沈　麗，黃巨恩，沈　慧

?

跨理論模型和動機性訪談在臨床護理中應用的研究進展

沈麗，黃巨恩，沈慧

Research progress on application of transtheoretical model and motivational interviewing in clinical nursing

Shen Li,Huang Juen,Shen Hui

(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：介紹了跨理論模型和動機性訪談的概念、內(nèi)容構(gòu)架、原理、作用及應用技巧，綜述了跨理論模型及動機性訪談在臨床護理中的應用現(xiàn)狀，提出動機訪談結(jié)合跨理論模型干預模式在我國尚未形成成熟系統(tǒng)的干預方案，該干預模式在我國的護理工作中有較廣闊的應用發(fā)展空間。

關鍵詞：跨理論模型；動機性訪談；臨床護理；應用

跨理論模型是將病人的個體行為劃分為不同的改變階段,從而提供相應的行為改變支持。動機性訪談是通過幫助病人發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理,強調(diào)自身行為的改變動機。將跨理論模型和動機性訪談聯(lián)系起來,動機性訪談為理解行為改變的過程提供了框架,而動機性訪談則為促進行為改變的過程提供了具體途徑[1-2]。近年來,跨理論模型及動機性訪談模式越來越多的應用到各個健康行為改變領域,如規(guī)律的運動鍛煉、合理飲食、控制體重、戒煙、情緒管理等得到了相關心理學、公共衛(wèi)生學、社會學等多學科學者的重視?，F(xiàn)將該模式的發(fā)生、發(fā)展、醫(yī)學領域的研究現(xiàn)狀、不足之處及未來發(fā)展的前景做一綜述,以期更好地應用于臨床護理工作中,為病人服務。

1跨理論模型

1.1跨理論模型定義和內(nèi)容構(gòu)架跨理論模型(the transtheoretical model of change,TTM)是1982年Prochaska 提出的,是一種健康行為改變的臨床方法,被認為是在過去10年里最重要的理論健康促進發(fā)展模式之一[3]。根據(jù)人們的行為改變需求提供有針對性的行為支持技術(shù),從而有效幫助其改變或建立健康行為。該模型的內(nèi)容架構(gòu)包括變化階段、變化過程、決策平衡、自我效能部分。變化階段反映人們在何時產(chǎn)生行為改變;變化過程體現(xiàn)了人們的行為改變過程;決策平衡和自我效能貫穿于變化階段和變化過程中,是影響人們行為改變的因素。其核心內(nèi)容是行為變化階段,是指依據(jù)干預對象所處的行為改變階段,了解病人的心理需求,與之設計相對應的干預方案,指導病人行為改變的方法[2,4]。其中變化階段是最核心的階段,它包括前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段[5]。該模型闡述了如何評估干預對象處于哪個行為改變階段,然后運用恰當?shù)牟呗苑椒▉泶龠M干預對象的行為轉(zhuǎn)變,也提供了群體健康行為產(chǎn)生及改變的介入方法和策略。

1.2跨理論模型的原理及作用跨理論模型是一個動態(tài)的綜合行為改變理論模型有合理的理論建構(gòu)和實際支持,已被廣泛地應用于健康行為的改變中。其應用于健康行為領域有兩個方面的作用:一方面,用于幫助人們形成良好的有益健康的行為習慣,如規(guī)律地鍛煉、合理飲食、安全性行為、防止紫外線過度轄射、乳腺癌的預防、組織變革、理性消費等;另一方面,用于改變?nèi)说牟涣冀】敌袨槿缥鼰煛⑿锞?、吸毒、肥胖等[6]。

2動機性訪談

2.1動機性訪談的由來和概念動機性訪談最初是作為飲酒問題的簡單干預手段,由美國學者Miller在1983年提出,隨后由他和英國的臨床心理學教授Rollnick共同發(fā)展和完善[7]。動機性訪談是以病人為中心,通過激發(fā)病人行為改變的內(nèi)在動機,以達到改變其不良行為和解決病人矛盾心理的人際溝通方法[8-9]。目前它在國外已得到廣泛應用,主要用于問題行為的改變及其所致疾病的干預和治療,而國內(nèi)有關動機性訪談的研究應用還較少。

2.2動機性訪談理論基礎和原則動機性訪談將當代許多應用心理學和行為改變的研究成果有機地整合在一起,保證了動機性訪談的有效性并提高了這一訪談技術(shù)的應用價值。在行為改變理論方面,動機性訪談主要借鑒Prochaska提出的跨理論模型理論(the transtheoreti-calmodel and stages of change),該理論強調(diào)行為改變是一個連續(xù)漸進的過程,包括5個階段,處于不同階段的個體對自身行為改變的心理活動亦不相同,因此,咨詢中應當根據(jù)不同階段的特點采取不同的咨詢策略[9]。根據(jù)該理論,整個訪談過程大致被分為兩個階段：第一階段指行為改變的前意向與意向階段,主要是幫助病人增強行為改變的內(nèi)在動機；第二階段則指行為改變的后面3個階段,重點在于鞏固咨客對行為改變的承諾以及制訂并履行行為改變計劃。為了鞏固咨客對行為改變的承諾以及制訂并履行行為改變計劃,動機性訪談強調(diào)提高病人對行為改變的效能是咨詢的重點。為此,根據(jù)Bandura的自我效能理論[10],動機性訪談著重通過各種效能增強策略來增強病人的效能信念,從而促進病人的行為改變。根據(jù)動機性訪談“協(xié)作、喚醒、自主”的核心精神,在運用動機性訪談的實踐中共總結(jié)出4大指導性原則,即表達共情、發(fā)展差異、化解阻抗及支持自我效能[11]。通過評估、討論、總結(jié)3個階段,促使病人主動進行自身行為的改變,增強行為改變的自我效能感。

2.3動機性訪談的常用技巧[12]

2.3.1開放式問題提出促使病人細致闡述關于問題行為改變的觀點與想法的開放性問題,如:“您怎樣看待您的吸煙行為?”使病人有足夠的空間來探索自身矛盾心理,使教育者獲取更多的信息。對于比較寬泛式的開放式問題,可以將問題具體化來引導病人回答相關問題。此階段真誠對待病人,關注病人的問題,鼓勵病人表達內(nèi)心想法和感受,從中獲取更多的信息。應加強引導,但不強行勸說,尊重病人。

2.3.2肯定教育者要肯定病人自身的能力、所取得進步和成功,稱贊他們愿意誠實談論自己的想法,強化內(nèi)在動機、提高自我效能。

2.3.3反饋式傾聽該項是動機性訪談中最重要、最具挑戰(zhàn)性的技巧之一,是指教育者以不評判的態(tài)度仔細地傾聽病人的談話,并對其陳述的本質(zhì)內(nèi)容包括病人的一般想法、愿望、能力、理由、內(nèi)心需求等更復雜的方面做出反饋。

2.3.4小結(jié)小結(jié)是反饋式傾聽的一種特殊形式,常用于訪談結(jié)束時,或轉(zhuǎn)換訪談內(nèi)容的過渡。小結(jié)還可以肯定和鼓勵病人所做的積極改變、改善與病人的關系。

3跨理論模型及動機性訪談的應用

3.1國外的應用報道Bassilios等[13]在澳大利亞墨爾本的3個社區(qū)精神病中心抽樣選擇49例病人進行研究發(fā)現(xiàn),盡管這些病人有較高水平的精神癥狀,但是在跨理論模型的干預下仍能促進個體的運動鍛煉水平。Pérez-Manchón 等[14]研究發(fā)現(xiàn),跨理論模型對改變不健康的行為,促進健康生活方式的形成,從而能降低心血管疾病的風險。Moral等[15]研究報道,面對面的動機性訪談方式能夠提高慢性病老年人的藥物治療依從性,比傳統(tǒng)的干預措施如提供信息和建議有效。Ream等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過電話的動機性訪談能夠減輕癌癥病人的疲勞強度、疲勞自我效能感及焦慮水平,但是不能減輕抑郁水平。

此外,國外將跨理論模型及動機性訪談應用在預防女性骨質(zhì)疏松[17]、乙醇藥物等物質(zhì)依賴[18]、預防人類免疫缺陷病毒感染、癌性疼痛管理[19]等方面均取得了良好的成效,可見,該干預方式表明其在病人身體活動、心理狀態(tài)及行為變化等方面均有良好的效果,值得推廣應用到更廣泛的領域。

3.2國內(nèi)的應用報道陳巍等[20]將基于跨理論模型的健康教育在100例心力衰竭病人中研究發(fā)現(xiàn),基于跨理論模型的健康教育方法在心力衰竭病人自我護理行為方面要明顯優(yōu)于心內(nèi)科常規(guī)健康教育。孫鳳偉等[21]研究報道,跨理論模型干預能提高慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人生活質(zhì)量,提升其心理狀況整體水平。趙琳等[22]研究報道,跨理論模型干預能顯著提高慢性阻塞性肺疾病病人的自我管理水平,從而能改善病人的生活質(zhì)量。王輝等[23]在100例癌癥擇期手術(shù)病人中的研究發(fā)現(xiàn),動機性訪談能夠改善病人術(shù)前的心理狀態(tài),提高病人術(shù)后的遵醫(yī)行為和生命質(zhì)量。葉麗華等[24]研究發(fā)現(xiàn),動機性訪談可以促進惡性腫瘤病人的心理健康水平,減輕其焦慮、抑郁水平。徐九云[25]研究報道,將艾滋病病人接受以跨理論模型為指導的動機性訪談干預方法,充分調(diào)動了病人行為改變的內(nèi)在動力,能夠提高病人的服藥依從性,從而達到更好的治療效果?？梢?國內(nèi)將跨理論模型和動機性訪談的應用大都集中在慢性病上，如高血壓[26]、糖尿病[27]、癌癥[28]、COPD[21]等,人群大多是住院病人。因此,該干預模式在我國仍具有較為廣闊的發(fā)展空間,需要進一步研究和發(fā)展。

4小結(jié)與展望

動機性訪談結(jié)合跨理論模型干預模式是根據(jù)病人健康行為所處的階段,對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略,促使其向行動和維持階段轉(zhuǎn)換,能夠充分調(diào)動病人的自我效能水平和積極參與性。國外對于跨理論模式及動機性訪談干預模式應用起步較早,已經(jīng)在多個領域進行了研究報道,應用范圍已逐漸從單一的住院病人到社區(qū)家庭的護理,并且取得了非常好的效果。而該干預模式在國內(nèi)研究應用起步較晚發(fā)展緩慢,并且尚未形成成熟系統(tǒng)的干預方案,仍大都是在大型醫(yī)院住院病人中應用。因此,該干預模式在我國的護理工作中具有較廣闊的應用發(fā)展空間,同時為推動該模式的發(fā)展成熟,將其應用到多學科大樣本的研究中勢在必行。

參考文獻:

[1]Prochaska JO,DiClemente CC,Norcross JC.In search of how people change:application to addictive behavior[J].Am Psychol,1992,47(9):1102-1114.

[2]Prochaska JO,Redding CA,Evers K.The transtheoretieal model and stages change[M]//Glantz K,Lewis FM,Rimer BK.Health behavior and health education:theory,research,and practice.2nd ed.San Franciseo CA:Jossey-Bass Inc，1997:60-84.

[3]Prochaska JO,DiClemente CC.Transtheoretical therapy toward a more integrative model of change.Psychotherapy[J].Theory Res Pract,1982,19(3):276-287.

[4]楊成蓮,崔麗霞,鄭日昌,等.動機性會談技術(shù)的評估[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2008,22(8):583-587.

[5]尹博.健康行為改變的跨理論模型[J].中國心理衛(wèi)生志,2007,21(3):194-199.

[6]Velicer WF,Prochaska JO,Fava JL,etal.Smoking cessation and stress management.Application of the transtheoretical model of behavior change[J].Homeostasis,1998,38(5):216-233.

[7]Rollnick SR,Heather N,Bell A.Nego tiating behavior change in medical setting:the development of brief motivational interviewing[J].J Ment Health,1992,1:25-37.

[8]Harold ES,Joan Kub.The art of motivating behavior change:the use of motivational interviewing to promote health[J].Public Health Nursing,2001,18(3):178-185.

[9]Rollnick S,Miller WR.What is motivational interviewing?[J].Behav Cognitive Psychother,1995,23(1):325-334.

[10]Bandura A.Self-efficacy mechanism in human agency[J].Am Psychol,1982,37(2):122-147.

[11]Miller WR,Rollnick S.Motivational interviewing:preparing people to change addictive behavior[M].New York:Guilford Press,1991:1-30.

[12]Bennett SJ,Lane KA,Welch J,etal.Medication and dietary compliance beliefs in heart failure[J].West J Nurs Res，2005,27(8):977-993.

[13]Bassilios B,Judd F,Pattison P,etal.Predictors of exercise in individuals with schizophrenia:A test of the transtheoretical model of behavior change[J].Clin Schizophr Relat Psychoses,2015,8(4):173-182.

[14]Pérez-Manchón D,Alvarez-García GM,González-López E.Motivation to change unhealthy life styles and cardiovascular risk[J].Enferm Clin,2014，24(6):351-355.

[15]Moral RR,Torres LA,Ortega LP,etal.Effectiveness of Motivational interviewing to improve therapeutic adherence in patients over 65 years old with chronic diseases:A cluster randomized clinical trial in primary care[J].Patient Educ Couns,2015,98(8):977-983.

[16]Ream E,Gargaro G,Barsevick A,etal.Management of cancer-related fatigue during chemotherapy through telephone motivational interviewing:modeling and randomized exploratory trial[J].Patient Educ Couns,2015,98(2):199-206.

[17]Shirazi KK,Wallace LM,Nikiiami S,etal.Ahome-based,transtheoretical change model designed strengthtraining intervention to increase exercise to prevent osteoporosis inlranian women aged 40-65 years:arandomized controlled trial[J].Health Educ Research,2007,22(3):305-317.

[18]Rubak S,Sandbak A,Lauritzen T,etal.Motivational interviewing:a systematic review and meta-analysis[J].Br Gen Pract,2005,55(513):305-312.

[19]Fahey KF,Rao SM,Douglas MK,etal.Nurse coaching to expiore and modify patient attituainal barriers interfering with effective cancer pain management[J].Oncology Nursing Forum,2008,35(2):233-240.

[20]陳巍,林平,李玲，等.基于跨理論模型的健康教育對心力衰竭患者自我護理行為的影響[J].中華護理雜志,2013,48(4):293- 296.

[21]孫鳳偉.跨理論模型干預對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量與心理的影響[J].護理學雜志,2012,27(21):40-41.

[22]趙琳,崔妙玲,王自秀，等.跨理論模型的健康教育對慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的影響[J].中國實用護理雜志,2013,29(35):14-16.

[23]王輝,姚芳,吳爵，等.動機性訪談在癌癥擇期手術(shù)患者中的應用[J].臨床護理雜志,2013,12(4):37-39.

[24]葉麗華,姚小群,吳麗娟.動機性訪談對惡性腫瘤患者配偶心理健康的影響[J].護理與康復,2013,12(5):413-415.

[25]徐九云.以跨理論模型為指導的動機性訪談對艾滋病病人服藥依從性的影響[J].護理研究,2015,29(4C):1447- 1450.

[26]夏超穎,張小紅.動機性訪談對高血壓患者服藥依從性的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012,34(22):66-69.

[27]張茵,趙雅莉,徐蕾,等.動機性訪談在老年2型糖尿病患者教育中的應用[J].護理學雜志,2012,27(19):8-10.

[28]孟雪晨.實施跨理論模型干預對肺癌病人負性情緒與生活質(zhì)量的影響[J].護理研究,2014,28(7A):2367-2368.

(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-11-08;修回日期:2016-03-12)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.007

文章編號：1009-6493(2016)04B-1301-03

作者簡介沈麗,護師,碩士研究生在讀,單位:530021,廣西醫(yī)科大學護理學院;黃巨恩(通訊作者)、沈慧單位:530021,廣西醫(yī)科大學護理學院。