吳同玉，陶國水

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122；2.無錫市龍砂醫(yī)學流派研究所，江蘇無錫214071）

顧植山教授運用烏梅丸的經(jīng)驗

吳同玉1，陶國水2

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122；2.無錫市龍砂醫(yī)學流派研究所，江蘇無錫214071）

烏梅丸；厥陰??；五運六氣；開闔樞；欲解時；經(jīng)驗總結(jié)

烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇，其文指出：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利?！薄督饏T要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》篇亦說：“蛔厥者，烏梅丸主之?！睘趺吠柙菫橹委熁棕识_立的良方，但自清代以來，諸多醫(yī)家對此提出異議，認為烏梅丸為厥陰病主方，適用于上熱下寒證的治療［1］。亦有醫(yī)家對烏梅丸證治提出質(zhì)疑，如清代傷寒大家舒馳遠認為烏梅丸“雜亂無章，不足為法”，更發(fā)出“烏梅丸不中之方，不論屬虛屬實，皆不可主也”之論述。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，個人飲食衛(wèi)生的改善，蛔厥者甚少，烏梅丸也被醫(yī)家鮮用。筆者跟隨龍砂醫(yī)學流派代表性傳承人顧植山教授臨證學習時，卻發(fā)現(xiàn)老師基于“病機”和“厥陰病欲解時”運用烏梅丸十分廣泛，臨床運用涉及肺系、心系、肝膽等各系統(tǒng)、多種疑難雜病，并且運用烏梅丸促排卵治療不孕癥取得良好療效，深受啟發(fā)，現(xiàn)淺談自己的認識并輔以2則案例。

1 注重辨證抓病機

《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也?！辈C是疾病發(fā)生、發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸的機理，也是臨床處方用藥的依據(jù)?！巴‘愔巍薄爱惒⊥巍保床C同，則治療同，病機異，則治療異，病機的正確判斷對疾病至關重要。顧老師臨證時對疾病的病機把握甚為重視。比如烏梅丸治療厥陰病寒熱錯雜之證，患者一般多表現(xiàn)為口渴、手足厥逆、寒熱錯雜。此外，顧老師認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》對病因的認識是三虛致病，三虛即天虛、人虛、邪虛，臨床上應辨天（即五運六氣）、辨人（即體質(zhì)，包括運氣體質(zhì)）、辨病證三方面結(jié)合，運氣辨治，注重辨時、辨機、辨陰陽開闔變化，是對靜態(tài)的、空間的辨證的重要指導和補充。運氣辨證屬厥陰風木主令時段，烏梅丸運用的機會也會增多。

2 注重“欲解時”抓時機

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“春三月……此春氣之應，養(yǎng)生之道也；夏三月……此夏氣之應，養(yǎng)長之道也；秋三月……此秋氣之應，養(yǎng)收之道也；冬三月……此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也。”《素問·生氣通天論》曰：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！比伺c天地四時相應，在生理狀態(tài)下，其陰陽氣血變化與四季、一日的陰陽變更變化規(guī)律是一樣的，表現(xiàn)為生、長、收、藏。在病理狀態(tài)下，其變化規(guī)律也是一致的，如《靈樞·順氣一日分為四時》曰“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。人是大自然最有靈性的生命體，與自然界的變化息息相關。所以，如果人們患病時，把握住機體和自然界的陰陽氣血變化，順應恰當?shù)臅r機給藥，則事半功倍，療效顯著。

《傷寒論》中的辨證是多維度的，是“病脈證并治”，即辨病、辨脈、辨證相結(jié)合。辨“病”是辨三陰三陽，張仲景辨三陰三陽的一個重要特色是辨“欲解時”，通過“欲解時”來判斷三陰三陽的歸屬。脈、證是疾病所表現(xiàn)出來的“象”態(tài)，“開闔樞”是時相，“欲解時”是厘定分辨“六經(jīng)”的時間節(jié)點，抓住這個節(jié)點，對于判定證候的六經(jīng)歸屬具有特殊意義。

《傷寒論》中指出“六經(jīng)病”各有“欲解時”，如“太陽病欲解時，從巳至未上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。顧老師指出，如果疾病有明確的發(fā)作或者加重時間，應該順應機體的陰陽變化，順勢用藥，在最合適的時間服藥，效果最好。依據(jù)厥陰病欲解時與厥陰的相關性，如果該疾病經(jīng)常在夜間丑時（下半夜1點到3點）后癥狀出現(xiàn)或加重者，多考慮屬厥陰病，從而立法方藥可從此著手。

3 尊重原方而不拘泥

顧老師臨證時非常重視《傷寒論》的經(jīng)典原方，尊重原方的用藥、用量，顧老師認為《傷寒論》的經(jīng)典原方是經(jīng)過臨床多次反復實踐的，具有非常好的效果，所以才會流傳至今。后學者臨證時首先要在把握住病機的基礎，抓住病機要點，然后根據(jù)方證相應原理選擇原方，盡可能與原方的藥物、劑量相一致，若服用過后有不適的，可以適當調(diào)整藥物的劑量和方藥。但并非說一定要泥古不變，如果病情有變化，比如寒熱錯雜之證，熱重寒輕，可以適當增大黃連、黃柏的劑量，減少干姜、附子的劑量，這即是重古而不泥古的體現(xiàn)。

4 重視煎煮法與服藥時間

顧老師認為煎服方法對于藥物的療效有時會起到事半功倍的效果，如果煎服方法有誤，輕則藥效減輕，重則毒副作用增強，使病情加重甚則命喪于藥。比如對于方中細辛，并未一味泥古“細辛用量不過錢”，而是根據(jù)病情情況，有時會用到5～6 g，但是一定會告訴患者要除了熟附片要先煎外，細辛用量如果超過3 g，也要先煎，以減輕其毒性；并且方中黃連、黃柏等苦寒之品皆用炒，借以減輕其苦寒傷胃之性；本方運用時，如果患者發(fā)病或加重時間在夜間丑時至卯時，則藥物應該首劑夜間服用，這樣就增強了療效，讓藥物在病情發(fā)作時更大地發(fā)揮作用。

5 病案舉隅

案例1患者，女，1951年5月出生，2015年4月4日初診。主訴：尿頻、尿道灼熱1周?；颊?周前感冒后，出現(xiàn)尿頻，一夜10余次，尿道灼熱，伴焦慮感（有抑郁癥病史），會陰部疼痛，近1周來尿頻、尿道灼熱反復發(fā)作，胸悶，納谷尚可，大便稀，夜寐一般，舌淡暗，苔薄白，脈細數(shù)，上述癥狀每至丑時加重。診斷：淋證，膀胱濕熱證。處方：烏梅丸合縮泉丸加減。炒烏梅30 g，炒川連8 g，炒黃芩10 g，炒黃柏10 g，熟附片5 g（先煎），北細辛5 g（先煎），肉桂3 g，川桂枝5 g，淡干姜5 g，當歸6 g，潞黨參10 g，炙黃芪24 g，臺烏藥15 g，益智仁15 g，淮山藥15 g。7劑，水煎服，每日1劑，首劑夜間服用?；颊叻幒螅杂X效果尚可，但因事耽擱，又停服一周。4月18日二診：患者訴上方服后，尿頻、大便稀改善，惟覺會陰部疼痛仍存，胸悶緩舒，余癥平穩(wěn)，納可，大便尚調(diào)，寐尚可。舌淡舌邊有齒痕、潰瘍，苔薄膩，脈沉澀。原丑時癥狀加重現(xiàn)象已消失。改用豬苓湯加減，處方：炒山梔10 g，制大黃10 g，凈連翹15 g，炒知母12 g，生石膏15 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，炒白術10 g，云茯苓15 g，滑石15 g（包煎），陳阿膠10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。5月7日隨訪，患者服藥后諸癥改善。

按：患者一診時，以尿頻、尿道灼熱為主訴，按照以往經(jīng)驗，則判斷為下焦?jié)駸?，多以清利下焦?jié)駸釣樘幚矸椒ǎ剿巹t以八正散、萆薢分清飲等為主。但患者這些癥狀多在夜間丑時加重，符合厥陰病發(fā)病時間特征，根據(jù)“厥陰病欲解時，從丑至卯上”的這種特點，運用烏梅丸加縮泉丸治療，有效改善了患者尿頻、尿道灼熱癥狀，并且丑時加重現(xiàn)象也消失。烏梅丸具有緩肝調(diào)中、清上溫下之功效。縮泉丸具有溫腎祛寒、縮小便的功效。這種根據(jù)六經(jīng)病發(fā)病時間來診治疾病，完全出乎常理，反而得到意想不到的結(jié)果。患者二診時，雖然癥狀改善，但有會陰部疼痛，舌淡舌邊有齒痕、潰瘍，苔膩等現(xiàn)象，表明患者目前體內(nèi)仍有濕熱，即予以豬苓湯配伍清熱類諸藥。豬苓湯具有利水、養(yǎng)陰、清熱之功效，臨床常用于治療泌尿系感染、腎炎、膀胱炎等屬水熱互結(jié)兼陰虛者。而炒山梔、凈連翹、炒知母、生石膏具有清熱除煩的功效，制大黃則通過瀉下而清熱，全方共同起到清熱利濕的效果。

案例2患者，女，1944年2月出生，2015年4月3日初診。主訴：右側(cè)腰以下及下肢發(fā)麻反復發(fā)作10年?；颊呓?0年來，右側(cè)腰以下及下肢反復發(fā)麻，就診于當?shù)蒯t(yī)院，西醫(yī)診斷為“脊髓壓迫癥”，給予藥物、按摩等（具體不詳）處理后，無明顯緩解?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰，F(xiàn)癥見：右側(cè)腰及下肢麻木，雙下肢浮腫，按之凹陷，時有頭暈發(fā)作，視物旋轉(zhuǎn)，納谷不香，夜寐易醒（1～3點），醒后口干甚，二便暢，舌紅苔黃膩，左脈弦滑，右脈弦細。診斷：水腫，腎虛水泛證夾濕熱，予烏梅丸治療，處方：炒烏梅40 g，炒當歸10 g，細辛5 g（先煎），干姜5 g，潞黨參10 g，炒蜀椒3 g，川桂枝10 g，炒黃連10 g，炒黃柏6 g，熟附片6 g（先煎）。14劑，水煎服，每日1劑，首劑夜間服用。4月17日二診：患者頭暈、口干、足冷癥狀改善，惟右側(cè)腰以下下肢麻仍存，下肢浮腫仍有，夜寐轉(zhuǎn)安，納谷不馨，二便調(diào)，舌淡紅苔中黃膩，左脈小滑，右脈細弦。予以實脾飲治療，處方：木瓜15 g，茯苓5 g，茯苓皮15 g，炒白術15 g，廣木香10 g，炙甘草6 g，大腹皮15 g，草果6 g，干姜6 g，制附片6 g（先煎），川厚樸10 g。7劑。每日1劑，分2次服用?；颊叻?劑后，腰麻及下肢浮腫癥狀改善。

按：本例患者以右側(cè)腰以下發(fā)麻、雙下肢水腫為主訴，考慮為體內(nèi)水濕不運，氣血運行不暢?；颊咭姑咭仔?，易醒的時間為夜間1～3點，顧老師考慮為機體陰陽不相順接，阻滯不通，此為厥陰病發(fā)病時間，遂用烏梅丸治療。服藥14劑后患者諸癥多有改善，但是下肢水腫減輕不明顯，遂用實脾飲以溫陽健脾、行氣利水，服后水腫消退。

6 小結(jié)

烏梅丸一方首見于《傷寒論》厥陰病篇，烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黃連、黃柏、人參、當歸、甘草組成，方中黃連、黃柏性寒味苦，細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性熱味辛，寒熱并用；烏梅為君，性平味酸澀，斂肺生津，澀腸安蛔，補肝體以制其用；又以人參補氣、當歸補血，甘草則調(diào)和諸藥。烏梅丸一方，集酸苦辛甘、寒熱之藥于一體，可以起到氣血雙調(diào)、寒熱同治的效果，所以臨證時遇到這種寒熱錯雜的厥陰病證，只要證把握準確，用藥得當，效果是肯定的。劉渡舟對此曾有描述：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽，戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法。”［2］故以上案例雖然病名不同，但只要辨證得當，把握厥陰病發(fā)病時間規(guī)律，可以運用烏梅丸治療，正如蒲輔周先生所言“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治”［3］。

史鎖芳教授亦曾在臨床多次驗證了這種根據(jù)六經(jīng)病“欲解時”用藥的療效，認為六經(jīng)病皆有“欲解”的時間窗，當值之際，經(jīng)氣正盛，正能勝邪，易于愈病，若能捕捉良機，“得時而調(diào)之”，施以方藥，則可得益天時資助，卻病除疾，可事半而功倍矣［4］。

厥陰病的病機主要為樞機不利，臨床表現(xiàn)出寒熱錯雜之候，而烏梅丸正是基于機體寒熱錯雜、陰陽不相順接而設的方劑，為厥陰病主方?！端貑枴り庩栯x合論》曰：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！必赎帪殛幹瓣H”，兩陰交盡，由陰出陽。顧植山教授認為，厥陰為兩陰交盡，由陰出陽之時間節(jié)點，陰陽順接之關鍵；厥陰病欲解時，從丑至卯上，根據(jù)機體陰陽的變化，順時服藥，藥物借助機體陽氣的作用而解，這正是中醫(yī)學“天人相應”思想的體現(xiàn)，根據(jù)患者病情和機體氣血、經(jīng)絡等運行狀況，順應時間的節(jié)點，恰時給藥，可以順時幫助患者調(diào)整陰陽順接，疏通氣機，扭轉(zhuǎn)局勢，往往起到事半功倍的效果。

［1］焦安欽，徐進秀.烏梅丸［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2009：3－4.

［2］劉渡舟.傷寒論十四講［M］.天津：天津科學技術出版社，1985：64.

［3］薛伯壽.蒲輔周學術醫(yī)療經(jīng)驗繼承心悟［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：232.

［4］史鎖芳.運用“六經(jīng)病欲解時”辨治肺癌術后咳嗽驗案1則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2015，47（4）：44－45.

（編輯 劉 強）

R289

A

2095-4441（2016）04－0039－03

2016-10-11

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（編號：YB2015084）；國家中醫(yī)藥管理局第一批全國中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教函〔2012〕228號）