李娜，黃玉柱，高奎武，孫景巍

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·論著研究·

無脾綜合征伴復(fù)雜性先天性心臟病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李娜，黃玉柱，高奎武，孫景巍

目的：提高臨床醫(yī)生對(duì)于無脾綜合征的認(rèn)識(shí)，幫助及早診斷與治療。方法：報(bào)道1例3歲1月無脾綜合征伴復(fù)雜性先天性心臟病患兒，結(jié)合文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)無脾綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)防治療。結(jié)果：本病病因不明；臨床表現(xiàn) 無脾綜合征發(fā)病率低，預(yù)后差。出生時(shí)即有青紫、氣急；先天性脾發(fā)育不全或缺如，胸腹腔器官結(jié)構(gòu)和位置異常；心血管系統(tǒng)嚴(yán)重發(fā)育畸形。外周血涂片找到Howell-Jolly小體常具有診斷意義。本病目前缺乏有效的治療手段。結(jié)論：孕期預(yù)防某些致畸因子的影響、及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，進(jìn)行必要的干預(yù)以預(yù)防無脾綜合征的發(fā)生、及時(shí)手術(shù)矯治提高生命質(zhì)量。

無脾綜合征； 先天性心臟病

無脾綜合征是一組罕見的多器官畸形，常伴先天性心臟發(fā)育畸形[1-3]，以及胸腹腔內(nèi)臟畸形位置異常[3]。其發(fā)病率約占出生嬰兒的 1/40 000 ；占所有先天性心臟疾病患者的1%～3%[1，4]。此病例極其少見[1，5]，發(fā)病率低，預(yù)后差，90%～95%患兒在1年內(nèi)死亡[4，6]；僅有5%～10%的患兒可生存至成年[2]。無脾綜合征既往診斷主要依靠尸檢發(fā)現(xiàn)[6]。我們收治了1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、報(bào)告分析如下。

1 病例介紹

患兒女，3歲1月。 因“咳嗽及喘息10 d”于2015年12月13日入院?；純簽榈?胎第1產(chǎn)，孕足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.0 kg，出生時(shí)哭聲響亮，否認(rèn)產(chǎn)傷及窒息搶救?；純浩剿乜诖桨l(fā)紺，4月齡曾查出患有復(fù)雜性先天性心臟病(具體不詳)，一直未予治療?；純浩剿匾谆己粑栏腥?，體弱不愿行走。其父患有間歇性精神分裂癥。入院查體：T36.5℃,P 120次/min，R 30次/min，體質(zhì)量10.0 kg。反應(yīng)可，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育落后。全身皮膚無黃染及皮疹；全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無畸形，眼結(jié)膜無充血；口唇發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部充血；頸軟，氣管居中；胸廓對(duì)稱無畸形；雙肺呼吸音粗糙，聞及哮鳴音；心尖搏動(dòng)于右側(cè)鎖骨中線第4肋間，心音有力，律齊，胸骨右緣第2，3肋間聞及Ⅲ級(jí)雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，肝臟右肋下未捫及、劍下2 cm， 脾臟未觸及。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如；四肢末端紫紺，杵狀指。外周血Hb 150 g/L，RBC 7.21×1012/L，PLT 165×109/L,WBC 8.6×109/L,N0.53。白蛋白38.1 g/L，球蛋白18.89 g/L，膽固醇2.33 mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶14 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶73.2 U/L，乳酸脫氫酶611.2 U/L；肌酸激酶457.38，肌酸激酶同工酶40.52 U/L。胸部X線片：支氣管肺炎，右位心。腹部超聲：下腔靜脈偏右，腹主動(dòng)脈正中偏左，胃在右側(cè)；肝臟呈蝶翼狀，肝內(nèi)光點(diǎn)粗，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，肝內(nèi)血管顯示清晰。膽囊底部指向左，大小36 mm×17 mm，壁光滑，膽汁透聲佳，腔內(nèi)未見明顯異?；芈?；門靜脈與膽總管上段結(jié)構(gòu)不清。由于氣體干擾使得胰腺顯示不清。左右側(cè)腹腔內(nèi)均未探及典型的脾臟形態(tài)。提示：無脾臟，內(nèi)臟不定位。心臟大血管CT成像：檢查方法是使用SIEMENS Somatom Difinition雙源CT，層厚3 mm，層距3 mm，0.75 mm重建。檢查所見：使用回顧性心電門控技術(shù)，經(jīng)靜脈團(tuán)注造影劑(370 mg/ml)16 ml，流速1 ml/s，無屏氣完成心臟掃描。心大血管呈右位；主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈干均起自同一心室腔，僅見單心室，未見明確完整室間隔；心室肺動(dòng)脈流出道狹窄，約0.19 cm左右；左房位于前方，房間隔局部缺損，缺損口不小于14 mm；可見永存左上腔靜脈伸入后方右心房；兩側(cè)下肺靜脈匯合形成共干上行，與上肺靜脈共同引流入右上腔靜脈后匯入右心房。升主動(dòng)脈直徑約20 mm左右，降主動(dòng)脈直徑約13 mm左右；肺動(dòng)脈干直徑約11 mm左右，左右肺動(dòng)脈直徑分別約9 mm，8 mm左右；未見明確動(dòng)脈導(dǎo)管存在。診斷意見：先天性心臟?。?1)右位心大血管。(2)單心室。(3)心室肺動(dòng)脈流出道狹窄。(4)房間隔缺損。(5)永存左上腔靜脈。(6)肺靜脈異位引流。臨床診斷：肺部感染，心肌損害，復(fù)雜性先天性心臟病，先天性脾缺如。經(jīng)過頭孢他啶抗感染等綜合治療，肺部感染控制，建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心臟手術(shù)矯治。

2 討論

1940年P(guān)ohlius首次報(bào)道了無脾綜合征，1955年Ivemark對(duì)該綜合征作了詳細(xì)闡述，故又稱Ivemark綜合征。1958年P(guān)olhenmus歸納該綜合征有以下特點(diǎn)：(1)先天性脾發(fā)育不全或缺如。(2)胸腹腔器官結(jié)構(gòu)和位置異常。(3)心血管系統(tǒng)嚴(yán)重發(fā)育畸形。(4)肺發(fā)育不全或畸形[1，3]。外周血涂片找到Howell—Jolly小體常具有診斷意義[4]。

臨床診斷主要依據(jù)：臨床表現(xiàn)為出生時(shí)即有青紫、氣急。右位心的主要體征表現(xiàn)即心尖搏動(dòng)在胸骨右側(cè)為主；肝臟在左肋下或者在劍突下觸及；脾臟不能觸及。特征性的檢查是超聲心動(dòng)能夠明確無脾綜合征所合并的心臟畸形或者影像學(xué)、放射性同位素脾掃描等均能發(fā)現(xiàn)無脾、胸腹腔器官結(jié)構(gòu)和位置異常。實(shí)驗(yàn)室檢查在外周血紅細(xì)胞中可見Howell—Joll小體。本例女患兒3歲1月，平素口唇發(fā)紺，4月齡曾查出患有復(fù)雜性先天性心臟病(具體不詳)，一直未予治療。胸部X線片提示支氣管肺炎，右位心；腹部超聲提示：無脾臟，內(nèi)臟不定位；表現(xiàn)胃在右側(cè)；肝臟呈蝶翼狀，膽囊底部指向左，左右側(cè)腹腔內(nèi)均未探及典型的脾臟形態(tài)。心臟大血管CT成像提示先天性心臟?。?1)右位心大血管。(2)單心室。(3)心室肺動(dòng)脈流出道狹窄。(4)房間隔缺損。(5)永存左上腔靜脈。(6)肺靜脈異位引流。就目前而言，影像學(xué)檢查仍然是明確診斷復(fù)雜性先天性心臟病的首選[7]。心電門控技術(shù)為復(fù)雜性先天性心臟病患者的明確診斷及術(shù)前評(píng)估提供了可靠依據(jù)，尤其適用于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)[7]。本例心臟大血管CT成像檢查是使用回顧性心電門控技術(shù)而明確復(fù)雜性先天性心臟病的診斷。故本例無脾綜合征伴復(fù)雜性先天性心臟病診斷成立。由于患兒家庭原因，未進(jìn)一步做胸腹部CT檢查，以了解有無胸腹腔其它器官結(jié)構(gòu)和位置異常。

本病病因不明，目前認(rèn)為可能與胚胎4～5周時(shí)某些致畸因子如母親妊娠期病毒感染等有關(guān)[2-4]。這種致畸因素造成以心血管臟器為主的多發(fā)畸形，胚胎24～27周脾、肺及胃、十二指腸此發(fā)育階段停頓，可造成這種先天性的多臟器畸形的病癥[1-3]。造成這一胚胎發(fā)育障礙的具體原因尚不清楚，通常認(rèn)為是遺傳、環(huán)境等多因素導(dǎo)致的結(jié)果[2]。由于胚胎早期5～6周時(shí)原始心管開始向右彎曲，若心管向左彎曲，形成的心臟則偏位于右側(cè)胸腔，即右位心[8]。

目前無脾綜合征的發(fā)生多趨向于“致畸學(xué)說”：即脾、肺、心、肝等臟器的發(fā)育過程時(shí)受致畸因子的作用，即可能發(fā)生多系統(tǒng)復(fù)合畸形。本病可能是一種常染色體隱性遺傳的疾病，但目前等位基因在染色體上的定位尚未得到公認(rèn)。因?yàn)槠⑴K是重要的免疫器官，無脾患者常存在嚴(yán)重免疫功能缺陷和腫瘤易感性，感染后機(jī)體難以及時(shí)有效地清除入侵病原菌，使普通感染易發(fā)展為致死性感染[4]。再者，單心室患者的主要病理生理表現(xiàn)為發(fā)紺、缺氧及心力衰竭，約70%死于出生后半年內(nèi)[5]。本例還有復(fù)雜性先天性心臟病(單心室等異常)，存活至目前實(shí)屬少見。

目前缺乏有效的治療手段[3-4],主要是手術(shù)矯治心血管畸形等綜合治療，但療效欠佳[4]。

無脾綜合征的早期死亡原因是心臟大血管畸形。手術(shù)是矯治心血管畸形的唯一途徑[2]。目前治療以對(duì)癥處理為主，尚無可靠的治療方法[3]。

胎兒MRI對(duì)先天性心臟病中有心臟和內(nèi)臟位置異常、結(jié)構(gòu)及心外大血管異常的疾病診斷敏感度較高；但是，也有一定的局限性，對(duì)于孕中期(尤其<26周)，受胎兒心臟大小及羊水的影響，MRI有時(shí)較難獲得非常有診斷價(jià)值的圖像，對(duì)能否盡早干預(yù)提供指導(dǎo)意見方面也面臨挑戰(zhàn)。MRI在觀察胎兒心臟的解剖結(jié)構(gòu)方面，不如胎兒心動(dòng)超聲[9]。超聲心動(dòng)圖作為一種無創(chuàng)、廉價(jià)且特異度高的檢查手段，無論對(duì)于出生后的嬰幼兒還是尚在孕育中的胎兒都是首選的復(fù)雜性先天性心臟病篩查手段[7]。目前重要的是注重孕期預(yù)防，及時(shí)手術(shù)矯治以提高生命質(zhì)量。

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Asplenia syndrome with complex congenital heart disease：a case report and literature review

LINa,HUANGYu-zhu,GAOKui-wu,etal.(DepartmentofPediatrics,TheFirstPeople'sHospitalofBengbu,Anhui233000,China)

Objective：To improve the recognition of asplenia syndrome, which is beneficial to early diagnosis and treatment.Methods:A case of a 3-year-old child patient of asplenia syndrome with complex congenital heart disease was studied and related literature was reviewed in terms of the etiology,pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, prevention and treatment.Results:Asplenia syndrome is a rare congenital disease with poor prognosis.Patients with the disease tend to be born with bruising, short of breath, congenital spleen hypoplasia or absence, abnormal structure and position of the thoracic and abdominal organs. Severe cardiovascular system malformation is often present. Finding Howell-Jolly small body in peripheral blood is considered to be diagnostic. There is currently a lack of effective treatments.Conclusion:Preventing some teratogenic factors and taking prenatal test timely may contribute to the prevention of asplenia syndrome.Operative correction can also be used to improve patients' quality of life.

Asplenia syndrome; Congenital heart disease

安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 兒內(nèi)科，233000

李娜(1986-)，女，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7004.2016.06.014

R 657.6；R 541

A

1008-7044(2016)06-0661-02

2016-05-19)