于萬芹 劉巧敏 譚書卓

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·綜述與講座·

兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的診斷與治療

于萬芹 劉巧敏 譚書卓

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率隨之提高，且常伴發(fā)胎盤植入，威脅孕產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)前借助彩色多普勒、核磁共振以及相關(guān)生化指標(biāo)加以診斷。早期明確診斷、合理期待治療、制定個(gè)體化的治療方案，重視圍手術(shù)期多學(xué)科管理，能有效改善患者妊娠結(jié)局和圍生兒結(jié)局。

兇險(xiǎn)性前置胎盤;胎盤植入;診斷;治療

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋在子宮內(nèi)口，胎盤位置低于胎兒先露部，即為前置胎盤，是導(dǎo)致妊娠晚期出血的主要原因。如果患者有剖宮產(chǎn)史、而此次妊娠為前置胎盤、且胎盤附著在原子宮切口瘢痕部位則為兇險(xiǎn)性前置胎盤。兇險(xiǎn)性前置胎盤常常伴隨胎盤植入，是產(chǎn)科少見而危重的并發(fā)癥之一。該病起病急驟且異常兇險(xiǎn)，可引起嚴(yán)重的圍產(chǎn)期大出血、繼發(fā)局部或全身感染、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等，危急產(chǎn)婦生命，越來越受到產(chǎn)科工作者的重視[1]。近年來由于剖宮產(chǎn)率的居高不下，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，成為因產(chǎn)后出血而緊急子宮切除的首要原因。因此，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤是否合并胎盤植入的正確評(píng)估具有重要的臨床意義[2]，為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)方案的制定提供可靠的臨床依據(jù)。本文就兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的診治做以闡述。

1 發(fā)病原因與臨床分型

兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病原因尚不明確。一般認(rèn)為，人工流產(chǎn)清宮或吸引均可損傷子宮內(nèi)膜，形成瘢痕，當(dāng)再次妊娠時(shí)，胎盤附著在子宮內(nèi)膜瘢痕部位，使胎盤與子宮之間血流灌注不足，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞為獲得更多營(yíng)養(yǎng)在擴(kuò)大胎盤面積的同時(shí)向子宮縱深發(fā)展，直接侵入子宮肌層甚至直達(dá)漿膜層，導(dǎo)致植入性胎盤的發(fā)生[3]；隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜受損加重，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加[4]。

植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤通常按絨毛植入子宮深度區(qū)分三種類型：(1)粘連型，即胎盤絨毛直接附著于子宮內(nèi)膜表面，未及子宮肌層；(2)植入型，即胎盤絨毛延伸到子宮肌層，但未達(dá)漿膜層；(3)穿透型，即胎盤絨毛穿透子宮壁肌層，或附著于膀胱等鄰近臟器。胎盤植入的深度和面積直接影響手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇、孕產(chǎn)婦圍手術(shù)期的出血量以及患者的妊娠結(jié)局。

2 兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷

兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷的依據(jù)取決于前置胎盤和瘢痕子宮兩大因素，但兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床診斷主要依據(jù)高危因素、臨床癥狀與體征以及輔助檢查，合并胎盤植入時(shí)，則需依據(jù)術(shù)中所見以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果來確診。產(chǎn)前對(duì)患者結(jié)局的預(yù)測(cè)與診斷是減少患者不良妊娠結(jié)局的重要措施。

2.1 高危因素 高危因素主要為既往有剖宮產(chǎn)史；有宮腔操作史，如肌瘤剔除術(shù)或刮宮史，以及多次的妊娠分娩及流產(chǎn)等，能明顯加劇子宮內(nèi)膜的損傷，是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生的高危因素。

2.2 臨床診斷 既往有剖宮產(chǎn)史、孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血、查體提示胎先露高浮和胎產(chǎn)式異常等臨床情況應(yīng)警惕該病的可能[5]。兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的診斷主要依據(jù)產(chǎn)時(shí)的臨床表現(xiàn)以及術(shù)中所見。對(duì)于前置胎盤患者應(yīng)詳細(xì)了解其妊娠史、剖宮產(chǎn)史以及子宮手術(shù)史，對(duì)前壁胎盤附著且胎盤前置患者，應(yīng)高度警惕胎盤植入的可能[6]。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁結(jié)合緊密，徒手剝離困難，且附著處持續(xù)大量出血時(shí)，應(yīng)考慮胎盤植入的可能。

2.3 影像學(xué)檢查 主要包括超聲檢查和核磁共振檢查。

2.3.1 超聲檢查：具有無創(chuàng)、費(fèi)用較低、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，因此可作為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的首選檢查方法，亦是診斷胎盤植入的一線檢查方法。當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，超聲圖像表現(xiàn)為：廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，非胎盤組織內(nèi)可見有擴(kuò)大且有脈沖搏動(dòng)血管；膀胱與子宮漿膜交界面出面過多血管；胎盤基底出現(xiàn)明顯的靜脈叢且胎盤底部的血流信號(hào)消失。在多普勒超聲上，胎盤腔隙內(nèi)見紊亂的血流，對(duì)胎盤植入診斷的敏感性77%～93%，特異性為71%～97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%～88%[7]。常用的檢查方式為經(jīng)腹超聲(TAS)和經(jīng)陰道超聲(TVS)。經(jīng)陰道超聲(TVS)可避免胎頭和腹壁的影響，能準(zhǔn)確定位低置的胎盤，其敏感性87.5%，特異性98.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.3%，是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。與TAS相比，TVS更能清楚顯示子宮頸和子宮下段，利于前置胎盤伴胎盤植入的診斷。如超聲顯示胎盤著床部位子宮正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富，應(yīng)考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤伴有胎盤植入。但是，超聲檢查也有其自身的局限性，有時(shí)不能明確胎盤侵入子宮肌層的程度，對(duì)后壁胎盤成像較差[9]。

2.3.2 核磁共振(MRI)檢查：當(dāng)超聲檢查對(duì)胎盤植入的診斷不明確或胎盤位于子宮后壁時(shí)，可行MRI檢查，以進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，表現(xiàn)為胎盤絨毛侵入子宮肌層，子宮肌層變薄，信號(hào)不規(guī)則，有血管影穿過肌層；當(dāng)發(fā)生胎盤穿透時(shí)，表現(xiàn)為絨毛穿透子宮肌壁達(dá)漿膜面，子宮肌層信號(hào)完全消失，胎盤位于子宮輪廓線外，膀胱或鄰近臟器受侵等。MRI能多平面、多方位成像，視野大，對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)血流敏感，能清楚看到胎盤情況，使絨毛和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對(duì)比，對(duì)診斷胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透程度的分級(jí)等，明顯優(yōu)于超聲[10]，有助于前置胎盤合并胎盤植入的診斷，其敏感性為77%～93%，特異性為71%～97%，尤其對(duì)胎盤繞過宮頸內(nèi)口，部分位于子宮后壁者較超聲更有優(yōu)勢(shì)[11]。盡管MRI能對(duì)胎盤的位置、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)及胎盤與肌層的關(guān)系進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的判斷，對(duì)胎盤植入的分型有一定價(jià)值，但對(duì)粘連性胎盤診斷價(jià)值有限[12]。有研究顯示，MRI和多普勒超聲在胎盤植入診斷敏感性和特異性方面沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多數(shù)學(xué)者推薦MRI僅用于超聲診斷不明確孕婦[9]。

2.4 實(shí)驗(yàn)室生化檢查：近年來，有學(xué)者認(rèn)為孕婦血清甲胎蛋白(AFP)與前置胎盤和胎盤植入有一定關(guān)聯(lián)。當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，母體血清中的AFP明顯升高，可達(dá)正常對(duì)照組的25倍[13]；同時(shí)由于胎盤絨毛侵入子宮肌層，使肌細(xì)胞受損，細(xì)胞內(nèi)的肌酸激酶(CK)釋放入血，引起母體血清CK水平升高[14]。AFP和CK對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷有一定的意義，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，CK的應(yīng)用價(jià)值高于AFP，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能提高診斷的靈敏度。需要指出的是，在產(chǎn)前任何輔助檢查都不能百分之百明確或者排除兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，術(shù)后切除的子宮病理檢查才能明確診斷。

3 兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的治療

對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者處理起來相對(duì)棘手，需要謹(jǐn)慎行事。應(yīng)綜合考慮患者生命體征、陰道出血情況、有無休克癥狀、妊娠周數(shù)、胎兒發(fā)育狀況以及是否臨產(chǎn)等因素，權(quán)衡孕婦和胎兒雙方的利益，確定治療方案，或期待治療或手術(shù)終止妊娠[15]。需要在早產(chǎn)和急癥剖宮產(chǎn)之間做出權(quán)衡，盡量避免急癥剖宮產(chǎn)。擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備充分，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和輸血量、降低手術(shù)并發(fā)癥和患者的病死率，優(yōu)于急癥剖宮產(chǎn)。因此有學(xué)者建議對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的孕婦，應(yīng)將終止妊娠時(shí)機(jī)提前至34周[16]。

3.1 大出血預(yù)測(cè) 對(duì)于已經(jīng)明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的孕婦，需要進(jìn)行產(chǎn)前大出血預(yù)測(cè)，以確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級(jí)別、手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)與宮頸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，即宮頸越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)越小。研究顯示，如果妊娠34周前宮頸管長(zhǎng)度<3 cm，急癥剖宮產(chǎn)大出血幾率明顯增加。如果覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤厚度>1 cm,那么產(chǎn)前出血、胎盤粘連、胎盤植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。結(jié)合宮頸長(zhǎng)度與前置部分胎盤厚度來預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和精確度分別增加至83.3%、78.4%、53.4%、79.8%和89.7%[9]。如果彩色多普勒顯示覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，則意味著胎盤邊緣存在大血竇，突發(fā)大出血的幾率是其他類型前置胎盤的10倍[17]。

3.2 保守治療 對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入孕婦孕周小于36周，一般情況良好，無陰道出血或僅有少量出血時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行保守治療，盡可能延長(zhǎng)妊娠周數(shù)，以增加新生兒體重，提高圍生兒存活率。使用宮縮抑制劑如鹽酸利托君、硫酸鎂等來抑制宮縮以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，使用糖皮質(zhì)激素如地塞米松磷酸鈉注射液、或鹽酸氨溴索促進(jìn)胎兒肺成熟，有陰道出血者酌情使用抗生素預(yù)防感染。鹽酸利托君用于前置胎盤的保守治療，可延長(zhǎng)妊娠孕周并增加胎兒體重，對(duì)母兒無不良反應(yīng)。2014年我國(guó)早產(chǎn)指南推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療，提高胎兒對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)的攝取。在保守治療過程中，應(yīng)重視改善孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況、指導(dǎo)孕婦合理增加體重、積極改善和糾正貧血，增加母體血紅蛋白儲(chǔ)備，提高孕婦對(duì)急性出血的耐受程度，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。如果在基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有可疑兇險(xiǎn)性前置胎盤者，應(yīng)在確保安全的前提下轉(zhuǎn)往醫(yī)療條件好、綜合實(shí)力強(qiáng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。保守治療過程中一旦出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)積極備血后及時(shí)終止妊娠。

3.3 終止妊娠

3.3.1 終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于急性大出血孕婦不論妊娠周數(shù)大小，都應(yīng)及時(shí)結(jié)束妊娠,無需考慮胎兒情況；對(duì)于反復(fù)出血的前置胎盤伴胎盤植入患者要在促胎肺成熟后(34周前)終止妊娠；對(duì)無癥狀的前置胎盤伴胎盤植入患者則在36周后擇機(jī)終止妊娠。

3.3.2 終止妊娠的方式：兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者幾乎都選擇剖宮產(chǎn)來終止妊娠。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者兼有瘢痕子宮和前置胎盤的雙重風(fēng)險(xiǎn)，如果產(chǎn)前即明確或高度懷疑胎盤植入，則擇期剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好[4]。對(duì)前壁胎盤植入者，可行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)；對(duì)前側(cè)壁或后壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)產(chǎn)婦出血量、生命體征、有無再生育愿望、胎盤植入程度、臨床條件、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等，決定行全子宮切除術(shù)或保守手術(shù)治療。近年來，隨著高強(qiáng)度聚焦超聲熱消融術(shù)(HIFU)的廣泛應(yīng)用，這種治療方法逐漸被引用到胎盤植入的治療中。對(duì)產(chǎn)后胎盤植入的治療在多地醫(yī)院推廣使用，取得了令人滿意的治療效果。近幾年，有醫(yī)院嘗試對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施產(chǎn)前HIFU治療，之后再行剖宮產(chǎn)手術(shù)，大大降低了子宮切除幾率，主要用于孕周較小、胎兒嚴(yán)重畸形、再生育要求強(qiáng)烈的患者。

3.3.2.1 子宮切除術(shù)：適用于胎盤植入面積大、胎盤已穿透子宮壁、子宮壁薄、子宮收縮差、出血速度快且量大、以及行保守治療失敗的患者。較之保守手術(shù)治療，胎兒娩出后行子宮切除術(shù)可以降低病死率。對(duì)于前置胎盤合并胎盤植入患者，胎兒娩出后即可行子宮切除術(shù)的病死率為5.8%～6.6%,而試圖保留子宮的患者病死率為12.5%～28.3%。有專家主張，對(duì)于沒有再生育愿望的患者，在胎盤剝離前直接行子宮切除術(shù)，而不必等到大出血時(shí)再切除子宮，以減少發(fā)生致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2.2 保守治療：為避免育齡女性喪失生育能力及正常生理周期，對(duì)生命相對(duì)體征平穩(wěn)、出血量少、植入面積小或粘連型植入患者可采用保守治療。①保守性手術(shù)治療：植入部分楔形切除、局部“8”字縫扎、B-Lynch縫合、宮腔紗布填塞、凝血酶紗條宮腔填塞、雙(或單)側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等，以減少術(shù)中出血，保留患者子宮及生育功能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在胎盤娩出前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎，可有效降低子宮切除幾率[18]。②藥物治療：胎盤剝離后，在胎盤植入部位給予甲氨喋呤注射液局部用藥，根據(jù)胎盤植入的部位、面積大小、植入的深度給予不同的藥物劑量，使殘留的胎盤組織滅活，自行壞死，脫落排除[19]。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG、CRP、肝腎功能以及血常規(guī)。③介入治療：隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，介入治療被應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤治療過程中。臨床實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)前把球囊放置于髂內(nèi)動(dòng)脈，待胎兒娩出后，立即擴(kuò)張球囊以減少胎盤剝離時(shí)出血量，降低子宮切除率。也有學(xué)者提出，這一方法預(yù)期效果不明顯，不能有效減少出血量和降低子宮切除率，且存在動(dòng)脈破裂等風(fēng)險(xiǎn)，臨床上還不能推廣使用[20]。

3.3.2.3 HIFU參與治療胎盤植入：HIFU是一種非侵入性的治療手段，它利用超聲波可透過人體組織并能聚焦在特定靶區(qū)的特性，依靠空化效應(yīng)、機(jī)構(gòu)效應(yīng)、熱效應(yīng)等綜合效應(yīng)使靶區(qū)組織凝固性壞死，治療區(qū)與其周圍未受累組織細(xì)胞界限清楚[21]。適用于胎兒嚴(yán)重畸形行中期引產(chǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者?；颊咧委熐盁o活動(dòng)性陰道出血、無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥、無產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥、無全身感染癥狀，且患者有再生育要求。HIFU治療具有實(shí)時(shí)操控性，可隨時(shí)調(diào)整治療劑量、治療時(shí)間、治療部位，不損傷超聲波所經(jīng)過的組織或靶區(qū)外正常結(jié)構(gòu)，具有較高的安全性和有效性。經(jīng)過HIFU治療后，再實(shí)施剖宮取胎術(shù)結(jié)束妊娠，可明顯減少產(chǎn)后出血量和圍手術(shù)期并發(fā)癥，降低子宮切除率，維持患者生理健康和生殖健康。

3.3.2.4 兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的圍手術(shù)期管理：兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入是產(chǎn)科急危重癥之一，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、臟器損傷等一系列的并發(fā)癥，甚至死亡，需要多學(xué)科共同參與管理。產(chǎn)前通過多普勒超聲、核磁共振或?qū)嶒?yàn)室檢查進(jìn)行診斷。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及子宮切除的可能，提高其對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，簽署知情同意書，減少不必要的醫(yī)療糾紛。與相關(guān)科室組成多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者不同情況，制定出相應(yīng)的手術(shù)方案及出現(xiàn)大出血時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，備足術(shù)中所需要的止血藥物和止血材料，做好大輸血預(yù)案，選擇合適的麻醉方法，并關(guān)注胎兒的宮內(nèi)狀況。術(shù)中團(tuán)隊(duì)各學(xué)科各司其職，并嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估出血量，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予產(chǎn)后高級(jí)護(hù)理，改善兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者的妊娠結(jié)局。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.037

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào)：20150250)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

R 714.56

A

1002-7386(2016)22-3485-04

2016-03-27)