姜奕含　于　濤

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針刺治療延髓梗死后吞咽障礙1例

姜奕含1于濤2△

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(jí)(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科(天津 300381)

摘要：目的觀察針刺治療延髓梗死后吞咽障礙的臨床療效。方法對(duì)1例延髓梗死的患者進(jìn)行針刺治療，選取承漿、地倉(cāng)、廉泉、金津、玉液等，每療程后經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)測(cè)評(píng)吞咽功能。結(jié)果患者吞咽功能較治療前提升3級(jí)，SSA評(píng)分下降11分。結(jié)論針刺治療延髓梗死后吞咽障礙效果顯著。

關(guān)鍵詞：吞咽障礙；針刺治療；洼田飲水實(shí)驗(yàn)

吞咽障礙為腦血管疾患較為多見的并發(fā)癥，常因延髓處神經(jīng)核團(tuán)直接受損，或大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、半卵圓中心區(qū)局灶性病變引起的舌、咽喉、軟腭、咀嚼肌等運(yùn)動(dòng)障礙。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性腦卒中有20.9%～64.0%出現(xiàn)吞咽障礙，恢復(fù)期病程在1個(gè)月以上者仍有6.0%～29.0%存在吞咽障礙[1]，多引起嗆咳甚或窒息，繼發(fā)肺部感染致病情惡化；且長(zhǎng)期進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)及生存質(zhì)量。中醫(yī)針刺治療該癥展現(xiàn)出的特別優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床驗(yàn)證顯著，現(xiàn)舉例如下。

1　病案簡(jiǎn)介

侯某，男，48歲，右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽困難半月余。患者于2014年3月30日上午9時(shí)許，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)頭痛、頭脹，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴右口喎、語(yǔ)言不利、飲水嗆咳、吞咽困難，當(dāng)時(shí)無(wú)胸悶憋氣、二便失禁等癥，就診于武清醫(yī)院，查顱腦MRI示延髓偏右側(cè)梗死灶，考慮腦梗死，經(jīng)治病情平穩(wěn)，為進(jìn)一步治療收入我病區(qū)?，F(xiàn)癥：神清，精神可，語(yǔ)言欠流利，右側(cè)肢體活動(dòng)不利、感覺(jué)減弱，左側(cè)肢體麻木，右口喎、右面部麻木，右側(cè)眼裂變小、瞳孔縮小、軟腭低垂，咽反射減弱，飲水嗆咳，吞咽困難，頭暈，幻覺(jué)，飲食自胃管注入，寐欠安，夜間煩躁，小便調(diào)，大便需肛注開塞露。既往高血壓3年，近2年未測(cè)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，證型：風(fēng)痰阻絡(luò)證。治則：醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎。

2　治療及結(jié)果

2.1治療及測(cè)量方法針刺穴位及部位：承漿、口禾髎、巨髎、地倉(cāng)、面頰部排刺、下關(guān)、頰車、大迎、廉泉、旁廉泉、金津、玉液、舌面、軟腭、咽后壁、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)。操作:承漿，針尖朝向唇部斜刺，進(jìn)針0.3～0.5寸；口禾髎向患側(cè)斜刺0.5～1寸；巨髎，垂直進(jìn)針0.5～1寸；地倉(cāng)直刺，頰肌在地倉(cāng)與頰車之間沿肌肉走行方向排刺4針，進(jìn)針0.5～1寸；下關(guān)、頰車、大迎，均閉口取穴，垂直進(jìn)針0.5～1寸；廉泉、旁廉泉均刺向舌根，進(jìn)針1～1.5寸，采用提插輕補(bǔ)法；金津、玉液、舌面、軟腭及咽后壁采用3寸芒針點(diǎn)刺2～3次；風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)(雙側(cè))均刺向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸，有麻脹感為宜。每日1次，每次留針30分鐘，14天為一個(gè)療程，每療程后經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)測(cè)評(píng)吞咽功能。

2.2治療結(jié)果治療前吞咽功能V級(jí)，SSA評(píng)分31分；治療1療程后語(yǔ)言不利、飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭低垂、右口喎等癥皆有好轉(zhuǎn),吞咽功能V級(jí)，SSA評(píng)分29分；2個(gè)療程后拔除胃管，進(jìn)食半流質(zhì)，仍有語(yǔ)言不利、飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭低垂、右口喎等癥，吞咽功能IV級(jí)，SSA評(píng)分26分；3個(gè)療程后，可進(jìn)固體食物，飲水偶嗆，輕度吞咽困難，語(yǔ)言流利，軟腭抬高正常，仍有右口喎、右面部麻木、咽反射減弱等癥，吞咽功能III級(jí)，SSA評(píng)分23分；4個(gè)療程后神清，精神可，頭暈，語(yǔ)言流利，右口喎、右面部麻木，飲水偶嗆，進(jìn)食正常，軟腭抬高正常，咽反射正常，右側(cè)肢體活動(dòng)不利、感覺(jué)減弱，左側(cè)肢體麻木，納可，寐安，吞咽功能II級(jí)，SSA評(píng)分20分。經(jīng)治4個(gè)療程后，吞咽功能提升3級(jí)，SSA評(píng)分下降11分。

3　討論

吞咽障礙在中醫(yī)屬“喉痹”“舌謇”范疇，多為髓海失調(diào)，竅閉神匿，關(guān)竅不利所致；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依照吞咽生理過(guò)程一般將其分為四期—準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期。該患者為延髓偏右側(cè)梗死，就吞咽障礙方面因損傷迷走、舌咽、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)脊束核和疑核，體現(xiàn)為語(yǔ)言不利、右口角低垂、右面部麻木，右側(cè)軟腭低垂，咽反射減弱，飲水嗆咳，吞咽困難；主要是準(zhǔn)備期、口腔期及咽期的吞咽障礙，針對(duì)其癥狀選取前述諸穴。3.1準(zhǔn)備期此期主要為口唇及面肌感知運(yùn)動(dòng)障礙，口唇閉合不全，并與面肌配合不良，食水不能順利進(jìn)入口腔。取穴：承漿、口禾髎、巨髎、地倉(cāng)、面頰部頰肌排刺。①承漿，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)與任脈的會(huì)穴，可生津斂液，舒筋活絡(luò)。②口禾髎，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，可疏面齒風(fēng)邪。③巨髎，屬陽(yáng)蹺脈與胃經(jīng)、大腸經(jīng)會(huì)穴，是顴面部的經(jīng)氣匯聚之處，針刺可促經(jīng)氣運(yùn)行，清熱熄風(fēng)。④地倉(cāng)，屬陽(yáng)蹺脈、大腸經(jīng)與胃經(jīng)的會(huì)穴，分流胃經(jīng)地部經(jīng)水，為陽(yáng)蹺脈提供陽(yáng)熱之氣。⑤面頰部頰肌排刺，屬經(jīng)筋排刺法。針刺可增強(qiáng)頰肌力量及三叉神經(jīng)上、下頜神經(jīng)的感覺(jué)靈敏性。承漿、地倉(cāng)、口禾髎均處于口輪匝肌中，同巨髎皆布有面神經(jīng)分支，針刺可促進(jìn)局部神經(jīng)、肌肉恢復(fù)。

3.2口腔期主要為咀嚼肌與舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，難以將食物咀嚼切磨成正常大小，造成食團(tuán)過(guò)大，舌運(yùn)動(dòng)異常致使食物固定、推送不利或提前落入咽部，造成食物在口腔滯留或誤吸。取穴：廉泉、夾廉泉、金津、玉液、舌面點(diǎn)刺、下關(guān)、頰車、大迎。①《銅人腧穴之針灸圖經(jīng)》載:“口噤，舌根急縮，下食難”“取廉泉、翳風(fēng)治喑不能言”。廉泉為陰維脈和任脈的交會(huì)穴，可疏通舌體經(jīng)脈，消散積痰聚涎。針刺廉泉穴及旁廉泉，可刺激舌咽、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，其產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)能加強(qiáng)反射弧作用，增進(jìn)舌肌、咀嚼肌、軟腭等的協(xié)調(diào)性和靈活性，改善吞咽功能[2]。②金津、玉液下分布有舌下、舌咽神經(jīng)，針刺該穴位可促成受損的神經(jīng)功能恢復(fù)[3]，改善局部血流循環(huán)，配合點(diǎn)刺舌面，促進(jìn)舌部感覺(jué)與舌肌運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)。③下關(guān)，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)的會(huì)穴，為胃經(jīng)上輸頭部氣血經(jīng)水的關(guān)卡，分清降濁，疏風(fēng)通絡(luò)，處于咬肌起始部。④頰車、大迎均屬足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，受心火之熱散運(yùn)五谷精微氣血于首，針刺之可促進(jìn)水谷精微布散，并刺激面神經(jīng)及頰神經(jīng)。地倉(cāng)、巨髎、大迎、頰車皆為足陽(yáng)明胃穴。足陽(yáng)明胃經(jīng)“起于鼻……入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車……”，諸穴合用增強(qiáng)陽(yáng)明胃經(jīng)氣血，疏通唇周經(jīng)絡(luò)，行氣活血，滋養(yǎng)筋脈肌肉，促口唇咀嚼活動(dòng)的連貫協(xié)調(diào)性。3.3咽期主要為舌后部運(yùn)動(dòng)不良向咽部推送食團(tuán)無(wú)力，喉上抬不夠，環(huán)咽肌開放延遲，會(huì)厭未能及時(shí)覆蓋喉口，引發(fā)嗆咳或食物滯留會(huì)厭與勺狀軟骨間隙。取穴：風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、軟腭及咽后壁點(diǎn)刺。①風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，為手足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，為治內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之效穴，可熄風(fēng)定眩。②完骨穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，具有醒腦開竅、化瘀通絡(luò)的作用；③翳風(fēng)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，又是三焦經(jīng)與膽經(jīng)交會(huì)穴，能疏暢三焦，通利關(guān)竅；研究[4]表明，風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)能促進(jìn)腦部的血液循環(huán)，增進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血運(yùn)有較好的調(diào)理作用。④點(diǎn)刺軟腭及咽后壁，可刺激局部肌肉、韌帶等感受器，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激沖動(dòng)，加強(qiáng)協(xié)同作用[5]，為近治作用。

穴位并用能夠達(dá)到宣通氣機(jī)、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的功能，針刺療法使吞咽動(dòng)作得到改進(jìn)和協(xié)調(diào)。

參考文獻(xiàn)

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通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.058

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-12-1804-02

收稿日期：(本文校對(duì)：尹麗麗2015-11-12)

Acupuncture in the Treatment of Dysphagia after Medulla Oblongata Infarction for One Case

JIANG Yihan1YU Tao2△

(1.Grade 2013 Graduate, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；2.Department of Rehabilitation, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300381, China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of acupuncture in the treatment of dysphagia after medulla oblongata infarction. MethodOne case of patient with dysphagia after medulla oblongata infarction was given acupuncture therapy, and Chengjiang (RN24), Dicang (ST4), Lianquan (RN23), Jinjin (EX-HN12), Yuye (EX-HN13) etc were selected. The patient’s swallowing function after each course through Watian drinking water test and Standardized Swallowing Assessment was evaluated. ResultsPatient’s swallowing function improved 3 levels, and SSA declined 11 points comparing to before-treatment. ConclusionThe acupuncture in the treatment of dysphagia after medulla oblongata infarction has significant effect.

Key words：Dysphagia; Acupuncture therapy; Watian drinking water test