鄭樹(shù)林

650302　云南省 昆明市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科

?

慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥及防治

鄭樹(shù)林

650302云南省 昆明市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科

目的探討慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治。方法對(duì)46例慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)治療，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及防治方法進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥25例，其中血腫復(fù)發(fā)2例，硬膜外血腫2例，顱內(nèi)積氣8例，術(shù)中腦脊液漏1例，血腫腔積液10例，術(shù)后硬膜下大出血死亡1例，術(shù)后癲癇發(fā)作1例。結(jié)論慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療簡(jiǎn)單有效，但術(shù)后并發(fā)癥較多應(yīng)積極避免及防治。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流；并發(fā)癥及防治

慢性硬膜下血腫 是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周出現(xiàn)頭痛、顱內(nèi)高壓等癥狀者。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，慢性硬膜下血腫的治療術(shù)式多樣。經(jīng)顱骨微創(chuàng)鉆孔沖洗引流術(shù)，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)口小，治愈率高，易于被患者接受，是目前治療慢性硬膜下血腫的首選術(shù)式[1，2]。但仍有部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。我院自1995年10月至2014 年8月共收治慢性硬膜下血腫患者46例，給予鉆孔引流術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例,男30例,女16 例,年齡45～ 82 歲,其中60 歲以上40例。有明顯外傷史36例,頭外傷后距手術(shù)時(shí)間3周至10周。

1.2 臨床表現(xiàn) 本病起病緩慢,主要以頭痛、頭暈、記憶力減退、偏癱及精神障礙為首發(fā)癥狀。多以顱內(nèi)壓增高及腦組織受壓為主要表現(xiàn),其中頭痛、頭暈者41例 ,伴有惡心或伴有惡心、嘔吐者12 例 ,有不同程度偏癱者34例,出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙、智力障礙等精神癥狀者12例 。所有病人行頭顱CT 平掃,低密度19例,等密度25例,高低混雜密度8例;腦中線移位5～10mm 35例, >10～20mm 11例；單側(cè)血腫43例,雙側(cè)血腫3 例,均位于幕上大腦凸面,血腫量60～180mL ,平均約100mL 。

1.3 治療方法 手術(shù)方式選擇原則: CT 表現(xiàn)為均勻密度采取單孔引流，不均勻混雜密度做2點(diǎn)對(duì)穿引流，如果術(shù)前術(shù)中考慮血腫有分隔存在，則做2點(diǎn)對(duì)穿引流。本組患者中采用單孔引流12 例，2 點(diǎn)鉆孔對(duì)沖引流34例。所有手術(shù)病例大部分采取局麻，個(gè)別患者行全麻。反復(fù)血腫腔沖洗直到?jīng)_洗液清亮為止，血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，徹底排氣，硬膜下留置普通硅膠引流管，引流管在頭皮下潛行后另戳孔引出。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，引流管置管一般48～72小時(shí)后拔除，最長(zhǎng)144小時(shí)。

2 結(jié)果

在所有患者中，有45例得到病情得到了控制，好轉(zhuǎn)率為97.82%，患者按時(shí)出院，在該部分患者中，有2例(4.44%)在完成手術(shù)后出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)現(xiàn)象，經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)。發(fā)生蛛網(wǎng)膜破損者引起腦脊液外漏共計(jì)2例，占總數(shù)的4.35%；發(fā)生顱內(nèi)積氣者共計(jì)8例。占總數(shù)的17.39%，發(fā)生血腫腔積液者共合計(jì)10例，占總數(shù)的21.74%。經(jīng)有針性的治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。本案例死亡人數(shù)1例，死亡率為2.17%。

3 討論

3.1 硬膜外血腫 引起硬膜外血腫的原因有(1)硬膜下血腫引流后顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷或鉆孔時(shí)力量過(guò)大，硬腦膜與顱骨發(fā)生剝離，導(dǎo)致硬腦膜血管拉斷出血[3-5]。(2)再為骨孔出血涂骨蠟，吸引器吸引，推擠硬膜，致硬膜從顱骨剝離，引起硬腦膜剝離出血。(3)硬膜止血不徹底，電凝不徹底，顏色未改變，長(zhǎng)度不夠。預(yù)防方法：止血徹底，特別骨孔板障和硬膜方面，鉆孔時(shí)顱骨孔應(yīng)以直徑2cm左右，骨蠟止血時(shí)。吸引器吸引不得推擠硬腦膜，必要時(shí)懸吊硬腦膜。切硬膜時(shí)要先切開(kāi)一小孔，減壓，待顱壓下降后瓣?duì)罴糸_(kāi)硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開(kāi)。電凝血管時(shí)一定要保證血管顏色變黃。

3.2 血腫復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)原因(1)組織存在生理性萎縮，加之血腫壓迫時(shí)間長(zhǎng)，鉆孔引流術(shù)后腦組織膨起不良;(2)血腫包膜堅(jiān)硬，血腫引出后硬腦膜下腔不能閉合或包膜呈多房性伴有房隔或留有死腔等均使腦實(shí)質(zhì)難以膨起，易于再次出血形成血腫;(3)免沖洗引流術(shù)后少量殘血的存在并不是導(dǎo)致慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的原因，而較多量的殘余則有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。防治方法(1)術(shù)后宜采用頭低位，多飲水，禁脫水，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，有助于腦組織復(fù)張;(2)復(fù)發(fā)性血腫可原孔或重新鉆孔引流，對(duì)血腫腔內(nèi)有凝血塊者、血腫包膜較厚者，可行骨瓣開(kāi)顱，清除血腫和切除血腫包膜，促進(jìn)術(shù)后腦組織復(fù)張是手術(shù)的關(guān)鍵。

3.3 顱內(nèi)積氣 造成原因?yàn)檠[引流后顱內(nèi)壓急速下降,受壓的腦組織尚未復(fù)位完全,空氣進(jìn)入原血腫腔所致。預(yù)防措施(1)鉆孔引流時(shí),引流淤血不可過(guò)快[6]。(2)用生理鹽水沖洗血腫腔時(shí)應(yīng)盡可能在密閉狀態(tài)下進(jìn)行,可防止因顱內(nèi)負(fù)壓吸入空氣。(3)沖洗結(jié)束關(guān)顱前使鉆孔部位在最高處,沖入大量生理鹽水,最大限度地將空氣排出。(4)嚴(yán)密縫合切口、常規(guī)閉式引流。

3.4 術(shù)后腦脊液漏 ，原因可能為沖洗時(shí)或置引流管損傷蛛網(wǎng)膜使之與血腫腔相通。預(yù)防與治療(1)管質(zhì)柔軟,操作輕柔。緩慢沖洗。(2)術(shù)后引流液較清，流量> 200 mL ,考慮為腦脊液漏,可將引流袋床頭抬高。

3.5 血腫腔積液 導(dǎo)致原因(1)血腫腔積液可能為慢性硬膜下血腫流出導(dǎo)致殘腔壓力降低致血腫包膜滲液稀釋血腫腔內(nèi)所剩殘血所致; (2)復(fù)位不良; (3)術(shù)中蛛網(wǎng)膜破損。防治(1)手術(shù)時(shí)避免損傷蛛網(wǎng)膜; 引流管的穿刺端盡可能位于血腫腔的淺表位置，且引流管置入血腫腔不宜過(guò)長(zhǎng)、過(guò)深; (2)通過(guò)藥物、改變體位、增加顱內(nèi)壓等促使腦組織復(fù)張。

3.6 術(shù)后癲癇 本組術(shù)后癲癇發(fā)作1例，考慮是由于顱內(nèi)繼發(fā)出血、引流管刺激或術(shù)中損傷皮層所致[7]。預(yù)防措施：術(shù)中動(dòng)作輕柔，嚴(yán)密止血。引流管不要太粗、太硬，不要插入太深。術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，及時(shí)抗癲癇治療并及時(shí)復(fù)查頭顱CT排除繼發(fā)性顱內(nèi)出血。

[1]宋業(yè)純，呂勝青，張銀，等.3種微創(chuàng)技術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34(14)：1458-1460.

[2]王擁軍.慢性硬膜下血腫發(fā)生機(jī)制的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，1:7.

[3]王斌，白霄，郭斌． 慢性硬膜下血腫鉆孔引流并發(fā)癥分析硬膜外[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2007，12( 10):586．

[4]王志明，李春坡，譚振美，等． 70 歲以上患者慢性硬膜下血腫臨床分析[J]. 華北國(guó)防醫(yī)藥， 2002，14( 4):267-268．[5]陸業(yè)平, 郭一新, 趙文旭, 等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)并發(fā)癥及其防治體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2007,12:759～760.

[6]劉玉光,劉猛,王宏偉,等. 張力性氣顱12例報(bào)告[J].1中華神經(jīng)外科雜志,2000,16 (5) :2801.

[7]Chen CW，Kuo JR，Lin HJ，et al． Early post operative seizures afterburrhole drainage for chronic subdural hematoma correlation withbrain CT findings [J]．J Clin Neurosci，2004，11(7)∶7062-7091．

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.084

2095—9559(2016)04—2410—02

2016-01-11