肖詩(shī)梁，鄒隆強(qiáng)，蔡幸健，曾廣軒，陳少健，鄧　剛，楊康華

(贛州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西　贛州　341000)

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后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折臨床分析

肖詩(shī)梁，鄒隆強(qiáng)，蔡幸健，曾廣軒，陳少健，鄧剛，楊康華

(贛州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西贛州341000)

摘要:目的：探討后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果。方法：回顧性分析我院2010年7月～2013年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折63例，采用后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果：術(shù)后隨訪8～36月，平均12月，術(shù)后未發(fā)生骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合、螺釘鋼板斷裂等并發(fā)癥，按照AOFAS足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，本組病例95～100分27例，90～95分30例，80～90分6例，平均95.7分，優(yōu)良率90.47%。結(jié)論：后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折可取得滿意的骨折復(fù)位及臨床療效。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；后外側(cè)入路

踝關(guān)節(jié)骨折是涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，其損傷機(jī)制較復(fù)雜，需要解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并早期康復(fù)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率1/800，并主要集中在高能量損傷的青年男性患者及低能量損傷的老年女性患者，踝關(guān)節(jié)骨折的治療可以保守或者手術(shù)治療[1]。踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療方式主要有1/3管型鋼板，腓骨遠(yuǎn)端解剖板、重建板，克氏針，張力帶，髓內(nèi)釘，螺釘?shù)?。本組63例患者采用后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組63例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，男35例，女28例，年齡19～55歲。外傷原因：車禍傷32例，扭傷13例，重物壓傷7例，高處墜落傷11例；雙踝骨折35例，三踝骨折28例；旋后外旋型23例，旋前外旋型18例，旋前外展型13例，旋后內(nèi)收型9例。術(shù)前均完善三維CT、下肢深靜脈彩超檢查，外傷距手術(shù)時(shí)間為5～13天，平均7.6天。

1.2治療方法手術(shù)采用漂浮體位，采用連續(xù)腰硬外麻醉或全麻，麻醉開(kāi)始后，靜脈滴注抗生素預(yù)防傷口感染，常規(guī)在氣囊止血帶控制下手術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口沿跟腱外側(cè)與腓骨后緣之間的中心走形，長(zhǎng)度根據(jù)腓骨骨折固定的需要，長(zhǎng)約8～15 cm，切口皮膚，皮下組織及深筋膜，保護(hù)好腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱，將腓骨長(zhǎng)肌腱牽向外側(cè)顯露外踝骨折端，沿長(zhǎng)屈肌外緣分離至脛骨后方，顯露踝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊及后踝。三踝骨折患者，首先復(fù)位的是外踝，根據(jù)術(shù)前分析的Lauge-Hansen分型，逆損傷機(jī)制復(fù)位，解剖復(fù)位外踝并臨時(shí)固定，檢查后踝及下脛腓聯(lián)合韌帶是否損傷，如后踝骨折解剖對(duì)位，用1/3管型鋼板或加壓鋼板固定外踝，再次檢查后踝關(guān)節(jié)面，對(duì)于累及1/4以上脛距關(guān)節(jié)面的后踝骨折，解剖復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端T型板固定或2枚4.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定，外踝骨折解剖復(fù)位后，改仰臥位，內(nèi)踝骨折大部分情況下已經(jīng)復(fù)位，閉合復(fù)位后常規(guī)用1～2枚4.5 mm松質(zhì)骨螺釘垂直骨折線固定，內(nèi)踝骨塊較小可選擇張力帶克氏針內(nèi)固定。骨折復(fù)位固定完成后踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋20°位X線檢查骨折復(fù)位固定應(yīng)符合：①關(guān)節(jié)間隙均等及平行；②脛腓連線完整；③距骨外側(cè)和腓骨尖部形成圓弧線完整。行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力實(shí)驗(yàn)及應(yīng)力位攝片，判斷下脛腓韌帶的穩(wěn)定性，對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者，應(yīng)在踝關(guān)節(jié)功能位，平行脛骨下關(guān)節(jié)面于脛距關(guān)節(jié)面上方2～3 cm處用1或2枚皮質(zhì)骨螺釘自后外向前內(nèi)25°～30°穿入，螺釘穿透3層骨皮質(zhì)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)石膏托踝關(guān)節(jié)功能位固定4周，術(shù)后患肢三角架抬高消腫，給予預(yù)防感染，常規(guī)鎮(zhèn)痛等治療，術(shù)后1周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈功能鍛煉，每天3次，每次30分鐘，術(shù)后定期攝片復(fù)查，大約6～8周扶拐逐漸負(fù)重行走，術(shù)后8周取出下脛腓固定螺釘。

2結(jié)果

術(shù)后所用患者均Ⅰ期愈合，無(wú)深部感染及骨髓炎的發(fā)生，術(shù)后隨訪8～36月，平均12月，骨折均愈合，愈合時(shí)間10～16周，無(wú)畸形愈合，螺釘鋼板斷裂等并發(fā)癥，完全負(fù)重行走時(shí)間為12～17周，按照AOFAS足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，本組病例95～100分27例，90～95分30例，80～90分6例，平均95.7分，優(yōu)良率90.47%。

3討論

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)組成復(fù)雜，由骨性結(jié)構(gòu)脛腓骨遠(yuǎn)端，距骨及韌帶結(jié)構(gòu)下脛腓復(fù)合體，內(nèi)外側(cè)韌帶系統(tǒng)構(gòu)成，踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)由圍繞橫軸的跖屈，背伸活動(dòng)，圍繞縱軸的內(nèi)旋，外旋活動(dòng)，圍繞矢狀軸的內(nèi)翻外翻活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折的分型較多，主要有(1)Lauge-Hansen，(2)Danis-Weber，(3)AO-OTA分型，臨床最實(shí)用的是Lauge-Hansen，因?yàn)槠浣忉屃缩钻P(guān)節(jié)骨折的受傷機(jī)制及指導(dǎo)骨折的復(fù)位治療。踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位，若復(fù)位不良或復(fù)位丟失，將帶來(lái)后期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期慢性疼痛，增加患者痛苦及負(fù)擔(dān)。踝關(guān)節(jié)承擔(dān)人體重量，人體行走和跳躍最重要的背伸和跖屈都依賴踝關(guān)節(jié)完成，內(nèi)固定術(shù)后早期的康復(fù)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

后外側(cè)入路比傳統(tǒng)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折具有良好的手術(shù)視野，可同時(shí)顯露外踝及后踝的骨折，直視下解剖復(fù)位外后踝關(guān)節(jié)面骨折并堅(jiān)強(qiáng)的固定，有利于早期康復(fù)功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Mingo-Robinet等[2]研究發(fā)現(xiàn)后外側(cè)手術(shù)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效至少優(yōu)于其他手術(shù)入路，樊健等[3]采用后外側(cè)入路在老年骨質(zhì)疏松患者的治療中取得了良好的療效。后外側(cè)入路顯露后外踝的時(shí)候需要避免醫(yī)源性的腓腸神經(jīng)損傷，要求手術(shù)者要有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

外踝是踝關(guān)節(jié)重要的組成部分，腓骨負(fù)擔(dān)人體約1/6的重量，外踝關(guān)節(jié)與腓骨縱軸形成10°～15°的外翻角。踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨外旋，距骨體前部較寬部分進(jìn)入踝穴，腓骨同時(shí)發(fā)生向后外側(cè)的移動(dòng)及外旋活動(dòng)適應(yīng)距骨的運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)距骨體內(nèi)旋后部較窄部分進(jìn)入踝穴，踝關(guān)節(jié)不論出于什么位置，距骨均與踝穴各關(guān)節(jié)面緊密接觸。腓骨的堅(jiān)強(qiáng)固定能維持踝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)功能，如果發(fā)生移位，距骨必然在外力作用下向外側(cè)移位，外踝關(guān)節(jié)解剖學(xué)的特性及在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中重要的作用決定了踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療時(shí)，外踝關(guān)節(jié)需要解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并維持至骨折愈合，避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)的再移位，早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組患者采用后外側(cè)入路，根據(jù)每例骨折的Lauge-Hansen分型，首先逆損傷機(jī)制解剖復(fù)位外踝骨折，糾正短縮及旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)于骨折線位于脛腓聯(lián)合以上時(shí)采用腓骨后外側(cè)重建鋼板，若骨折線位于脛腓聯(lián)合以下時(shí)采用腓骨后側(cè)的抗滑鋼板，Minihane K P等研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的腓骨遠(yuǎn)端骨折后外側(cè)抗滑鋼板的利用相對(duì)于外側(cè)鋼板能顯著提高其生物力學(xué)的穩(wěn)定性[4]。

后踝骨折是否需要內(nèi)固定治療一直是踝關(guān)節(jié)骨折治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題，既往的研究發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊>25%關(guān)節(jié)面，必須手術(shù)治療，Langenhuijsen研究發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊≥10%是影響踝關(guān)節(jié)預(yù)后的重要因素，其建議后踝骨折塊累及踝關(guān)節(jié)>10%的患者手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的應(yīng)力面積，增加受力面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]，Gardner等研究發(fā)現(xiàn)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶完整性仍然存在，并與后踝骨折塊相連[6]。踝關(guān)節(jié)骨折患者，當(dāng)外踝解剖復(fù)位后，后踝骨折塊通過(guò)下脛腓后韌帶的牽拉一般都已經(jīng)復(fù)位，同時(shí)后踝骨折塊的固定有利于恢復(fù)下脛腓后韌帶正常的解剖結(jié)構(gòu)，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組28例三踝骨折，26例患者的后踝骨折塊均超過(guò)關(guān)節(jié)面的10%，我們選擇T型鋼板固定，有利于維持骨折塊的穩(wěn)定，減少旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的發(fā)生，有利于患者的早期康復(fù)功能鍛煉。

內(nèi)踝骨折在復(fù)位固定完外踝及后踝后大部分均復(fù)位，可以透視下閉合穿入垂直骨折線的螺釘固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)三角韌帶主要作用是控制距骨外旋傾斜，外移，限制足外翻；當(dāng)外踝骨折固定后，三角韌帶損傷一般不需要手術(shù)治療[7]，王滿宜等認(rèn)為當(dāng)斷裂的三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)腔并影響距骨復(fù)位時(shí)，才有探查三角韌帶的指征[8]。俞光榮等認(rèn)為只要踝關(guān)節(jié)骨折固定后外翻應(yīng)力下穩(wěn)定，踝穴間隙正常，可不修復(fù)三角韌帶損傷，對(duì)于踝穴位片示內(nèi)側(cè)間隙較對(duì)側(cè)≥5 mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定；踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后，內(nèi)側(cè)間隙仍然增寬1 mm以上者，可能為斷裂的三角韌帶或軟組織嵌入，需手術(shù)探查[9]。本組患者采用后外側(cè)入路先復(fù)位固定外踝及后踝，內(nèi)踝骨折在閉合情況下穿入螺釘固定或內(nèi)踝弧形切口螺釘固定，未行三角韌帶的探查，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。隨著生活水平的提高，我們認(rèn)為對(duì)于合并明顯的三角韌帶損傷的患者可手術(shù)探查，減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

下脛腓韌帶損傷的處理需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其損傷機(jī)制為踝關(guān)節(jié)外旋，極度背伸，踝關(guān)節(jié)損傷的患者中下脛腓韌帶損傷的發(fā)生率為1%～11%，在運(yùn)動(dòng)損傷的患者中，其發(fā)生概率可增加至17%～74%[10-11]，術(shù)前應(yīng)力位片是發(fā)現(xiàn)下脛腓韌帶損傷的重要手段，但是外傷患者主要通過(guò)以下三點(diǎn)影像學(xué)來(lái)判斷：(1)脛腓骨重疊寬度：標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正位片距離踝關(guān)節(jié)面1 cm處測(cè)量脛腓骨重疊的寬度，正常應(yīng)>6 mm，踝穴位片應(yīng)>1 mm；(2)脛腓骨間隙：標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正位或踝穴位片距離踝關(guān)節(jié)面1 cm處測(cè)量脛腓骨間隙，正常應(yīng)<6 mm；(3)內(nèi)踝間隙：應(yīng)小于或等于距骨頂與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的間隙。術(shù)中主要通過(guò)hook test來(lái)判斷下脛腓韌帶是否損傷，內(nèi)外踝骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，固定脛骨遠(yuǎn)端，用尖鉤輕拉外踝，如活動(dòng)超過(guò)3～4 mm的移位說(shuō)明下脛腓韌帶不穩(wěn)定。本組患者術(shù)前術(shù)中檢查后有15例下脛腓韌帶不穩(wěn)定，在踝關(guān)節(jié)功能位，平行脛骨下關(guān)節(jié)面于脛距關(guān)節(jié)面上方2～3 cm處用一枚松質(zhì)骨螺釘自后外向前內(nèi)25°～30°穿入，螺釘穿透3層骨皮質(zhì)固定，術(shù)后8周取出下脛腓固定螺釘，未發(fā)生斷釘。

康復(fù)鍛煉仍然是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)重要的一方面，我們制定的康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃包括術(shù)后常規(guī)石膏托踝關(guān)節(jié)功能位固定4周，術(shù)后患肢三角架抬高消腫，術(shù)后1周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)背伸，跖骨功能鍛煉，每天3次，每次30分鐘，其余時(shí)間仍然給以石膏托外固定，術(shù)后定期攝片復(fù)查，大約6～8周扶拐逐漸負(fù)重行走，骨折愈合后完全負(fù)重行走。

綜上所述，本組踝關(guān)節(jié)骨折患者均通過(guò)后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后短期效果理想，術(shù)后隨訪8～36月，平均12月，缺乏更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察，因此需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步深化對(duì)此種手術(shù)入路在踝關(guān)節(jié)骨折治療中的療效。但是此入路可直視下解剖復(fù)位外踝及后踝骨折并堅(jiān)強(qiáng)固定，值得在臨床實(shí)踐中推廣。

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Therapeutic Effect of Posterolateral Approach in Treatment of Ankle Fractures

XIAOShi-liang,ZOULong-qiang,CAIXing-jian,ZENGGuang-xuan,CHENGShao-jian,DENGGang,YANGKang-hua

(Dept.ofArticularSurgery,GanzhouPeople'sHospital,Ganzhou,Jiangxi341000)

Abstract:Objective:To explore the therapeutic effect posterolateral approach for Open Reduction and Internal Fixation of ankle fractures.Methods:Retrospectiveanalysis was adopted to analyze the data of 60 cases of ankle fractures admitted in our hospital from July, 2010 to August, 2013. Posterolateral approach was employed for open reduction and internal fixation of ankle fractures.Results:All selected patients were followed up for 8～36 months (average 12 months). There were no delayed union, bone ununion, malunion, and plate breakage. According to the AOFAS ankle evaluation system, the number of patients whose results was 95～100,90～95,80～90 was respectively 27,30,6. The total percentage of good to excellent clinical results was 90.47%.Conclusion:The posterolateral approach for Open Reduction and Internal Fixation of ankle fractures can provide satisfactory fracture reduction and clinical effect.

Key words:ankle fractures;posterolateral approach

中圖分類號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0238-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.022

(收稿日期：2015-07-28)(責(zé)任編輯：敖慧斌)