楊 洋

近年來(lái)，不寐已成為臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。不寐是以睡眠障礙為特征的一類病癥[1]。不寐患者的臨床表現(xiàn)主要為入睡困難或不能進(jìn)入深度睡眠、時(shí)睡時(shí)醒、醒后不能再次入睡，甚至整夜不能入睡等。不寐患者多為老年人，其病程往往較長(zhǎng)，其生活、工作、學(xué)習(xí)及身心健康均可受到不同程度的影響。筆者的導(dǎo)師閆鳳杰主任擅用酸棗仁湯加減治療肝血不足，陰虛內(nèi)熱型不寐，常獲良效?，F(xiàn)將閆鳳杰主任用酸棗仁湯加減治療肝血不足，陰虛內(nèi)熱型不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的病案介紹如下。

1 不寐的病機(jī)

不寐的發(fā)生與心臟、肝臟的功能失衡有密切的關(guān)系。肝臟的功能可對(duì)人的睡眠起到重要的調(diào)控作用[2]。中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，血舍魂；心藏神，血養(yǎng)心。《素問(wèn)·五藏生成》中說(shuō)：“人臥則血?dú)w于肝。”《血證論》中說(shuō)：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！薄案沃鞑匮?，血不足則虛熱內(nèi)生，虛熱灼擾于內(nèi)，血虛不能濡潤(rùn)心脈，則心神肝魂不平，心中煩擾而不能寐。肝血充沛才可以濡潤(rùn)調(diào)養(yǎng)肝魂，肝魂安寧方可獲得較高的睡眠質(zhì)量。張秉成在《成方便讀》中說(shuō)：“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄。煩自心生，心火動(dòng)則相火隨之。于是內(nèi)火擾亂，則魂無(wú)所歸。故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證，無(wú)不皆以治肝為主。”可見(jiàn)，不寐是因肝血虛，陰虛火旺，虛熱擾亂心神所致。血不足則不能濡潤(rùn)于上，故不寐患者?？沙霈F(xiàn)頭暈?zāi)垦?、口舌干燥、咽干口渴、手足心熱、盜汗、舌質(zhì)紅、脈弦細(xì)等肝熱陰虛的癥狀。

2 用酸棗仁湯加減治療肝血不足，陰虛內(nèi)熱型不寐

酸棗仁湯為張仲景的經(jīng)方。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中說(shuō)：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！笨梢?jiàn)，酸棗仁湯主要用于治療由肝血虛、虛熱灼擾于內(nèi)引起的不寐。此類不寐患者可出現(xiàn)心悸不安、頭目眩暈、咽干口渴、舌質(zhì)暗紅、脈弦細(xì)等癥狀，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行隨證加減用藥治療[3]。

3 病案舉例

楊某 ,男 , 67歲 , 于 2015 年5 月11 日就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。該患者反復(fù)發(fā)生失眠30多年，近一周其病情加重,經(jīng)服用地西泮其病情無(wú)明顯的好轉(zhuǎn)。該患者的臨床表現(xiàn)為：頭目暈眩、口干口苦、心煩、易怒、 舌質(zhì)暗紅、 苔薄干、 脈弦細(xì) 。該患者的病情被診斷為不寐，屬肝血不足，陰虛內(nèi)熱證。閆鳳杰主任采用養(yǎng)血安神，滋陰清熱的方法，選用酸棗仁湯加減對(duì)該患者進(jìn)行治療 ，其處方為: 酸棗仁30g，川芎15g，知母20g，茯苓20g，甘草10g，遠(yuǎn)志20g，茯神30g，百合15g，合歡花15g，首烏藤30g，梔子15g，丹皮15g，黃連7g，白芍20g，赤芍15g，龍膽10g，磁石15g，牡蠣30g，水煎服，每日服一劑，分早晚2次服下，用藥7 劑為一個(gè)療程。在來(lái)醫(yī)院復(fù)診時(shí)，該患者頭暈?zāi)垦５陌Y狀減輕，故將上述處方中的磁石去掉；其口干口苦的癥狀好轉(zhuǎn)，故將上述處方中的黃連、龍膽去掉；其仍有心煩、易怒、眼干的癥狀,故在上述處方中加入菊花10 g；該患者的年齡較大，較易發(fā)生腎虛之證，故在上述處方中加入紅景天15g，枸杞子15g。囑該患者繼續(xù)服用上述處方進(jìn)行治療。該患者在服用上述處方 20 余劑后其睡眠的質(zhì)量得到明顯的改善，其心煩的癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，取得了較理想的療效。

此病案中的患者為典型的肝血不足，陰虛內(nèi)熱不寐患者，因此閆鳳杰主任將酸棗仁湯作為主方對(duì)其進(jìn)行治療。在酸棗仁湯中，酸棗仁為君藥，其用量為 30g，具有養(yǎng)心陰、益肝血、寧心安神的功效；茯苓、茯神、遠(yuǎn)志有寧心安神的功效；知母有清熱除煩的功效，共為臣藥，與君藥配伍，以達(dá)到安神除煩的作用；川芎、丹皮、赤芍有活血祛瘀、調(diào)氣行血的功效；百合、首烏藤有交通陰陽(yáng)的功效；梔子、黃連、龍膽有清熱、瀉肝火的功效；磁石、牡蠣有鎮(zhèn)驚安神的功效，共為佐藥；甘草有和中緩急的功效，為使藥。將上述諸藥配合起來(lái)使用，君臣佐使各司其職，協(xié)調(diào)互助，可共奏養(yǎng)陰清熱、疏肝寧神之功。

4 體會(huì)

《靈樞·大惑論》中說(shuō)：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄毒霸廊珪?shū)·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)血之不足，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍[4]?！笨梢?jiàn)，在對(duì)不寐患者進(jìn)行治療時(shí)需注意調(diào)整其臟腑氣血陰陽(yáng)的平衡，仔細(xì)辨證，并進(jìn)行對(duì)癥用藥。此外，臨床醫(yī)師應(yīng)注意對(duì)不寐患者進(jìn)行心理治療，減輕其精神負(fù)擔(dān)，消除其不良情緒，以取得令人滿意的臨床療效。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：146-152.

[2] 戴珍.從肝論治失眠癥經(jīng)驗(yàn)[J]. 河北中醫(yī)，2010，32（9）：1344-1345.

[3] 鄧中甲.方劑學(xué)[M]. .北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010 ：198-199.

[4] 馬永林. 酸棗仁湯加減治療失眠32例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011,25(10)：37.