王惠賢，王　玚

(海軍總醫(yī)院，北京　100048)

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故障樹分析法在臨床護理風險管理中的應用

王惠賢，王玚

(海軍總醫(yī)院，北京100048)

摘要：總結(jié)運用故障樹分析法原理實施臨床護理風險管理的體會。根據(jù)故障樹分析法原理查找引發(fā)護理風險的根本原因，對護理不良事件進行分析，找出護理風險具體影響因素，提出護理風險管理應對策略，提高了管理者控制護理風險的能力，增強護理人員的風險防范和應對能力。實施兩年，護理不良事件明顯下降。

關(guān)鍵詞：護理風險；風險管理；不良事件；故障樹分析法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.032

故障樹分析法(fault tree analysis,FTA)是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，是一種演繹的安全系統(tǒng)分析方法[1]。FTA能對各種系統(tǒng)的危險性進行辨識和評價，不僅能分析出事故的直接原因，而且能深入揭示出事故的潛在原因，是從要分析的特定事故或故障開始(頂上事件)，層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因。這種方法已被廣泛應用于各領(lǐng)域安全的分析和管控。護理風險管理是對現(xiàn)有和潛在的護理風險進行識別、評估、處理和評價，有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護理風險事件的發(fā)生及降低護理風險對患者及醫(yī)院的危害程度及經(jīng)濟損失[2]，是面向整個醫(yī)療護理系統(tǒng)全過程的管理[3]。2013年11月起本院采用FTA的原理，探討護理風險事件的發(fā)生特征及風險管理的方法，并針對風險事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行有效控制，減少和避免了風險事件的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1方法

1.1歸類整理風險事件特征根據(jù)FTA的原理并查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻、資料，結(jié)合風險管理理論和本院風險管理臨床實際，回顧性整理分析2009年11月至2013年10月風險事件特征。4年全院共發(fā)生護理不良事件96起，對護理不良事件進行分析及風險性評估，然后歸類整理。將護理風險因素歸納為6個方面：護理技術(shù)(29起)，護理人員風險意識(18起)，護理工作環(huán)境(15起)，患者教育(14起)，護理服務價格(12起)，護理裝備狀態(tài)(8起)。

1.2危險因素分析對96起護理不良事件進行統(tǒng)計分析，用Excel軟件進行數(shù)據(jù)整理和檢錯，隨后對護理不良事件進行時間與人群測算，應用“故障樹”逆向思考的方法，追蹤導致不良事件的直接或間接因素。經(jīng)分析，容易出現(xiàn)護理風險的項目為抽血、給藥、輸液，其次為壓瘡、導管滑脫與患者跌倒、利器刺傷等；工作1～2年的新護士為容易出現(xiàn)護理風險的人群。進一步分析原因，抽血、給藥、輸液為護士應掌握的最基本的技能，亦是最容易引發(fā)風險的因素，護理技術(shù)不夠嫻熟和風險意識欠缺(護理核心制度執(zhí)行不嚴)是主要原因，如將A患者血液標本錯放入B患者血容器中、給藥時張冠李戴、輸液加藥錯誤或輸液管理不當致藥物外滲造成穿刺部位受損等；壓瘡、導管滑脫與患者跌倒不良事件是臨床工作中體現(xiàn)護理質(zhì)量的重要指標，反映對患者評估是否準確，護理計劃是否詳實，護理措施是否落實，風險事件發(fā)生后的處理是否及時正確，對患者及家屬的教育是否有效，護理器具裝備有無損壞、是否實用等；銳器傷是護理人員職業(yè)暴露中極易發(fā)生的風險之一，抽血、注射、靜脈穿刺、各種加藥等均要接觸銳器，如果操作不規(guī)范，動作粗暴隨意，對防范銳器傷意識不強，發(fā)生銳器傷后的應急措施不及時或沒有很好接受預防此風險的教育，都會增加銳器傷的發(fā)生；新護士為風險高發(fā)人群，1～2年的新護士，由于護理技能尚不熟練，對各項護理規(guī)章制度要求掌握不夠，工作經(jīng)驗的不足致使遇事獨立應對、應急能力欠缺，法規(guī)法律及防范風險意識淡薄等，使其成為護理風險的高發(fā)人群。

1.3應對策略

1.3.1風險意識教育及培訓護理部每年定期組織全院護理人員進行風險意識教育及風險防范技能培訓，通過聘請有經(jīng)驗的高年資護師及院外專家授課，舉辦護理安全教育學習班，用情景演示的方式再現(xiàn)不良事件發(fā)生的經(jīng)過，每季度通報全院不良事件案例等形式來提高全體護理人員風險意識。

1.3.2新護士培訓將《醫(yī)療事故處理條例》《護士條例》等法律法規(guī)作為新護士上崗前首要學習內(nèi)容，同時加強業(yè)務知識技能的培訓，在獨立上崗前均要通過考試合格后方能上崗。護理部對3年以內(nèi)低年資護士每年進行相關(guān)知識繼續(xù)教育、“三基”培訓及急救技能考核，不斷強化護士護理技能及防范風險的能力。

1.3.3制定應急預案針對各科室專科特點及可能出現(xiàn)的意外情況制定應急預案，如跌倒墜床應急預案、導管滑脫應急預案、輸液外滲應急預案、針刺傷應急預案及突發(fā)事件應急預案等。要求每位護士熟練掌握各種應急事件的處理流程。

1.3.4建立不良事件報告制度護理部制定不良事件報告制度，要求在發(fā)生不良事件24 h內(nèi)逐級上報，發(fā)生重大不良事件2 h內(nèi)上報?？剖医⒆o理風險事件記錄本，記錄已成事實和未果的護理風險事件，每月進行安全風險形勢分析，對高風險患者及時上報并給予重點關(guān)注，如難免性壓瘡患者、精神異常患者、有糾紛苗頭的患者等，使護理部從全局掌控并做好應對預案。

1.3.5信息共享醫(yī)院在內(nèi)網(wǎng)建立醫(yī)療護理安全信息化管理系統(tǒng)，定期上傳相關(guān)風險事件信息，使護理人員可及時查看信息并進行交流學習，找出自己值得借鑒的東西，以避免同類不良事件的發(fā)生[4]。護理部每季度召開護理質(zhì)量分析會，將全院護理不良事件進行通報，公示事件的經(jīng)過、結(jié)果，讓護士能從中吸取教訓，不犯同樣的錯誤。亦可通過多種渠道如不良事件報告會、質(zhì)量分析會、安全形勢分析會等，將警示資料供大家分享。

2結(jié)果

運用FTA原理實施臨床護理風險管理后，減少了護理不良事件的發(fā)生，2014年不良事件共發(fā)生21起，2015年18起。

3體會

3.1運用FTA原理有利于找出發(fā)生護理風險事件的根本原因臨床工作中，由于患者的病情是動態(tài)的、變化的，有時甚至是難以預料的，尤其在外科、婦產(chǎn)科、小兒科及老年患者多的科室，風險因素更具有波動性、連續(xù)性、階段差異性和相互影響性的特點，給護理風險管理帶來了極大的難度，因此，風險管理必須做好動態(tài)風險控制[5]。運用FTA原理對護理不良事件進行各個環(huán)節(jié)的逆向追蹤，尋找風險可能發(fā)生的軌跡，找出發(fā)生風險的根本原因，護理管理者可以據(jù)此制定相應的對策措施，對有缺陷的環(huán)節(jié)和制度持續(xù)進行完善和改進，從源頭上做好風險控制，避免此類不良事件的重復發(fā)生。

3.2運用FTA原理有利于做好前瞻性的風險防范用FTA原理分析工作中各環(huán)節(jié)風險因素，修改護理相關(guān)安全制度標準，制定?？骑L險預案，對護理人員進行工作經(jīng)驗/能力培訓，包括如何識別、評估、觀察病情(生理、心理狀態(tài))，如何與患者、家屬溝通，加強健康指導，規(guī)范護理病歷書寫等。針對常見的護理風險事件，制定操作性強的預防護理風險的操作流程，制定常見護理事件(如壓瘡、跌倒、誤吸、特殊液體靜脈外滲等)應急預案，便于護士操作，防患于未然。管理者只有把護理不安全事件發(fā)生后的處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預防才是保證安全管理的重要策略[6]。

3.3運用FTA原理有利于護士風險防范意識的提高對導致不良事件發(fā)生的各個環(huán)節(jié)和各種因素進行梳理總結(jié)，將其納入到對護士的安全教育培訓內(nèi)容中，用具體的、發(fā)生在身邊的案例教育護士，指導護士善于去發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷和不足，培養(yǎng)了護士工作中的逆向思維習慣，有利于護士對患者采取預見性護理措施，學會用規(guī)章制度約束自己的言行，用責任心及職業(yè)道德來做好本職工作。而管理者只有不斷加強和提高護士的風險、法律意識，不斷提高自身的風險管理能力，才能科學有效防范護理風險的發(fā)生。

參考文獻：

[1] 趙強,賀宏武,陳旭華,等.故障樹分析法研究綜述[J].科教導刊(電子版),2014(6):133-134.

[2] 戴青梅.國內(nèi)外護理風險管理研究現(xiàn)狀與展望[J].齊魯護理雜志,2007,13(3):103-104.

[3] 應向華,陳英耀,陳潔,等.醫(yī)院風險管理中風險的范疇[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2005,12(4):3-5.

[4] 徐東娥,錢援芳,許麗菲.基于信息化的護理不良事件管理[J].護理與康復,2013,12(10):982-984.

[5] 羅瓊花.香港明愛醫(yī)院的風險管理特色[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2005,11(5):101-103.

[6] 陳殷鈺,陳裴斐.護理安全影響因素的調(diào)查分析及對策[J].護理與康復,2013,12(10):920-921.

作者簡介：王惠賢(1966-)，女，本科，副主任護師，護士長.

收稿日期：2016-01-22

通信作者：王玚，海軍總醫(yī)院

中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)06-0593-02