龔楓評 王景華 龔俞睿 韓旭

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·學(xué)術(shù)論壇·

從“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”論治頑咳

龔楓評 王景華 龔俞睿 韓旭

通過對“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”這一診治指導(dǎo)思想的深入分析研究和長期臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)秋傷于濕，逆秋傷肺、濕滯肺氣、痿弱逆亂、逆致頑咳是導(dǎo)致頑咳發(fā)生的主要原因。治以固本治濕、降逆肅肺、調(diào)順太陰升降、運(yùn)脾氣、肅肺氣的法、藥辨證施治、聯(lián)合活用為主，經(jīng)多年臨床應(yīng)用，跟蹤觀察，治療頑咳，療效滿意。

逆秋傷肺； 濕滯肺氣； 逆致頑咳； 固本治濕

針對長期咳嗽、或時(shí)咳時(shí)止、或頻發(fā)咳嗽、或劇烈陣咳、或夜咳連連、咳而喘息有音、咳甚牽震胸腹腔疼痛、久治不愈之“久咳”［1］214，或療效不夠滿意之慢性咳嗽，納入治療標(biāo)準(zhǔn)對象——頑咳。按照“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”［1］14的診治思想，對本病進(jìn)行研究性臨床治療，經(jīng)多年跟蹤觀察，療效滿意，現(xiàn)撮要報(bào)告如下。

1 秋傷于濕

“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明，早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應(yīng)，養(yǎng)收之道也，逆之則傷肺”［1］8。秋季三月，燥氣當(dāng)令，“燥勝則干”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），干燥傷津，燥易傷肺，肺為嬌臟，不耐燥傷而咳，清燥救肺湯治之，部分治愈。但部分因個(gè)體的素體差異、體質(zhì)差異和對氣候特點(diǎn)的應(yīng)對差異，燥致氣陰津傷后，陰津內(nèi)停，失于氣化，針對嬌臟更是重傷，“重陽必陰”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），致使“六氣變化到一定限度，?？上蛳喾捶较蜣D(zhuǎn)化，燥太過可以轉(zhuǎn)化為濕，濕太過亦可轉(zhuǎn)化為燥，即燥濕同源……對立雙方是相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化的”［2］。據(jù)分析：“1951 -2015年秋季全國平均降水量歷年變化……從空間分布看，全國大部分地區(qū)氣溫接近常年同期或偏高，……降水場上，我國大部分地區(qū)降水接近常年同期或偏多……總體呈現(xiàn)暖濕、多雨”［3］。秋分前的白露、處暑、立秋，秋分后的寒露、霜降、立冬這段時(shí)間，氣候特點(diǎn)是陰雨較多、氣壓悶人、雖有本季的燥氣，但暖濕與之交替，肺之嬌臟首當(dāng)難適。暖濕燥氣使人貪濕飲冷；陰雨濕氣使人陽氣損傷，太陰受累、氣機(jī)受困、意魄受惑，臥起不時(shí)，不“與雞俱興”，使“志不能安寧”，不“緩秋刑”，不“收斂神氣”，使“秋氣不平”，使“肺氣不清”，使“秋氣不應(yīng)”，不能行“養(yǎng)收之道”，再次傷肺。頑咳之人，常有逆秋傷肺，而且生活之道以“務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)”［1］2，冒雨吸濕、入霧浸露；進(jìn)食生冷瓜果，滿意為度，麻辣燒烤、酒濕之品隨興攝入；惡熱貪涼、喜濕戲水，使肺主皮毛、主氣、主宣發(fā)肅降、調(diào)通水道功能紊亂以及肺氣、肺絡(luò)、肺泡、不順常道，“秋傷于濕”、濕傷于肺，頻發(fā)肺氣上逆導(dǎo)致肺臟“痿厥”，致發(fā)頑咳。

2 濕滯肺氣

肺為嬌臟、不耐寒熱，更怕濕邪阻遏肺之升降出入之氣機(jī)。秋傷于濕，濕為陰邪，損傷全身陽氣，阻礙全身氣機(jī)。一身之陽氣全面受困，增加了“肺主一身之氣”的能量消耗負(fù)擔(dān)。肺氣、肺陽進(jìn)一步耗損而虛，因氣虛不能化濕，陽虛不能化陰，調(diào)通水道功能無力，加劇水濕內(nèi)生。虛生濕，濕致虛，造成濕虛互生的惡性循環(huán)。肺脾太陰同時(shí)受累，嬌臟負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重。濕水同類，結(jié)伴傷身，乘侮于肺。濕滯全身，使全身臟腑氣血津液化生、運(yùn)行、代謝不暢，進(jìn)而影響“肺主一身之氣”的功能發(fā)揮，致使“一身之氣”功能低下，進(jìn)而影響肺主氣司呼吸、宣發(fā)肅降、調(diào)通水道、助心治節(jié)、主皮毛開闔代謝的系統(tǒng)功能。濕乃陰邪，最易困脾擾肝，困脾則濕邪隨脾升乘肺，擾肝則濕邪隨肝升侮肺。濕擾脾肺，魄意不定，濕郁氣機(jī)、煩悶不寧，戲水沖涼、貪水泡澡、貪居濕地，霧露浸漬、濕衣貼膚，水濕同類、結(jié)伴入侵，在正氣虧損的情況下，外濕直入皮毛內(nèi)合于肺。生冷瓜果、冰凍冷飲、肉食涼菜直傷脾胃陽氣，濕氣又隨中焦所生之肺經(jīng)上行入肺；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津（濕），上輸于肺”［1］139；或梅雨濕氣從口鼻入肺，或長夏濕溫伏邪襲居于肺，濕滯肺氣。濕性黏滯重濁，阻礙肺氣宣發(fā)肅降，阻滯氣機(jī)升降出入，進(jìn)一步使“肺之器官、支氣管黏膜下平滑肌和肺毛細(xì)血管平滑肌以及肺泡終末支氣管平滑肌等相關(guān)組織受損、肺絡(luò)痿弱”［4］，從微觀實(shí)驗(yàn)研究的角度來看，濕邪為害、雖徐來不驟，但進(jìn)一步侵入機(jī)體，“導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降……線粒體磷氧比和呼吸控制率指標(biāo)降低……T淋巴細(xì)胞亞群異常，CD3+、CD4+細(xì)胞顯著降低，而CD8+升高，CD4+/CD8+比例下降，同時(shí)伴有可溶性細(xì)胞介素2水平升高，導(dǎo)致免疫抑制作用，T細(xì)胞免疫功能降低”［5］，造成久濕成痿、“發(fā)為痿厥”性纏綿難愈之頑咳。

3 逆致頑咳

“秋傷于濕，上逆而咳”，不逆則不咳，“逆”是頑咳病理機(jī)制的要點(diǎn)。濕阻氣機(jī)，使氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失調(diào)。濕邪既致全身氣機(jī)上逆，又致肺氣上逆，全身氣機(jī)上逆又一次影響于肺，使肺氣上逆。氣的升降出入是人體之氣的基本運(yùn)動(dòng)方式，是臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液化生、運(yùn)用、代謝的基本過程。臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液之間相互配合協(xié)調(diào)為肺氣正常的升降出入提供保障。肺吸入清氣、肅降并助氣下納于腎及輸布全身，呼出濁氣并攝納宣發(fā)全身代謝后的廢水、廢物、濕濁廢氣；肺泡壁上的毛細(xì)血管與肺泡進(jìn)行氧與二氧化碳的出入升降交換，是決定人體生命健康關(guān)鍵所在。“秋傷于濕”、濕性黏滯阻礙氣機(jī)，脾胃不和致胃氣不降反而上逆；脾肝不和致肝氣不暢反而上逆。肝胃氣逆加重了受困之肺氣的升降出入危機(jī)，使肺氣上逆。

濕致肺氣上逆，“久濕入絡(luò)”［6］。肺絡(luò)經(jīng)氣嚴(yán)重逆亂、小氣道上的細(xì)胞形態(tài)肥大逆亂、纖毛運(yùn)動(dòng)方向逆亂，宣發(fā)肅降逆亂，主氣司呼吸排濕功能逆亂，主皮毛、出汗排濕功能逆亂，調(diào)通水道、排濕排毒功能逆亂，氣不下納于腎而上逆，肺金之氣不克肝木而上逆，一派氣機(jī)上逆，久治不能康復(fù)，日久時(shí)長，久逆致痿，“發(fā)為痿厥”，造成逆致頑咳。

4 固本治濕治療頑咳

久咳肺虛，固本起痿，通絡(luò)降逆，重用：百合、核桃仁、冬蟲夏草、紫河車、補(bǔ)骨脂、豬心肺、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、紅花、遠(yuǎn)志、淫羊藿、橘絡(luò)、旋覆花、絲瓜絡(luò)、降香、檀香、沉香、地龍、紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、五味子、天葵子、虎杖。

秋傷肺濕，治濕為本。治濕首先降逆利濕、潛降，收斂肺氣。重用：牡蠣、龍骨、代赭石、青礞石、磁石、陽起石、海蛤殼、地龍、茯苓、豬苓、蒼術(shù)、牽牛子、薏苡仁、白蔻仁、杏仁、滑石、通草、厚樸、姜半夏、車前草。

治療頑咳、降逆肅肺，“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”［1］142，瀉降逆氣，重用：黃芩、魚腥草、蒲公英、黃連、大黃、白蘞、穿山龍；治止頑咳重用：蜜麻黃、桑白皮、杏仁、細(xì)辛、川貝母、白前、前胡、紫蘇子、白芥子、香櫞、陳皮、天竹子、鳳椒。

《黃元御醫(yī)書十一種》說：“太陰同經(jīng)共氣”，治宜調(diào)順太陰升降、祛除太陰濕邪，運(yùn)化脾氣、肅降肺氣，重用：白術(shù)、霜蒼術(shù)、厚樸、姜半夏、制南星、大腹皮、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、桔梗、川牛膝、小葉蓮、長春七、祖師麻。

以上諸法、藥，隨機(jī)聯(lián)合、辨證活用，療效滿意。

5 病案舉例

患者，男，45歲，干部。2013年2月19日就診，咳嗽時(shí)重時(shí)輕7個(gè)月。2012年8月因天熱游泳頻繁且時(shí)間過久，出現(xiàn)咳嗽，開始以酚氨咖敏片、桑菊感冒片治療，咳嗽逐漸加重，咳聲不暢，咽喉時(shí)痛，咳痰稀白，后以阿莫西林、咳必清、止咳沖劑等藥治療，病情減輕。此后，咳嗽時(shí)咳時(shí)止，遇寒飲冷或吃梨、黃瓜等水果后加重，某醫(yī)院用氨芐青霉素、替硝唑等靜脈輸液治療一周，癥狀減輕。2013年1月14日又發(fā)咳嗽，打針吃藥不見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)前來門診就診：咳聲重濁，晝輕夜重，夜咳連連，咳聲無力。X線片表示：肺紋理粗亂、增多。舌質(zhì)暗紅、舌苔白滑，脈緩濡、稍澀，證屬秋濕傷肺之頑咳。處方：黃芪35 g，長春七15 g，蒼白術(shù)各20 g，蜜麻黃、杏仁、香椽、白蘞各15 g，黃姜40 g，桑白皮、前胡、天竹子、石葦、沉香、牡蠣各10 g，9劑，冷水煎服，忌生冷瓜果與油膩飲食。豬心肺1具，當(dāng)歸30 g，小葉蓮20 g，砂仁10 g，鳳椒、祖師麻各5 g，調(diào)料適量，清燉去油喝湯。2013年3月5日復(fù)診，服上方9劑后，咳嗽偶爾有之，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦緩，予平胃散加玉屏風(fēng)散6劑以善其后。囑：按時(shí)作息，心態(tài)平和；勿過勞大汗；保持生活環(huán)境空氣清新干凈；勿飲食生冷，避免濕氣傷身。隨訪兩年，病情未再復(fù)發(fā)。

患者，女，59歲，退休員工，2014年10月15日以咳嗽1月就診，自述有20年氣管炎病史。近3年來，咳嗽逐漸加重，呼吸偏促，喘息有音，每年秋天加重，冬天幾乎不敢出門，打針、吃藥，效果不夠滿意，最近1月來，咳嗽明顯加劇，稍有受涼，咳聲連連、喘息有音，遇陰天或下雨時(shí)咳嗽加劇，呼吸急促，胸悶，痰多色亮白成塊，X線片示：慢性喘息性支氣管炎。舌質(zhì)絳紅、苔薄白滑，脈緩滑，證屬秋濕傷肺、濕滯肺氣之頑咳，予蜜麻黃、杏仁、桑白皮、蒼白術(shù)、紫蘇子各15 g，石葦、黃姜各30 g，姜半夏10 g，桃仁、當(dāng)歸、全瓜蔞各12 g，遠(yuǎn)志、祖師麻各6 g，地龍、甘草各10 g，9劑，冷水煎服，每天l劑，忌寒冷飲食與生冷瓜果。豬心肺1具、百合、胡桃仁、當(dāng)歸各30 g，陳皮20 g，生姜20 g，長春七15 g，祖師麻、冬蟲草各5 g，清燉去油喝湯；紫河車5 g沖服，早晚各一次。2014 年11月3日復(fù)診，服上方9劑，加之食療至今，咳嗽已愈，現(xiàn)聞廚煙則咳嗽，胸不悶，舌質(zhì)稍絳紅、苔薄白，脈緩少力，上方加沉香10 g、淫羊藿20 g、冬蟲草10 g、砂仁10 g，6劑為末蜜丸，每丸9 g，每次2丸，每天2次，以善其后，忌食冷飲與生冷瓜果；起居有節(jié)，心態(tài)平和；保持屋內(nèi)空氣清新干凈；堅(jiān)持每晚熱水泡腳。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)，療效滿意。

［1］ 黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：214，14，8，2，139，142.

［2］ 吳振.試論《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕”［J］.山東中醫(yī)雜志，2015，（7）：491.

［3］ 聶羽，孫冷，李清泉，等.2015年秋季我國氣候異常及暖濕成因分析［J］.氣象，2016，（4）：507-513.

［4］ 龔楓評.“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”臨床應(yīng)用［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，（4）：7.

［5］ 于斌，鄧力，張麗，等.濕邪致病現(xiàn)代機(jī)理研究進(jìn)展［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，（1）：174-177.

［6］ 呼永河，田偉偉，鐘梁.“久濕入絡(luò)”理論初探［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21（1）：75-76.

（本文編輯：禹佳）

R256.11

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.020

723200 陜西省城固縣衛(wèi)校內(nèi)科教研室（龔楓評）；陜西省城固縣醫(yī)院內(nèi)科（王景華）；陜西省城固縣國泰中醫(yī)診所（龔俞睿）；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院男科（韓旭）

龔楓評（1957-），本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：2568360554@qq.com

韓旭（1975-），博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論及男科學(xué)。E-mail：hanxu3800@sina.com

（2016-06-01）