陳鵬，謝勇，齊維，曾征倫，葛文華，皮立宏，吳智兵

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州　510405）

論溫病學對《傷寒論》下法的傳承與發(fā)展

陳鵬，謝勇，齊維，曾征倫，葛文華，皮立宏，吳智兵

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405）

通過對《溫病條辨》和《傷寒論》等的條文進行對比分析，闡釋了明清時期溫病學家對《傷寒論》的攻下法的繼承與發(fā)展。溫病學派主要從諸臟腑合治以通腑、攻補兼施、輕頻緩下、重視調暢氣機、表里雙解等角度對下法予以發(fā)展與創(chuàng)新，使攻下法形成了相對完整的體系，擴大了下法在中醫(yī)臨床的使用。具體表現在：對里實內結、腑氣不通的三承氣湯證，根據有形熱結的各種兼證、變證，采用受累臟腑合治法，如對咳喘、痰多兼有便秘者可選用宣白承氣湯，對小便赤痛兼見便秘者可用導赤承氣湯，對上有痰熱蒙蔽心包、下見腸腑熱結者可用牛黃承氣湯；以增液承氣湯和新加黃龍湯等攻補兼施治療虛實夾雜證；以枳實導滯湯輕頻緩下治療濕熱裹結遏伏于中之證；重視調暢氣機以升降散達升清降濁、清熱開郁之效；以增損雙結散表里雙解法治療陽明病兼表邪而禁下者。

下法；溫病學；《傷寒論》；《溫病條辨》；臟腑合治；攻補兼施；輕頻緩下；調暢氣機；表里雙解

下法也叫瀉下法或者攻下法，是攻逐里實、導邪下行的一類治法，主要用于有形實邪內結腸腑及下焦的病證［1］。早在《內經》中就有關于下法的記載，如《素問·陰陽應象大論篇》云：“中滿者，瀉之于內”；“其實者，散而瀉之”。而張仲景《傷寒論》在辨證論治的基礎上，將下法的運用提高到了一個新臺階，如苦寒攻下之三承氣湯、瀉熱逐瘀之桃核承氣湯及抵當湯、潤腸通便之麻子仁丸、益脾通陽之桂枝加大黃湯等，為后世醫(yī)家提供了諸多下法的治療準則及行之有效的方劑。本研究通過對溫病學著作和《傷寒論》的條文進行對比分析，闡釋了明清時期溫病學家對《傷寒論》攻下法的繼承與發(fā)展，現報道如下。

1　諸臟腑合治以通腑

在《傷寒論》中，里實內結、腑氣不通多責之于胃腸下焦，代表方劑為三承氣湯證。而吳鞠通的《溫病條辨》在此基礎上，根據有形熱結的各種兼證、變證，結合臟腑間的生理病理關系，采用受累臟腑合治法，對苦寒攻下有較大發(fā)展。受累臟腑合治法的依據是諸多臟腑可令腑氣不通，非獨胃腸，但不離胃腸。

《溫病條辨·中焦篇》第17條云：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！保?］肺與大腸相表里，在生理上肺的肅降與大腸傳導功能之間存在相互為用的關系；病理上二者亦相互影響。若肺熱壅盛，灼津成痰，痰熱互結壅滯在肺，肺失肅降，氣不下行，引起腑氣不通，則在咳喘、痰多等癥出現的同時兼有便秘。方用宣白承氣湯以奏宣肺化痰、泄熱攻下之效。正如其注解，“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐胃腸之結，此臟腑合治法也”［2］。又云“左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之”［2］。小腸具有泌別清濁的功能，可將代謝所產生的食物殘渣和水分分別下輸大腸與膀胱。小腸又稱為“火腑”，故小便赤痛乃屬小腸熱盛下移膀胱；同時本病兼有大腸熱邪內結而出現便秘，故為大小腸同病，治療以導赤承氣湯，以達清泄火腑、攻下熱結之功，為二腸同治。“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”［2］，此為上有痰熱蒙蔽心包，下有腸腑熱結；二者的關系，既可因痰熱蒙蔽心包、閉阻心竅，心神機能失常，影響腸腑功能，同時痰熱內壅耗津傷液共致燥熱結于腸道，也可因腸道燥熱灼液成痰進而痰熱蒙蔽心包。治療以牛黃承氣湯清心開竅，攻下腑實。此法為“牛黃丸開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救足少陰之消”［2］，故為兩少陰合治法。

2　攻補兼施治療虛實夾雜證

《傷寒論》第320、321、322條分別論述了少陰三急下證，條文之首均冠以“少陰病”，故其應具有“脈微細，但欲寐”等少陰病典型脈診表現，病理性質屬正虛邪實，因一方面少陰水虧將竭，另一方面燥屎內阻、煎灼津液［3］?！端貑枴吮静髡摗吩疲骸跋炔《笊袧M者治其標……小大不利治其標，小大利治其本?！敝袧M而二便不通，此為氣機升降不能，為危急之證。結合少陰腑實證，既有少陰本虛，又有大便不通、腹部脹滿之象，以標證最急，治療上張仲景采用急下存陰之法，防止真陰過度耗竭。而吳鞠通《溫病條辨》則采用攻補兼施之法，此是溫病學對《傷寒論》下法的另一大發(fā)展?！敖蛞翰蛔悖瑹o水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”［2］，此為腸腑熱結、陰液大虧之虛實夾雜證，單用攻下法雖攻下力強，但腸道過于干澀，故“下之不通”。吳鞠通一方面用增液湯滋陰養(yǎng)血，同時兼用承氣湯攻下以通氣機，此為增液行舟之法。與之相類似的有“應下失下，正虛不能運藥者死，新加黃龍湯主之”［2］，本病屬陽明腑實兼氣陰兩虛之證。此時患者正氣已衰，法當補益氣陰，但陽明熱結仍盛，補則恐其斂邪，而一味攻下又恐津氣外脫，故采用攻補兼施法。方中人參補氣，生地黃、麥冬、玄參、當歸滋陰養(yǎng)血，并加血肉有情之品海參大補元陰、補而不膩；大黃、芒硝、生甘草為調胃承氣湯以泄熱攻積，諸藥合用奏攻補兼施之效。

3　輕頻緩下治療濕熱裹結遏伏于中之證

在《傷寒論》中，三承氣湯證針對的病邪性質為熱邪，乃陽明熱實、燥屎內結之證，治療當峻下熱結。且張仲景在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第17條云：“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死”，故后世醫(yī)家有濕溫禁用下法之說。隨著明清溫病學的發(fā)展，對濕熱類溫病有較深入的研究和探討。葉天士《臨證指南醫(yī)案·暑》云：“濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣?！保?］濕熱裹結，熱入濕中，如油裹面，濕遏熱伏，膠著難解［5］，其若阻滯腸道，與陽明腑實證不同，非一兩次導下即能使病邪清除，往往需要連續(xù)攻下，濕熱之邪方盡。如一味使用承氣湯類峻下之劑，不僅邪氣難以祛除，反致正氣損傷而生他患，重則徒傷氣陰而洞泄不止，甚則損傷陰絡而致便血［6］。故制劑宜輕，因勢利導，即所謂“輕頻緩下”。正如葉天士在《溫熱論》云：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內搏，下之宜輕?！保?］代表方劑為俞根初《通俗傷寒論》枳實導滯湯，方中雖包含有小承氣湯，但大黃、芒硝、枳實的劑量遠遠小于《傷寒論》原方劑量，且與其他藥物配合使用，作用輕而緩和，可多次連續(xù)使用，使?jié)袢嵬恕?/p>

4　重視調暢氣機推崇升降散

《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣機的升降出入是人體生命活動的根本。升降正常，出入有序，則五臟安和；升降失常，出入無序，則五臟乖戾，故又可認為氣機失常是疾病發(fā)生之淵藪［7］。而脾胃居于中焦，通達上下，為升降運動的樞紐，脾主升、胃主降，共同完成水谷精微的化生及濁液糟粕的排出?！秱摗逢柮鞲瓕嵶C，乃因邪從熱化，與腸道糟粕互結，致腑氣壅滯，胃不通降，而出現腹?jié)M腹痛，大便秘結，甚則上擾心神出現神昏譫語，治用承氣湯，通腑泄?jié)嵋越滴笟?。故葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“仲景急下存陰，其治在胃?！保?］后世溫病學家對于調暢氣機的理論有了進一步繼承和發(fā)展，如《溫病條辨》提出的“治中焦如衡，非平不安”［2］。治中焦如衡的關鍵在于氣的平衡，即平衡脾的升清和胃的降濁功能，如此機體功能才能條暢順達［8］。升降散是溫病的名方，是此類方劑的代表，最早見于明代龔廷賢的《萬病回春》，清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》對此有較深刻的發(fā)揮。方中以僵蠶為君藥、蟬蛻為臣藥，二者祛風除濕、清熱解毒開郁，升陽中之清陽；姜黃辛散味苦，行氣散郁，而大黃則味苦性寒，上下通行，通腑泄?jié)?，二者合用降陰中之濁陰，一升一降，而達升清降濁、清熱開郁之效。名老中醫(yī)蒲輔周在治療時病時尤推崇升降散，其認為：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降失靈，諸竅閉滯”，強調“疏通里氣而清小腸”的重要性［9］。升降散方一方面可調暢氣機以利于清解郁熱、通腑逐穢，另一方面在泄熱通下的同時能進一步促進氣機的暢達，相輔相成，共立奇功。

5　表里雙解適用陽明病兼表邪而禁下者

《傷寒論》第189條云：“陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之則腹?jié)M小便難也?！蓖瑯釉诘?08條云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯?！贝藘蓷l論述了陽明病兼表邪者禁下，當先解表后攻里。而后世溫病學對于此種表里同病者，治法有進一步發(fā)展和補充，采用表里雙解法，典型方劑為《傷寒瘟疫條辨》中的增損雙結散。該方用荊芥、防風、薄荷葉、蟬蛻、僵蠶疏風解表，配合大黃、芒硝、甘草即調味承氣湯通腑泄熱，適用于表邪偏于寒而里熱亢盛且有腑結者，表里雙解，使表邪得解而腑結得通。

綜上所述，張仲景《傷寒論》開啟了下法辨證論治的體系，將其廣泛用于臨床。后世溫病學對下法進行了補充和完善，使其更加完善而更有利于下法在臨床的使用。

［1］楊進.溫病學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：106.

［2］吳瑭.溫病條辨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：71.

［3］宋祖憼.試述《傷寒論》少陰三急下證［J］.中醫(yī)雜志，1983，24 （1）：65.

［4］黃英志.葉天士全書醫(yī)學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：148.

［5］陳鵬，吳智兵，曾征倫，等.淺析發(fā)熱與汗出在溫病發(fā)展過程中的關系［J］.世界科學技術與中醫(yī)現代化，2014，16（9）：2031.

［6］朱支波.濕溫下法初探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1984（8）：2.

［7］鄧華亮，王玉娟.試論氣機升降［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（7）：36.

［8］王光銘，陳昱倩，劉萬里.花類藥在調節(jié)脾胃氣機升降中的應用［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（2）：176.

［9］韋大文.楊栗山《傷寒溫疫條辨》與升降散［J］.河南中醫(yī)，1997，17（3）：131.

【責任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）05-0733-03

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2016-03-22

陳鵬（1989-），男，在讀博士研究生；E-mail:18819374036@163.com

吳智兵（1966-），男，教授；E-mail:13602765166@163.com

廣東省科技廳社會發(fā)展類項目（編號:2012B031800423）