趙秀娥

河南駐馬店市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 駐馬店 463000

?

乳突肌骨膜瓣在乳突切開鼓室成形術中的應用價值

趙秀娥

河南駐馬店市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 駐馬店 463000

目的 探討乳突肌骨膜瓣在乳突切開鼓室成形術中的應用價值。方法 對24例慢性化膿性中耳炎患者應用乳突肌骨膜瓣行乳突切開鼓室成形術?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結果 24例患者中22例順利康復。2例術前外半規(guī)管破壞患者術后1周存在眩暈情況。術后對患者均實施3個月的隨訪，患者外耳道均接近正常生理解剖結構，未發(fā)生面癱、外耳道萎縮及狹窄等并發(fā)癥，平均干耳時間22 d。15例氣骨導<20 dB，9例>20 dB。3例由于具有感音神經(jīng)性耳聾，術后聽力未顯著提高。結論 對慢性化膿性中耳炎患者應用乳突肌骨膜瓣行乳突切開鼓室成形術，可有效縮短患者術后干耳時間，改善患者的聽力狀況。

乳突肌骨膜瓣；乳突切開鼓式成型術；慢性化膿性中耳炎

2014-12—2015-12，我們對24例慢性化膿性中耳炎患者應用乳突肌骨膜瓣行乳突切開鼓室成形術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24患者中，男15例，女9例；年齡：15～70歲，平均35.16歲。病程：3～65個月，平均10.46個月。慢性化膿性中耳乳突炎14例，膽脂瘤性中耳炎10例。鼓膜松弛部穿孔13例，緊張部穿孔11例。患者術前均行顳骨CT掃描，可顯示乳突和鼓室內具有高密度性陰影，伴有半規(guī)管破壞、面神經(jīng)性骨管顯露、上鼓室外側壁破壞以及乙狀竇前移等。

1.2 方法 局部麻醉，取耳后大C形切口，最遠處離耳廓的后溝1.5 cm。從切口處向上在皮下將顳肌筋膜游離，取2 cm ×2 cm 的顳肌筋膜，在75%酒精中浸泡少許后予以壓平，待自然干燥后備用。做一個耳后蒂在前方的肌骨膜瓣，并呈梯形。在乳突骨皮質處向前游離肌骨膜瓣直至骨性的外耳道口。在骨性外耳道后壁處作一半環(huán)形狀的切口，距鼓環(huán)6～8 mm。將外耳道處的皮膚分離，并一同翻開鼓膜上皮層，形成蒂位于外耳道前壁的鼓膜上皮瓣，用于制備鼓膜移植床。根據(jù)患者具體病情使用不同的乳突切除鼓室成形術。(1)保存外耳道骨性后壁：術中將外耳道的后上壁磨平，結合進路將鼓竇入口擴大，保存完整的聽骨鏈。對鼓膜采用夾層法修補。使用抗生素明膠海綿在外耳道內將鼓膜固定，并在骨性外耳道的后壁處將肌骨膜瓣貼敷。(2)切除外耳道的骨性后壁：術中在鼓竇入口斷橋開放，將上鼓室的外側壁切除，使面神經(jīng)隱窩開放以及鼓室暴露。隨后將外耳道的后上壁磨掉少許，并將術腔內的病變組織清除。觀察咽鼓管口的黏膜正常與否，若咽鼓管疑似不通，可采用麻醉導管進行查看，并使用2 cm的強的松龍浸泡術腔，同時對術腔用抗生素液沖洗。對顳肌筋膜移植物使用夾層法置入。若聽骨鏈不完整則利用乳突皮質骨塊或殘存的砧骨體采取微細鉆頭將其雕刻成TOPP或PORR贗復物重建聽骨鏈。然后對外耳道的皮膚鼓膜瓣進行復位，使用抗生素明膠海綿在外耳道底將鼓膜固定，肌骨膜瓣則置入外耳道后上部。手術結束后在外耳道內塞填碘仿紗條，縫合耳后切口。術后使用抗菌藥物，14～30 d后耳內換藥。

2 結果

24例患者中22例患者順利康復。2例術前外半規(guī)管破壞的患者，術后1周存在眩暈情況。術后對所有患者進行3個月的隨訪，全部患者外耳道均接近正常生理解剖結構，未發(fā)生面癱、外耳道萎縮及狹窄，平均干耳時間22 d。15例氣骨導<20 dB，9例>20 dB。3例患者由于具有感音神經(jīng)性耳聾，術后聽力未顯著提高。

3 討論

慢性化膿性中耳炎患者實施乳突切除術時，除確保乳突正常生理功能外，還需預防由于鼓室負壓導致囊袋再次形成[1]。Pormann[2]等通過長期研究，提出乳突術腔處理的一個基本原則為術腔通氣量與氣流相接處的術腔面積需維持在正常的比例范圍。若乳突切除術后術腔面積較大，需進行乳突腔填充，以便降低術腔面積，預防膽脂瘤復發(fā)。乳突肌骨膜一般取材于顳淺動脈交通支和耳后動脈區(qū)域。當動脈被切斷后，具有豐富血流的側支循環(huán)會維持肌骨膜瓣的成活。在乳突腔中置入肌骨膜，并依附于外耳道的后壁處，可明顯減少術后乳突腔的面積，從而有效減少膽脂瘤的復發(fā)。此外豐富的血流可有助于鼓膜移植物的成活以及預防發(fā)生感染。

術中留存外耳道后壁后行乳突鼓室成形術，可使鼓竇入口擴大，對乳突腔的通氣和引流具有改善作用。另外將肌骨膜瓣置入乳突腔內可降低術后乳突腔面積，并為骨性外耳道提供足夠營養(yǎng)[3]。對于膽脂瘤型及骨潰型慢性化膿性中耳炎患者，行完璧式手術會使中耳暴露不全，導致病變殘留。為有效防止發(fā)生并發(fā)癥，應采取開放式鼓室成形術。我們對慢性中耳炎患者采取切除外耳道骨性后壁后行乳突鼓室成形術，可增大手術視野，有助于徹底清除病變組織，特別是對于后鼓室、上鼓室前隱窩、聽小骨以及面神經(jīng)隱窩等位置隱蔽的病變。此外，該術式未破壞外耳道皮瓣的完整性，肌骨膜瓣和外耳道皮瓣共同組成軟壁式外耳道，使成形后外耳道的生理解剖結構基本與正常一致，中耳腔面積與殘留的乳突腔相同，維持較大面積的含氣腔，明顯提高患者術后聽力水平[4]。

以往對骨潰型和膽脂瘤型慢性中耳炎患者采取乳突根治術，需患者干耳后才能在合適時期采取鼓室成形術。如長時間等待鼓膜表面鱗狀上皮及外耳道皮膚向鼓室內生長，聽骨鏈可出現(xiàn)粘連，增加手術風險和影響治療效果。而采取軟壁式的乳突切開鼓室成形術更符合慢性中耳炎的微創(chuàng)理念，并可I期完全清除病灶和重建聽力，為I期術后清痂以及II期手術治療提供良好基礎。

[1] 尹興紅,胡偉.帶蒂鼻中隔-鼻腔底黏骨膜瓣和顳肌筋膜瓣修補鼻中隔穿孔[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(20):1 605-1 606.

[2] Chen H, Zhong S, Xu D. The applied anatomy of the periosteal flap composed of submental artery and dgastric muscle[J]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi,1999,34(1):16-17.

[3] 劉志,陳文弦,崔鵬程.帶蒂胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣在喉氣管缺損修復中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(18):821-823.

[4] 伊力哈木·依馬木,馮娟,張華. 耳甲腔成形及耳后帶蒂肌骨膜瓣乳突填塞對開放式乳突根治術療效分析[J]. 新疆醫(yī)科大學學報,2010,33(7):800-803.

(收稿 2016-03-08)

R764.9+2

B

1077-8991(2016)04-0094-02