42例脛骨平臺骨折患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果 42例患者術(shù)后均獲骨性愈合，愈合時(shí)間3～4個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死、下肢靜脈血栓和骨筋膜室綜合征等早期并發(fā)癥。對患者均進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，優(yōu)良率為95.23%。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動等并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折，切口小、患者痛苦輕，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡輔助；內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺骨折常因膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻力撞擊或墜落所致，受傷部位涉及面廣，常傷及膝部韌帶等軟組織，治療難度大。2012-10—2015-02間，我們對收治的42例脛骨平臺骨折患者，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42患者，男30例，女12例；年齡22～56歲，平均34.84歲。均為閉合性骨折。致傷原因：交通事故傷18例，斗毆傷14例，高空墜落傷10例。根據(jù)Schatzker標(biāo)準(zhǔn)骨折分類[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1例。合并交叉韌帶損傷5例，半月板損傷4例。受傷至接受手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均3.86 d。患者均接受患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片、三維CT圖像重建以及MRI檢查等明確診斷，并了解骨折部位塌陷、移位的成角和方向等，制定手術(shù)方案。

1.2 治療方法 采取連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)大腿中段上氣囊止血帶。根據(jù)骨折不同類型選擇經(jīng)膝外或內(nèi)側(cè)或聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡入路。關(guān)節(jié)腔沖洗清除積血、血凝塊和游離骨塊后，鏡下探查膝關(guān)節(jié)。確認(rèn)脛骨平臺關(guān)節(jié)面損傷及塌陷的情況后，對Ⅰ型骨折在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行手法按壓復(fù)位后或?qū)嵤?對劈裂且有移位者)撬撥復(fù)位后，采用1～2顆松質(zhì)骨螺絲釘內(nèi)固定。 對Ⅱ型及Ⅲ型患者，先將塌陷骨塊撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。撬撥后遺留骨缺損處植入自體松質(zhì)骨或異體骨植骨支撐后行螺釘、螺栓或支持鋼板、接骨板等實(shí)施內(nèi)固定。Ⅳ型骨折是內(nèi)髁骨折，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下克氏針撬撥復(fù)位，采用空心拉力螺釘固定，必要時(shí)聯(lián)合鋼板支撐。對Ⅴ型骨折撬撥復(fù)位植骨后分別于內(nèi)外髁部各做一有限切口(兩切口相距7 cm)，應(yīng)用雙接骨板內(nèi)固定。治療過程中均應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡對脛骨平臺軟骨面的狀況進(jìn)行監(jiān)控，了結(jié)骨折是否復(fù)位，對交叉韌帶以外的損傷行一期處理。對3例合并半月板損傷不嚴(yán)重者實(shí)施縫合修補(bǔ)，1例合并半月板損傷嚴(yán)重者者實(shí)施部分半月板切除術(shù)。3例需同時(shí)縫合修補(bǔ)半月板和側(cè)副韌帶并重建交叉韌帶者，應(yīng)在脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定后實(shí)施。術(shù)后將患肢抬高，維持膝關(guān)節(jié)伸直位，加壓包扎48 h。解除包扎后，予以CPM機(jī)被動功能鍛煉。術(shù)后10～12周可扶拐不負(fù)重行走。 術(shù)后90 d行X線檢查觀察骨折愈合情況,根據(jù)愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.3 效果評定 采用Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評定膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包括伸膝、行走能力、疼痛程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度。優(yōu)為≥27分，良為26～20分，可為19～10分，差為≤9分。

2 結(jié)果

本組42例患者術(shù)后均獲骨性愈合，愈合時(shí)間3～4個(gè)月。術(shù)后均未發(fā)生切口及關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死、下肢血栓形成等早期并發(fā)癥。對患者均進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：優(yōu)29例，良11例，中2例。優(yōu)良率為95.23%。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等其他并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折治療的目的是準(zhǔn)確復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定牢固以促進(jìn)愈合良好和術(shù)后早期功能鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多需切開關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離范圍廣，加重膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，對術(shù)后早期功能鍛煉產(chǎn)生不利，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位固定，關(guān)節(jié)面顯露良好，提高復(fù)位精確性，同時(shí)對骨塊及周圍組織的血供破壞小、手術(shù)創(chuàng)傷小、利于骨折愈合、減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定和早期功能鍛煉。對塌陷骨塊采用鏡下定位，在塌陷骨塊旁做小切口將其整體撬撥上移，再從小切口將自體松質(zhì)骨或異體骨植于塌陷骨缺損下，使骨折復(fù)位，還在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下一邊擰入螺釘或骨栓等內(nèi)固定器，一邊防止已復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊移位，避免對塌陷骨塊盲目開窗復(fù)位、植骨帶來的較大損傷?？梢鲫P(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和對膝關(guān)節(jié)腔積血、骨軟骨屑進(jìn)行沖洗，從而減少膝關(guān)節(jié)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。可在關(guān)節(jié)鏡直視下確定半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨是否損傷以及損傷程度。術(shù)中還可利用關(guān)節(jié)鏡修復(fù)損傷的半月板和韌帶，以減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素。對于半月板損傷，可根據(jù)不同損傷程度行鏡下修補(bǔ)、部分切除或全部切除。應(yīng)注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對Schatzker Ⅳ型以上的脛骨平臺骨折，由于骨折碎裂程度重、移位情況更為復(fù)雜、無法選擇術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位的參照物，從而難以對撬撥和復(fù)位進(jìn)行精確定位，因此不建議采用關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定。而將關(guān)節(jié)鏡作為診斷和處理合并其他結(jié)構(gòu)損傷的工具。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù) 出版社,2005:119-120.

[2] 趙景新，張英，徐叢，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折18例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，35(12)：3 618-3 619.

[3] 胡超，張?zhí)腋?，蔡? 脛骨平臺骨折的治療現(xiàn)狀[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：191-192.

(收稿 2016-04-18)

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