王志文教授辨證治療痹病經(jīng)驗舉隅

王　惠　王志文

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王志文教授辨證治療痹病經(jīng)驗舉隅

王惠1王志文2△

1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生2013級(唐山 063000)；2. 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(唐山 063000)

摘要：目的總結(jié)王志文教授治療痹病的經(jīng)驗。方法王教授認為痹病病因病機可概括為正氣虧虛、外邪入侵、痰濁瘀血三方面，根據(jù)風(fēng)寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、寒熱錯雜證、痰瘀痹阻證、氣血兩虛證、腎陽虧虛證這六種證型總結(jié)王志文教授對痹病的治法及用藥規(guī)律，而且用臨床病例驗證了王教授的辨證治療經(jīng)驗。結(jié)果王志文教授多年辨證治療痹病的經(jīng)驗可行有效。結(jié)論王志文教授通過辨證治療痹病，療效可佳，使上萬風(fēng)濕骨病患者受益。

關(guān)鍵詞：王志文；痹病；經(jīng)驗總結(jié)

王志文，教授，碩士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕骨病專業(yè)35年，現(xiàn)任河北省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會主任委員。王師根據(jù)臨床經(jīng)驗，在古方在“麝香圓”的基礎(chǔ)上適當(dāng)進行藥味和劑量調(diào)整而制成的中藥制劑麝香烏龍丸已使上萬名風(fēng)濕骨病患者受益，他尤注重痹病的辨證論治，筆者通過跟師多年，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　痹病的概念及歷史沿革

痹病，古代稱為“痹”或“痹證”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“風(fēng)濕骨病”，是人體營衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕熱之邪，合而為??；或日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱[1]。

歷代對本病有眾多論述，有關(guān)“痹”的含義，《說文解字》云：“痹，濕病也”。痹作為病名最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早從理論上系統(tǒng)闡述痹病的典籍，《素問·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！薄鹅`樞·壽天剛?cè)帷窂娬{(diào)“病在陽者，命曰風(fēng)，病在陰者，命曰痹”。東漢醫(yī)家張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上指出“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！痹凇督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中提出“歷節(jié)病”這一病名，并總結(jié)出本病的臨床特點為“歷節(jié)痛，不可屈伸”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中將痹病列入“諸風(fēng)門”，提出了“夫歷節(jié)風(fēng)著人，久不治者，令人骨節(jié)磋跌……此是風(fēng)之毒害者也?！比~天士的《臨證指南醫(yī)案》對于熱痹的病機、治法均有精辟的論述，對于痹病日久不愈者，有“久病入絡(luò)”之說。中醫(yī)對痹病的認識，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的臨床實踐從理法方藥等方面在不斷的完善。

2　痹病的病因病機

痹是阻閉不通之意，風(fēng)寒濕熱之邪，乘虛侵襲人體，導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀滯，或痰濁瘀血，阻于經(jīng)隧，深入關(guān)節(jié)筋脈，皆可發(fā)病。另外痹病的發(fā)生還與機體的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。

2.1正氣虧虛《素問·刺法》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”正氣不足是疾病發(fā)生的先決條件，痹病亦不例外。正氣虧虛是痹病發(fā)生的內(nèi)在因素，既包括人體精、津液等物質(zhì)的不足，亦包括臟腑功能的低下[2]。王師認為若平素血氣兩虛，或大病之后或產(chǎn)后氣血不足，若起居不慎，調(diào)攝不當(dāng)，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，流注筋骨血脈，搏結(jié)于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)而致痹。

2.2外邪入侵很多醫(yī)家認為外感風(fēng)寒濕邪是引起痹病的重要因素。而“雜至”“合而”說明痹病的病因不是孤立的，而是風(fēng)、寒、濕三者相互復(fù)合侵襲人體。在痹病中，風(fēng)邪不能獨傷人，但風(fēng)與寒、濕關(guān)系密切，風(fēng)送寒來，寒借風(fēng)勢，濕性粘膩，風(fēng)濕之邪每易復(fù)合，寒性凝滯，寒濕二邪之間，關(guān)系密切，濕中有寒的條件，寒中寓有濕的因素，寒濕同屬陰邪，同氣相求，最易相合[3]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》中提出“有暑傷氣，濕熱入絡(luò)而為痹者。”亦有些痹病患者，出現(xiàn)涕淚俱干、唇舌干燥等“燥”之證，此為燥邪致病。王師認為痹病的外因不應(yīng)局限于風(fēng)寒濕三氣，凡外感六淫皆可致痹，且具有相互復(fù)合侵襲的特點。

2.3痰濁瘀血痰濁與瘀血既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，也是痹病的病因[4]。王師認為痹病大多為慢性進行過程，疾病既久，則病邪由表入里，由輕而重，導(dǎo)致臟腑的功能失調(diào)，從而產(chǎn)生痰濁和瘀血。痰瘀既成，則膠著于筋骨，閉阻經(jīng)絡(luò)，遂致關(guān)節(jié)腫大、變形、皮下結(jié)節(jié)等頑癥。

3　痹病的中醫(yī)證候及治法

3.1風(fēng)寒濕痹阻證肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，痛處游走不定，局部腫脹，關(guān)節(jié)屈伸不利，氣候劇變則疼痛加劇，遇寒痛增，得溫則減，惡風(fēng)畏寒，舌質(zhì)淡紅或暗淡，苔或薄白或白膩，脈浮緊或沉緊或弦緩。治以祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)。多用羌活、獨活祛風(fēng)除濕，秦艽、海風(fēng)藤、桑枝通絡(luò)祛風(fēng)除濕，當(dāng)歸、川芎、乳香養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)。

3.2濕熱痹阻證關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫、灼熱、疼痛、重著，發(fā)熱。口渴不欲飲，煩悶不安，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱除濕，宣痹通絡(luò)。多用防己清熱利濕，通絡(luò)止痛；蠶沙、薏苡仁、赤小豆祛除水濕，疏利經(jīng)絡(luò)；連翹、梔子、滑石增強清熱利濕之效。

3.3寒熱錯雜證肢體關(guān)節(jié)作痛、腫脹、自覺局部灼熱，關(guān)節(jié)活動不利，可累及一個或多個關(guān)節(jié)，又感畏風(fēng)惡寒，脈象緊數(shù)，舌苔黃白相兼，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或伴見結(jié)節(jié)紅斑，但局部畏寒，喜熱，且得寒痛不減，苔黃或白，脈弦或緊或數(shù)，關(guān)節(jié)冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身熱不揚，口渴不喜飲，肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，逢寒更甚，局部關(guān)節(jié)畏寒喜暖、變形，伸屈不利，伴見午后潮熱，夜臥盜汗，舌質(zhì)紅，苔薄白，又如寒邪所致之典型痛痹癥狀，但舌苔色黃；或臨床一派熱痹表現(xiàn)，但觀其舌苔白而厚，皆屬寒熱錯雜之象。治以清熱除濕，溫經(jīng)散寒。若熱重于寒，多用白虎加桂枝湯加減；若寒重于熱，多用桂枝芍藥知母湯加減。

3.4痰瘀痹阻證肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，關(guān)節(jié)常為刺痛，痛處不移，甚至關(guān)節(jié)變形，屈伸不利或僵硬，關(guān)節(jié)、肌膚色紫暗、腫脹，按之稍硬，有痰核硬結(jié)或瘀斑，肢體頑麻，面色黧黑，眼瞼浮腫，或胸悶痰多，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈象弦澀。治以活血行瘀，化痰通絡(luò)。多用陽和湯合桃紅四物湯加減，對于痰凝血滯之證，有養(yǎng)血溫陽、宣通血脈、祛痰化瘀之功。

3.5氣血兩虛證關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，活動后加劇，或肢體麻木，筋脈肌肉抽搐，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈?zāi)垦＃嫔偃A舌淡苔薄白，脈細弱。治以補氣益血，祛邪通絡(luò)。多用黨參、茯苓、甘草健脾利濕；補生化之源以壯氣血，當(dāng)歸、白芍、川芎補血養(yǎng)血行血；獨活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕、止痹痛，杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、壯筋骨、除頑痹。

3.6腎陽虧虛證關(guān)節(jié)冷痛、腫脹、晝輕夜重，屈伸不利，腰膝酸軟無力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不溫，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，或面浮肢腫，或小便頻數(shù)，男子陽痿，女子月經(jīng)后衍、量少，舌質(zhì)淡胖嫩，舌苔白滑，脈沉弦無力。治以溫補腎陽，祛寒除濕，散寒通絡(luò)。多用烏頭、附子、小茴香、益智仁溫陽散寒；牛膝、狗脊、獨活、補骨脂、菟絲子補益肝腎，祛風(fēng)除濕。也有研究表明[5]，腎陽虧虛為痹病的多發(fā)證型，應(yīng)扶正固本腎陽不足，治療上多用溫陽藥。

4　典型病例

孟秀芬，女，65歲，唐山輕機廠退休干部，2014年11月28日初診。多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵2年，加重10天?；颊?年前開始出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵(>1小時)，呈對稱性，已累及雙手小關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)。近10天患者病情加重，雙手小關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛較甚，四肢末端發(fā)涼，且時有頭暈，自身旋轉(zhuǎn)感，頭重腳輕現(xiàn)象，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。查類風(fēng)濕因子49.6IU/ml，超敏C反應(yīng)蛋白11.3mg/dl，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體953.56RU/ml，血沉21 mm/h。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證：痰瘀痹阻證。治以補腎通絡(luò)，活血化痰。方藥：熟地黃30 g，生黃芪15 g，肉蓯蓉15 g，山萸肉10 g，雞血藤18 g，青風(fēng)藤20 g，徐長卿15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，穿山甲10 g，桂枝10 g，白芥子6 g。水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：藥后2周，關(guān)節(jié)疼痛及肢端發(fā)涼有所減輕，余癥從前。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大邊有齒痕，苔薄黃，脈弦，守方繼服。

三診：上方進退服用28劑后，雙手小關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)仍有疼痛，飲食、睡眠可。舌質(zhì)紅，舌體胖大邊有齒痕，苔薄黃，脈弦，上方加延胡索10 g，伸筋草15 g，以加強活血通絡(luò)止痛之功，繼服21劑。

四診：服上方3周后雙手小關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。繼服王師研制的麝香烏龍丸3個月，癥狀基本消失。

按：本案患者久病不愈，肝腎虧虛，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，為本虛標(biāo)實之癥，此時應(yīng)扶正與驅(qū)邪并重，治療宜從補益肝腎、化痰祛瘀立法，用熟地黃、生黃芪、肉蓯蓉、山萸肉、雞血藤、當(dāng)歸，補肝腎益氣血，青風(fēng)藤、徐長卿、穿山甲通絡(luò)止痛，桃仁、紅花、川芎、赤芍補血活血，佐以桂枝溫痛經(jīng)脈，白芥子祛痰化濕。麝香烏龍丸由人工麝香、制川烏、生地龍、生全蝎、生黑豆組成，具有通絡(luò)、消腫、止痛的功效，使風(fēng)寒濕邪搜剔而出。同時應(yīng)重視治療及康復(fù)鍛煉，這樣才能使沉疴得除。

參考文獻

[1]李晶,張華東,王振興，等.從《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》論痹病發(fā)病機制[J].北京中醫(yī)藥, 2013,32(6):448-449.

[2]朱良春.痹病治療必須抓住三個環(huán)節(jié),重點解決三大主癥[J].河南中醫(yī),2008,28(2):2-5.

[3]曠惠桃.風(fēng)濕病的分類及病因病機研究[J].湖南中醫(yī)雜志,2002,18(2):1-2.

[4]劉健.風(fēng)濕病中醫(yī)臨床思維[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2010,22(9):753-761.

[5]顧玲麗,粟榮,狄朋桃，等.應(yīng)用扶陽理論治療骨痹體會[J].光明中醫(yī),2014,29(5):1056-1057.

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.011

文章編號：1003-8914(2016)-09-1228-02

收稿日期：(本文校對：袁強2015-06-07)