曾明輝，蔣東方，秦鎖炳，卜強

?

雙J管在妊娠合并腎絞痛治療中的應用

曾明輝，蔣東方，秦鎖炳，卜強

目的：探討雙J管在妊娠合并腎絞痛治療中的應用。方法：回顧性分析近5年來15例妊娠期的腎絞痛資料，其中腎結石3例，輸尿管結石8例，還有4例未發(fā)現(xiàn)結石；其中反復腎絞痛7例，腎絞痛合并上尿路感染8例。結果：患者均成功在患側輸尿管內(nèi)放置雙J管，腎絞痛緩解，感染控制，放置雙J管2～6月，待患者分娩后，5例予體外沖擊波碎石(ESWL)治療后拔除雙J管，其余10例直接拔除雙J管。結論：妊娠期患者放置雙J管治療腎絞痛是一種安全、有效的治療方法。

妊娠； 腎絞痛； 雙J管

因考慮胎兒安全因素，妊娠期一般發(fā)生腎絞痛都以保守治療為主，但有部分患者保守治療效果差，反復腎絞痛，或者腎積水進行性加重，或者患側上尿路感染引起高熱，進而引起患側腎功能損害或影響母嬰安全，需積極處理。我院近5年對15例妊娠合并腎絞痛的患者采用留置雙J管治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組15例均為妊娠期合并腎絞痛患者，年齡22～31歲，平均年齡26.5歲。都發(fā)生在妊娠中晚期，發(fā)病1～7 d，平均2.6 d。其中既往有結石病史2例。術前B超檢查發(fā)現(xiàn)：腎結石3例，輸尿管結石8例，還有4例B超檢查提示輸尿管上段擴張伴腎盂積水，未發(fā)現(xiàn)結石?；颊呔醒床∈?，其中7例反復腎絞痛予解痙止痛效果差；其中8例腰痛合并畏寒發(fā)熱，提示急性腎盂腎炎，患者有尿頻尿急及尿痛，查血常規(guī)提示白細胞明顯升高，尿常規(guī)也提示白細胞明顯升高，有5例尿培養(yǎng)提示有細菌生長，予抗生素保守治療效果欠佳。患者都有腎區(qū)叩擊痛，無肉眼血尿，有鏡下血尿。

1.2 方法 患者一般因為腎絞痛都在門診予654-2、硫酸鎂解痙止痛治療，效果不佳或者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱感染癥狀，其中有無感染的3例患者，予門診急診處理后，門診觀察后離院，其余12例收住入院治療。對有尿路感染或發(fā)熱者，予青霉素類或者頭孢曲松等治療，并行尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再結合藥物對孕婦的影響以選擇有效抗生素。患者均急診行患側輸尿管內(nèi)置入雙J管治療，患者取截石位，在尿道黏膜利多卡因表面麻醉下手術，有的無需局麻也可完成手術，直視下置入膀胱鏡或者輸尿管鏡，找到患側輸尿管開口后，置入斑馬導絲，然后在導絲引導下置入F5或者F6雙J管，可見尿液從雙J管噴出。如果上尿路感染患者，術后留置導尿管1～2 d，有利于控制感染，術后繼續(xù)行抗感染或者對癥等治療。囑患者多飲水，忌憋尿，適當控制飲食，避免鈣、蛋白攝入過多，每月定期復查B超。

2 結果

患者術后腎絞痛癥狀均緩解，腎積水有所減輕，體溫逐漸控制正常。術后有6例患者有輕度尿頻尿急等尿路刺激癥狀；有3例有時排尿末尿淡血性，無大出血的；有3例偶感患側腰部酸脹不適。本組患者術后均未使用藥物，囑多飲水，患者均能耐受。有1例患者因雙J管自行滑出再次入院，重新置入雙J管治療。本組15例患者均足月分娩，分娩后予B超檢查，必要時CT檢查，明確是否存在泌尿系結石，是否需進一步處理結石。其中5例患者，復查腎結石或者輸尿管上段結石在0.8～1.1 cm，在門診予ESWL(體外沖擊波碎石)治療，復查結石排出后拔除雙J管。其余10例患者，分娩后檢查發(fā)現(xiàn)結石3～5 cm5例，沒有發(fā)現(xiàn)結石5例，所以分娩后直接拔除雙J管。拔除雙J管后隨訪6月，無腎絞痛發(fā)作，腎盂積水消失，預后良好。

3 討論

腎絞痛是腎盂輸尿管連接處或者輸尿管完全或者部分梗阻引起的疼痛，而妊娠期腎絞痛可由泌尿系統(tǒng)結石或者胎兒壓迫引起，主要表現(xiàn)為腰腹部陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈時患者常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、膀胱刺激征以及肉眼血尿等。妊娠期腎絞痛一旦發(fā)生，因為考慮對胎兒的影響，檢查和治療手段比較少。X線、CT等檢查因具有放射性禁用于孕婦；B超因其無創(chuàng)和準確性高的優(yōu)點，目前是妊娠期輸尿管結石診斷的首選檢查方法[1]；此外磁共振泌尿系統(tǒng)水成像檢查也可用于妊娠期輸尿管結石的診斷[2]。

妊娠期婦女由于內(nèi)分泌發(fā)生了很大的變化，代謝加快，使得腎盂、輸尿管的正常排尿功能出現(xiàn)異常變化，主要是收縮蠕動作用減退，隨即發(fā)生一定程度的擴張，使尿流變滯、變緩，容易誘發(fā)腎結石或腎積水[3]。但是，因妊娠期輸尿管擴張，輸尿管平滑肌張力降低的因素，所以使得70%～80%的結石可經(jīng)保守治療排出，且不留任何后遺癥，目前保守治療上，一般主要采用多飲水、抗感染、解痙、止痛等法，然而有部分患者仍反復腎絞痛或者上尿路梗阻引起感染不能控制，這就需要外科手術治療，解除上尿路梗阻，保護腎功能，控制感染，減少對胎兒的影響。

對于妊娠的結石患者，提倡局麻下留置輸尿管支架[4]。外科手術方法有很多方法：輸尿管或者腎盂切口取石術，ESWL，輸尿管鏡碎石術，經(jīng)皮腎鏡碎石術，腎造瘺術，輸尿管內(nèi)置入雙J管術等?，F(xiàn)在開放手術逐步被腔內(nèi)手術取代；ESWL禁止用于妊娠患者；經(jīng)皮腎鏡碎石手術時一般需長久腹臥位，妊娠期也避免；可選擇患側腎造瘺可控制腎絞痛和感染，但是患者需長期帶腎造瘺至分娩后再進一步處理，影響生活質(zhì)量；可選擇輸尿管鏡下碎石，但是需腰麻或者全身麻醉，特別是在妊娠初期考慮存在藥物對胎兒潛在致畸影響，故也應該避免，但晚期妊娠子宮增大，對輸尿管壓迫可能增加進鏡難度。輸尿管內(nèi)置入雙J管術創(chuàng)傷最小，對孕婦和胎兒干擾最小，可選擇局麻或者不麻醉下手術，所以我院選擇輸尿管內(nèi)置入雙J管處理。

輸尿管內(nèi)置入雙J管治療，一定要確保導絲通過梗阻部位，可以選用其他導絲(泥鰍導絲、金屬導絲等)以增加成功率，然后在導絲引導下置入雙J管，拔除導絲后一定要觀察雙J管是否有噴尿，必要時予B超檢查確定雙J管是否置入腎盂，如果置入失敗必要時可考慮重新置入雙J管1次，如果仍失敗，可考慮腎造瘺處理，如果中晚期妊娠可考慮麻醉下輸尿管鏡下手術。輸尿管留置雙J管期間，需多飲水，預防結石和減少感染，避免憋尿，防止尿液反流腎盂，現(xiàn)在因制造工藝和材料技術的發(fā)展，雙J管在體內(nèi)可留置長達1年，一般無需再次更換雙J管，但是建議患者每月復查B超，了解結石和腎盂積水變化，如果腎盂積水加重，則提示雙J管堵塞，必須更換雙J管。有研究發(fā)現(xiàn)，置入雙J管后患者可能出現(xiàn)尿痛、尿路感染、血尿、雙J管移位、結石形成、發(fā)熱等癥狀，這些癥狀稱為雙J管綜合征[5]。本組患者有出現(xiàn)雙J管綜合征的，但是癥狀較輕，予多飲水，適當休息，避免過度活動后減輕。雖然有一些治療雙J管綜合征的藥物如α受體阻滯劑和M受體阻滯劑，但是因可能出現(xiàn)不良反應故在妊娠期女性限制使用。本組患者有1例出現(xiàn)雙J管自行滑出，因為不能攝X線片了解雙J管位置，而且B超檢查不直觀，所以可能存在部分患者放置雙J管位置不到位有關。

綜上所述，對于保守治療無效的妊娠合并腎絞痛患者，輸尿管內(nèi)置入雙J管治療是一種安全的治療方法，療效確切，并發(fā)癥少，特別是無需大型的醫(yī)療設備和復雜的操作技術，在廣大的基礎醫(yī)院就能解決患者的痛苦，所以值得推廣。

[1] 孫華賓，劉雅峰，劉燕，等.腔內(nèi)微創(chuàng)技術治療妊娠并發(fā)輸尿管結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(3)：42-44.

[2] ROY C，SAUSSINE C，LEBRAS Y，et a1.Assessment of painful ureterohydronephrosis during pregnancy by MR urography[J].Eur Radiol,1996,6(3)：334-338.

[3] 宋剛,郝瀚，吳翔，等.雙豬尾管在妊娠期腎絞痛治療中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2011，9(1)：538-540.

[4] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014：154-155.

[5] DAMIANO R，OLIVA A，ESPOSITO C，et a1.Early and late complications of double pigtail ureteral stent[J].Urol Int,2002,69(2):136-140.

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院 泌尿外科，212300

曾明輝(1977-)，男，副主任醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.036

R 714.25

A

1008-7044(2016)06-0701-02

2016-04-19)