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后顱窩容積測量及其臨床應(yīng)用進展

梁韡斌

[關(guān)鍵詞]顱窩,后;容積測量； 臨床應(yīng)用

后顱窩容積大小與后顱窩疾病的外科路徑、術(shù)式及預(yù)后密切相關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)確測量后顱窩容積大小是臨床關(guān)注的熱點及難點。本文就后顱窩容積大小、測量方法、相關(guān)臨床應(yīng)用進行綜述。

1后顱窩容積大小及其臨床測量

后顱窩的解剖界限范圍劃定，是以小腦幕以下，枕骨大孔上緣以上的范圍，前緣為斜坡，后緣為枕骨，嚴(yán)格按照小腦幕的弧面，這個區(qū)域經(jīng)計算后為后顱窩的容積大小[1]。后顱窩是腦部結(jié)構(gòu)的總要組成部分，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。后顱窩解剖結(jié)構(gòu)相對封閉，腦外科常見的外科疾病(包括先天畸形(如ChiariⅠ畸形)，后顱窩囊腫、后顱窩血腫、后顱窩腫瘤)發(fā)生后對后顱窩正常組織的影響較大，其手術(shù)路徑及其方法的選擇應(yīng)非常慎重；這也是目前臨床應(yīng)用的熱點及難點[2]。

后顱窩容積大小及其測量方法很多，主要包括超聲，CT，MRI及尸檢。三維超聲的工作原理是利用超聲波反射成像；目前臨床利用三維超聲對顱腦進行測量的研究主要集中于胎兒及嬰幼兒。成人顱骨非常厚，超聲波難以穿透，臨床應(yīng)用差[2]。CT容積掃描是目前應(yīng)用較多的后顱窩測量的影像技術(shù)?，F(xiàn)代CT技術(shù)的薄層掃描及后處理成像，能清晰顯示后顱窩的骨性結(jié)構(gòu)。國內(nèi)學(xué)者田超利用MSCT及其重建技術(shù)對ChiariⅠ畸形的骨性解剖結(jié)構(gòu)進行測量，發(fā)現(xiàn)MSCT三維重建技術(shù)能夠?qū)切院箫B窩形態(tài)進行準(zhǔn)確測量，進而對ChiariⅠ畸形所致顱骨狹窄進行進一步描述，非常有利于外科手術(shù)處理。但是MSCT后重建技術(shù)測量后顱窩容積仍存在很多問題。MSCT三維重建技術(shù)能準(zhǔn)確顯示骨性后顱窩形態(tài)；但是后顱窩上限是小腦幕這種膜性結(jié)構(gòu)。MSCT重建技術(shù)在清晰顯示小腦幕方法還處在缺陷，需要進一步研究[3-5]。3D-MRI是測量后顱窩容積的重要檢查方法，MRI掃描圖像被傳入到AW4.4工作站，利用AW4.4工作站3D重建軟件，重建后顱窩的3D平面，配合多位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對后顱窩容積進行測量。3D-MRI對于后顱窩的成像效果是目前最佳的，其對軟組織分辨率高，可多軸位、多序列掃描以及無骨性偽影存在等優(yōu)點，對后顱窩容積測量明顯優(yōu)于一般的CT。但是由于該檢查項目費用較高，對醫(yī)師技術(shù)及經(jīng)驗要求嚴(yán)格，以及對儀器硬件設(shè)備的要求高，所以該檢查暫時在臨床上未得到大規(guī)模的推廣和應(yīng)用[6]。

關(guān)于后顱窩容積大小范圍的研究現(xiàn)狀，現(xiàn)階段由于檢查方法未得到普及和推廣，所以暫無大規(guī)模人群調(diào)查數(shù)據(jù)，僅在一些文獻(xiàn)上有小部分的數(shù)據(jù)。石鑫等[7]人在研究中，用3D-MRI測量了20名健康受試者的后顱窩容積。20名受試者中分別由10名男性和10名女性組成，平均年齡為(36±9)歲。該組后顱窩容積測量結(jié)果為(161.7±15.1)cm3。此外，沈曾慧等人使用3.0 T超導(dǎo)型磁共振成像機進行顱腦掃描，測量了57名正常成人的后顱窩容積，其中男29名，年齡17～58歲，平均年齡32.9歲，女28名，年齡17～64歲，平均年齡41.5歲。該組后顱窩容積值為男性(184.69±17.78)cm3，女性(163.92±13.52)cm3?；谝陨衔墨I(xiàn)的數(shù)據(jù)，學(xué)者認(rèn)為樣本量較少，測量儀器以及測量方法的不同，都會對后顱窩容積的測量結(jié)果產(chǎn)生偏倚。在測量后顱窩容積的問題上，仍有很多疑問和爭議，尚未形成一套系統(tǒng)化的的理論，有待日后進一步研究和探討，最終達(dá)成統(tǒng)一的共識。

2后顱窩容積大小與腦外科疾病及其處理

后顱窩腫瘤、后顱窩血腫、后顱窩囊腫、ChiariⅠ畸形都是腦外科的相關(guān)疾病，其發(fā)病部位都位于后顱窩?，F(xiàn)結(jié)合具體疾病和相關(guān)研究，進一步討論后顱窩容積大小在手術(shù)的方式的選擇以及手術(shù)的療效上臨床意義。

后顱窩腫瘤是指生長在小腦幕以下的顱內(nèi)腫瘤，主要包括發(fā)生于小腦、腦干、四腦室的腦內(nèi)腫瘤及橋腦小腦角、斜坡上的腦外腫瘤。其臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位而異，其中頭暈、頭痛最為常見。手術(shù)治療是其有效的治療方法之一。目前常用的基本手術(shù)方式是腫瘤切除及腦室-腹腔分流術(shù)。治療目的是根治腫瘤，解除腫瘤對后顱窩的壓迫，預(yù)防腦疝發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除腫瘤，不僅能解決腫瘤的問題，還能從根本上解決后顱窩容積減小的問題。因為后顱窩腫瘤的生長，占據(jù)了后顱窩的容積，導(dǎo)致后顱窩容積減小，引起患者頭痛等癥狀。手術(shù)切除了腫瘤，從根本上緩解了因后顱窩容積減小引發(fā)的頭痛。有研究報道，后顱窩容積越小，提示手術(shù)效果越差。鄧星海等[8]對96例后顱窩腫瘤手術(shù)患者進行臨床分析，分析了手術(shù)預(yù)后與后顱窩容積的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)后顱窩容積越小，手術(shù)治療預(yù)后效果較差。李光等[9]人對45例后顱窩腫瘤患者進行了術(shù)后隨訪，發(fā)后顱窩容積越小，手術(shù)治療后5年生成率越低。這項結(jié)論與鄧星海的一致。但是目前具體機制尚不清楚，目前研究較少，有待進一步研究其具體機制。此外，后顱窩的容積大小對指導(dǎo)后顱窩腫瘤切除術(shù)有臨床指導(dǎo)意義。蘭青等[10]認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，所以目前已被廣泛應(yīng)用在臨床上。對于后顱窩容積大的患者行微創(chuàng)手術(shù)治療，治療效果更佳。但是對于后顱窩容積小的患者要謹(jǐn)慎行微創(chuàng)手術(shù)。因為微創(chuàng)手術(shù)對局部空間要求高，狹窄的后顱窩會影響操作者對手術(shù)的操作，勢必會增加手術(shù)風(fēng)險發(fā)生的機率。應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療后顱窩腫瘤是一個新技術(shù)的開始，目前還在探索和研究中，尚未形成一套系統(tǒng)化的手術(shù)方案，所以對于后顱窩的微創(chuàng)手術(shù)，尤其是后顱窩容積變小導(dǎo)致的局部空間狹窄，在選擇是否采取微創(chuàng)手術(shù)上要慎重和謹(jǐn)慎。

后顱窩血腫是顱腦外傷中一種特殊類型的損傷，如不及時診斷和治療，死亡率高達(dá)15%～25%。其臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸部抵抗和進行性意識障礙，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腦疝形成，呼吸驟停。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，后顱窩血腫患者因發(fā)生腦疝死亡的機率高達(dá)80%。在發(fā)生腦疝后行急診手術(shù)搶救，搶救成功的機率不到1%。周連銀等[11]人對152例因后顱窩血腫引發(fā)腦疝的患者行鉆控減壓術(shù)搶救，術(shù)后僅有2人搶救成功，恢復(fù)自主呼吸。因此，臨床上后顱窩血腫一經(jīng)診斷應(yīng)立即采用有效措施，預(yù)防腦疝形成。有研究指出，后顱窩血腫占據(jù)了后顱窩的容積，使原本狹小的后顱窩容積進一步減小，極易形成發(fā)生枕骨大孔疝，最終呼吸驟停。這是導(dǎo)致后顱窩血腫死亡率較高的原因之一。所以后顱窩容積減小，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。有研究報道，黃甫等[12]人對117例外傷性后顱窩血腫進行了臨床分析，比較了后顱窩容積與腦疝的關(guān)系，結(jié)果提示后顱窩容積越小，發(fā)生腦疝的概率越大，死亡率越高。學(xué)顱窩者認(rèn)為，對于急診CT提示后容積減小的患者，應(yīng)立即手術(shù)治療，預(yù)防腦疝形成。徐子明等[13]人認(rèn)為后顱窩容積大小是影響后顱窩血腫手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。通過對60例后顱窩血腫患者的回顧分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前后顱窩容積越小，手術(shù)效果越差。提示手術(shù)的療效可能與術(shù)前后顱窩容積大小有聯(lián)系。但是目前此類報道較少，也存在爭議。還需擴大樣本量，進一步驗證。此外，手術(shù)治療是治療后顱窩血腫，預(yù)防腦疝形成的重要手段。但是對于急診CT提示后顱窩容積減小的患者，采取哪種手術(shù)方式才能提高治愈率，尚無確切定論。目前對于后顱窩容積大小與后顱窩血腫的手術(shù)治療暫無相關(guān)研究，有待進一步研究。

后顱窩囊腫是引起腦積水常見病因之一．根據(jù)囊腫不同的胚胎生長發(fā)育起源和生長方式可分為后顱窩Dandy walker畸形、布萊克囊腫和后顱窩真性蛛網(wǎng)膜囊腫。其臨床表現(xiàn)多以顱高壓癥狀為主，頭痛，嘔吐，視力減退等。后顱窩囊腫常引起腦積水，導(dǎo)致后顱窩容積減小。有研究指出，后顱窩容積越小，意味著腦水腫越重。此外，外科手術(shù)是目前治療后顱窩囊腫合并腦積水的最佳手段。但具體選擇哪種手術(shù)方式仍然存在爭議[14-16]。目前的手術(shù)方式有神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、傳統(tǒng)的開顱囊腫切除術(shù)以及腦室-腹腔分流手術(shù)。劉華等[16]學(xué)者認(rèn)為對于后顱窩Dandy walker畸形并腦積水，通過分流或內(nèi)鏡下造瘺手術(shù)均即可解決基本問題，不需要行開顱囊腫手術(shù)切除。對于后顱窩容積小的后顱窩囊腫患者，分流或內(nèi)鏡下造瘺手術(shù)可以顯著緩解癥狀。但是有個別案例報道，后顱窩容積小的后顱窩囊腫患者行分流或內(nèi)鏡下造瘺手術(shù)，遠(yuǎn)期會出現(xiàn)硬膜下積液。原因暫時不明確，有待進一步研究。此外，后顱窩囊腫的另外兩種形式，布萊克囊腫和后顱窩真性蛛網(wǎng)膜囊腫，通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)都可以獲得很好的療效?，F(xiàn)階段，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是治療后顱窩囊腫合并腦積水的一種安全、有效術(shù)式。其具有操作靈活，并發(fā)癥少，預(yù)后好的特點。值得臨床進一步推廣[17-19]。

Chiari畸形是后顱窩腦組織發(fā)育異常的一種先天性畸形，正常人群發(fā)病率約為l%。按其解剖并依據(jù)腦組織疝入枕骨大孔的嚴(yán)重程度進行分4型。ChiariⅠ畸形是其中一型。其臨床表現(xiàn)為疼痛、感覺減退、肌力減弱、肢體發(fā)育不對稱等。據(jù)國內(nèi)研究現(xiàn)報道，馬志明等對收治的Chiari I畸形患者，行CT檢查測量后顱窩容積。發(fā)現(xiàn)Chiari I畸形患者后顱窩容積顯著小于正常人后顱窩容積。認(rèn)為后顱窩容積變小與Chiari I發(fā)病有關(guān)。隨后，馬志明等[20-21]對Chiari I畸形患者行后顱窩減壓術(shù)治療，術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)前后顱窩容積越小，手術(shù)治療效果可能越好。根據(jù)這項研究結(jié)果，學(xué)者認(rèn)為后顱窩的容積與Chiari I畸形的手術(shù)預(yù)后有聯(lián)系。Chiari I畸形患者的后顱窩容積大小也許能預(yù)示手術(shù)效果。唐懷波等[21]比較了手術(shù)前后Chiari I畸形后顱窩容積，發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)療效與手術(shù)減壓的面積有聯(lián)系。他認(rèn)為手術(shù)治療減壓面積為(126±23)mm2，切除S4達(dá)到(68±23)mm2以上時，可獲得較滿意的手術(shù)目的，且S4>(72±13)mm2的Chiari I畸形患者術(shù)后恢復(fù)程度較好。通過手術(shù)調(diào)整合適的減壓面積，可以糾正狹小畸形的后顱窩容積，獲得較滿意的手術(shù)目的。但是目前研究報道較少，后顱窩容積大小與Chiari I畸形手術(shù)療效有聯(lián)系，尚未有統(tǒng)一的共識，需要今后進一步研究。

3展望

目前，后顱窩容積測量主要基于現(xiàn)代的影像技術(shù)。MSCT三維重建技術(shù)在顯示后顱骨骨性結(jié)構(gòu)優(yōu)勢明顯，但是對膜性結(jié)構(gòu)顯示相對較差[22]?，F(xiàn)有的后顱窩容積測量最佳手段是3D-MRI，但是其過程繁瑣，對技術(shù)要求較高，而且費用不低。基于以上等原因，這項檢查未能在臨床上大規(guī)模推廣應(yīng)用，未能很好地運用在臨床為患者服務(wù)。優(yōu)化現(xiàn)有影像學(xué)測量方法是適應(yīng)臨床診療和科研發(fā)展的必要條件。精確測量后顱窩容積大小，有利于今后更好地研究相關(guān)腦外科疾病的發(fā)生、發(fā)展及其臨床治療，對改良現(xiàn)有術(shù)式有非常重要臨床指導(dǎo)意義，值得進一步研究[23-24]。

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(收稿日期：2015-12-06)

[中圖分類號]R 323.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0377-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.065

[作者簡介]梁韡斌(1981-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

[作者單位] 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 南寧 530023