韓淑花　杜麗妍　周彩云　唐今揚(yáng)　王鑫　李斌

100091　中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕科

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·名醫(yī)心鑒·

房定亞教授論治產(chǎn)后身痛

韓淑花杜麗妍周彩云唐今揚(yáng)王鑫李斌

100091中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕科

【摘要】產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛是產(chǎn)后經(jīng)常出現(xiàn)的病癥之一，歷代醫(yī)家多以補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)論治，房定亞教授認(rèn)為產(chǎn)后身痛病機(jī)腎虛為主，肝氣郁滯貫穿疾病始終，并重視西醫(yī)病理機(jī)制的研究，治療上補(bǔ)腎疏肝，并酌情根據(jù)中藥藥理選擇藥物加減，取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】房定亞；產(chǎn)后身痛；肝氣郁滯；疏肝理氣

產(chǎn)后身痛俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”，又稱“產(chǎn)后痹癥”“產(chǎn)后中風(fēng)”，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)，因正氣虛弱外感風(fēng)寒濕等出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著[1]，伴有怕風(fēng)畏寒等，嚴(yán)重者可進(jìn)一步出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙，甚至出現(xiàn)生活不能自理。因其在實驗室檢查上無異常指標(biāo)，西醫(yī)目前尚無明確的治療方法，多建議患者尋求中醫(yī)治療。古醫(yī)籍中無此病名，最早對本病的論述見于唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風(fēng)方論》，指出其因“產(chǎn)傷動血?dú)?，風(fēng)邪乘之”所致，出現(xiàn)“產(chǎn)后中風(fēng)，身體酸痛，四肢痿弱不遂”的癥狀。因此歷代醫(yī)家多以溫補(bǔ)、祛風(fēng)等方法治療本病。導(dǎo)師房定亞教授是著名的中醫(yī)風(fēng)濕病專家，在數(shù)年的臨床診療中，發(fā)現(xiàn)有時單純的補(bǔ)腎祛風(fēng)效果欠佳，應(yīng)用疏肝理氣之法反取得良效，初步認(rèn)為產(chǎn)后身痛與產(chǎn)后抑郁癥相似，是一種精神癥狀，與肝氣郁滯相關(guān)，現(xiàn)將其治療思想論述如下。

1重視中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)病理結(jié)合

1.1腎虛為先

房老認(rèn)為，產(chǎn)后女子多虛，以腎虛為根本。腎為先天之本，主藏精，生髓。腎中精氣的盛衰，主宰著人體的生長發(fā)育和生殖能力，腎藏精以養(yǎng)先天，溫養(yǎng)胞宮以促其受孕。腰為腎之府，腎經(jīng)循行別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉， 上股內(nèi)后廉， 貫脊屬腎。產(chǎn)后勞傷腎氣，腎精溢瀉，腎氣虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，則出現(xiàn)腰痛、足跟痛等表現(xiàn)。正如隋·巢元方《諸病源候論》有產(chǎn)后中風(fēng)候，闡述了產(chǎn)后身痛的內(nèi)容，對產(chǎn)后身痛的病因提出：“腎至腰腳，而婦人以腎系胞，產(chǎn)則勞傷腎氣，損傷胞絡(luò)，虛未平復(fù)，而風(fēng)冷客之”“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”，認(rèn)為產(chǎn)后腎虛，尚未恢復(fù)，腎主骨生髓，不能濡養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒之邪，發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛。

1.2重視肝郁

女子以肝為先天，以血為本，肝之疏泄藏血功能與月經(jīng)、生殖密切相關(guān)，肝主疏泄，主司情志。房老認(rèn)為婦人即使在正常狀況下，情緒就易于波動，至產(chǎn)后氣血俱虧的特殊時期，情緒波動就更加明顯，任何原因?qū)е碌那橹井惓?，均可出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈氣血不通，不通則痛，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。肝氣郁結(jié)貫穿婦人產(chǎn)前產(chǎn)后始終?？紤]其主要有以下原因：產(chǎn)婦經(jīng)歷了懷孕到分娩的過程，身體狀況發(fā)生了巨大的變化，需要產(chǎn)婦有一定的時間去適應(yīng)；坐月子的習(xí)俗使產(chǎn)婦減少了與外界他人的接觸，容易產(chǎn)生精神上的孤獨(dú)寂寞；老產(chǎn)婦們言傳身教的告訴新產(chǎn)婦產(chǎn)后不能接觸涼水，不能吹風(fēng)等理論，影響著新產(chǎn)婦，一旦偶爾吹風(fēng)或者接觸涼的東西，很容易引起產(chǎn)婦的情緒障礙，加上產(chǎn)婦的自我暗示作用，產(chǎn)生某些關(guān)節(jié)痛等癥狀；加之產(chǎn)前產(chǎn)后家人護(hù)理照顧的不同，使產(chǎn)婦形成巨大的心理落差；因傳統(tǒng)重兒輕女理念，對產(chǎn)婦態(tài)度冷漠，照顧不周，使產(chǎn)婦在心理上及生理上都不能得到良好的休養(yǎng)調(diào)整等，均可造成產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間的情緒障礙，日久便產(chǎn)生精神抑郁，并將生產(chǎn)過程中的痛苦轉(zhuǎn)移到軀體上，出現(xiàn)以“產(chǎn)后身痛”為特征的“產(chǎn)后抑郁”。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)研究也證實了女性產(chǎn)后各種疼痛癥狀的產(chǎn)生與產(chǎn)褥期遵守關(guān)門窗、不碰涼水等傳統(tǒng)行為無關(guān)，而與患者的心理因素有關(guān)[2]。因此產(chǎn)后身痛的一個重要病因為產(chǎn)后情志不暢，肝氣郁結(jié)。

1.3緊跟前沿，重視西醫(yī)病理

房老認(rèn)為，臨床中需要緊跟前沿，對于某個疾病的病理機(jī)制要了然于胸，認(rèn)清疾病的根本矛盾所在，西為中用，治療中才能有的放矢，結(jié)合中藥的藥理研究來應(yīng)對不同的病理變化，在治療上針對性就更強(qiáng)，取得藥少力專的效果。目前對于產(chǎn)后身痛的西醫(yī)病理機(jī)制，尚無明確的公認(rèn)的詮釋，可能與以下幾個因素有關(guān)。

雌激素水平變化：婦女在妊娠期間，雌激素水平發(fā)生顯著變化，在孕晚期時達(dá)到最大值，大約是正常生理周期最高值的50倍左右，而胎兒出生后，雌激素又會在短期內(nèi)急速下降至較低水平，并持續(xù)一段時間[3-4]。雌激素是一種神經(jīng)刺激性類固醇物質(zhì)，可有抗炎抗過敏作用，可增強(qiáng)骨骼肌的功能。還可以通過激活一些特異的受體產(chǎn)生活性蛋白質(zhì)，對一些神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如血清素、去甲腎上腺素和多巴胺等產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而影響產(chǎn)婦的精神及行為。產(chǎn)后雌激素水平下降，而機(jī)體組織對激素的需要量很大，這種激素水平的變化導(dǎo)致功能紊亂產(chǎn)生疼痛[5]。

骨質(zhì)疏松：妊娠期間母體為胎兒的發(fā)育提供鈣、磷等營養(yǎng)成分，其中絕大多數(shù)的鈣從母體骨骼組織中動員出來，若不能及時補(bǔ)充，骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的產(chǎn)生。

2治療辨病與辨證結(jié)合

房老治療疾病，善于辨病與辨證相結(jié)合，先辨病，后辨證。并根據(jù)對現(xiàn)代藥物藥理研究的逐漸深入，選方用藥方面考慮藥物寒熱溫涼功效的同時，也會參考一些現(xiàn)代藥理研究。首要補(bǔ)腎，腎虛是發(fā)病根本，以培補(bǔ)腎氣為先，如六味地黃丸、桂附地黃丸等，均為補(bǔ)腎常用方劑；肝氣郁滯貫穿疾病始終，治療中要重視疏肝理氣藥物的使用，四逆散為房老常用調(diào)理情志的方子，房老認(rèn)為，四逆散具有疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)、透邪解郁之功，臨床中諸病辨證屬氣機(jī)郁滯者，均可加味用之，每獲良效。

房老認(rèn)為，像青蒿素治瘧疾、生脈飲治心衰、清開靈退熱、雷公藤治療風(fēng)濕免疫病、黃芩抗過敏等，都是從藥理、病理和治療靶點方面研究中藥，比用傳統(tǒng)理論說明中藥的性能有顯著的優(yōu)勢。利用現(xiàn)代中藥藥理研究來治療疾病，便于醫(yī)者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，更容易掌握中藥，用藥針對性強(qiáng)，從而療效也會不斷提高。因此，針對患者雌激素降低的病理，在治療中，房老常加用一些具有類雌激素藥理作用的中藥，如：菟絲子、女貞子、巴戟天、旱蓮草、葛根等，針對骨質(zhì)疏松的病人，會酌情加用淫羊藿、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等現(xiàn)代藥理研究有改善骨質(zhì)疏松作用的中藥。辨病辨證與中藥藥理相結(jié)合，療效顯著。

3驗案舉隅

患者，女，32歲，公司文員，主因腰背及雙膝酸痛1年來診?；颊?年前因小產(chǎn)后出現(xiàn)腰背酸痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，腰酸不支，怕風(fēng)冷，睡眠差，時有煩躁，雙手小關(guān)節(jié)壓痛，查紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、類風(fēng)濕三項、抗核抗體譜均未見異常，納可，舌淡紅，苔白，脈細(xì)?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰背及雙膝關(guān)節(jié)酸痛，考慮產(chǎn)后腎氣虧虛，不能濡養(yǎng)，治宜補(bǔ)益腎氣，方選六味地黃丸加減，處方如下：山萸肉12 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、山藥10 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、生黃芪20 g、百合30g。14劑，水煎餐后半小時溫服，日2次。

二診：腰酸痛緩解，但仍有膝關(guān)節(jié)痛，肩背痛，睡眠差，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩?？紤]從補(bǔ)腎論治有一定的療效，繼續(xù)予補(bǔ)腎祛風(fēng)治療，換用獨(dú)活寄生湯加減，處方如下：獨(dú)活10 g、桑寄生20 g、秦艽15 g、防風(fēng)10 g、細(xì)辛3 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、生黃芪20 g、肉桂4 g。14劑，水煎餐后半小時溫服，日2次。

三診：患者肩背疼痛及膝關(guān)節(jié)疼痛略有減輕，怕風(fēng)冷，仍有煩躁，自覺雙手小關(guān)節(jié)壓痛，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)補(bǔ)腎治療后有一定改善，但應(yīng)用1月后仍有關(guān)節(jié)疼痛，且伴有煩躁，故考慮患者存在一定的焦慮情緒，肝氣不舒，從肝論治，予疏肝理氣兼以補(bǔ)腎治療，以四逆散加減，處方如下：柴胡10 g、白芍20 g、枳實10 g、生甘草10 g、百合30 g、清半夏10 g、山茱萸15 g、菟絲子20 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、夏天無2 g。沖服 14劑，水煎餐后溫服，日2次。

經(jīng)治療后隨訪患者腰背疼痛及情緒煩躁方面明顯改善。

4調(diào)護(hù)

由于臨床上大部分產(chǎn)后身痛患者伴有不同程度的抑郁焦慮狀態(tài)，且本病又需較長時間才能痊愈，故在臨床治療中房老認(rèn)為對于病人情緒的安撫是非常重要的一部分，需按照《靈樞·師傳》“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其所苦”的指導(dǎo)思想，認(rèn)真地開導(dǎo)患者，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高療效。飲食宜柔軟易消化，可適當(dāng)服用一些溫補(bǔ)氣血之品，如桂圓、紅棗、羊肉等；生活起居需正確適應(yīng)環(huán)境的變化，根據(jù)外界環(huán)境而調(diào)整衣服的增減，不可一直穿厚衣物。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-10-02)

【中圖分類號】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.024

作者簡介：韓淑花(1986- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治常見風(fēng)濕病。E-mail：hanshuhuasmile@126.com通訊作者： 周彩云(1964- )，女，本科，主任醫(yī)師。北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕性疾病專業(yè)委員會常務(wù)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕性疾病專業(yè)委員會常務(wù)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕性疾病專業(yè)委員會常務(wù)委員。研究方向：常見風(fēng)濕性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail：zcy640111@126.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)痹病學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目(2012-32)；中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1028)