劉　奎　李月紅

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繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的中醫(yī)證型探究

劉奎1李月紅2

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2013級(jí)(天津 300193)；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院腎內(nèi)科(天津 300100)

摘要：目的探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (seconday hyperparathyroidism SHPT)的中醫(yī)證型。方法總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)于腎性骨病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，歸納疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的普遍性和特殊性，并且驗(yàn)證性地予以診療得出結(jié)論。結(jié)論繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)大致可分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻、濁毒內(nèi)停四型，其病位在腎，日久累及肝脾，并生痰濁瘀毒等內(nèi)邪，其總體屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，但亦可見(jiàn)虛實(shí)相兼，且證候之間可相互演化，因此治療的重點(diǎn)在于把握虛實(shí)之間的相互轉(zhuǎn)化，辨證施治。

關(guān)鍵詞：繼發(fā)性甲旁亢；慢性腎衰竭；腎性骨?。槐孀C分型

據(jù)臨床觀察，長(zhǎng)期維持性血液透析患者普遍伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀，其臨床上主要表現(xiàn)為骨與關(guān)節(jié)的增生變形、甲狀旁腺的異常增生、心腦血管疾病、皮膚瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)病變、代謝紊亂等癥狀，嚴(yán)重威脅著終末期腎病患者的生命安全[1]。在治療上西醫(yī)主要是以限制磷的攝入或使用磷結(jié)合并補(bǔ)充鈣劑以降低血磷濃度，避免高磷血癥對(duì)甲狀旁腺的刺激，從而起到治療或預(yù)防甲旁亢的作用，但臨床上這類辦法并不能解決甲旁亢患者的根本問(wèn)題，反之長(zhǎng)時(shí)間的治療會(huì)影響到患者的鈣磷代謝、心血管系統(tǒng)等，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)藥在治療慢性疑難疾病領(lǐng)域有著獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，善于辨證論治一直是中醫(yī)治病的精髓，因此只有深入研究繼發(fā)性甲旁亢的中醫(yī)證型規(guī)律，才能為繼發(fā)性甲旁亢的診斷和療效評(píng)價(jià)提供客觀標(biāo)準(zhǔn)，利于診療。

1　關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的中醫(yī)描述

由于古代認(rèn)識(shí)條件的限制，并沒(méi)有專門的醫(yī)籍或者文章記載甲旁亢這類疾病，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，后世醫(yī)家將其歸納到痹癥、骨痿或虛勞的范疇?！端貑?wèn)·痿論》[3]中記載：“腎氣熱著，則腰不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨萎?！薄澳I者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄督饏T要略》[4]將虛勞的病因歸于勞傷，并緣于勞傷從而導(dǎo)致臟腑氣血不足，陰陽(yáng)虛弱，是而發(fā)病?！端貑?wèn)·生氣通天論》[5]對(duì)于骨病的發(fā)生描述為“腎氣乃傷，高骨乃壞”并進(jìn)一步解釋骨、髓、腎之間的關(guān)系，提出腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨的理論，指出，一旦腎氣受損，精不生髓，骨失濡養(yǎng)，則見(jiàn)“骨弱”，也就發(fā)為我們常見(jiàn)的骨軟弱、變形、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等疾病，這類疾病在繼發(fā)性甲旁亢當(dāng)中是相當(dāng)常見(jiàn)的，且發(fā)病群體也最為廣泛。

2　病機(jī)概要

繼發(fā)性甲旁亢患者由于病程時(shí)間較長(zhǎng)，腎氣日漸衰竭，氣化失司，濕熱濁毒排出不利，而使腎臟功能進(jìn)一步受損，腎精虧虛，骨髓生化無(wú)源，導(dǎo)致骨失濡養(yǎng)，出現(xiàn)骨萎、骨枯等癥狀。再者脾主運(yùn)化，化生氣血，肝藏血，濡養(yǎng)筋骨爪甲，腎病日久，累及肝脾，使氣血化生失衡，筋骨濡養(yǎng)不調(diào)，則易導(dǎo)致骨髓空虛、骨弱、骨骼發(fā)育遲緩等癥狀。

3　證候分型

3.1脾腎陽(yáng)虛型該證型以畏寒肢冷、神疲倦怠、納呆、腰酸、便溏、尿頻、少尿或無(wú)尿、舌淡紅或舌淡胖、脈弱為主要臨床癥狀。脾腎陽(yáng)氣虧虛，不能溫煦形體，則疲倦乏力，畏寒肢冷，腰酸，無(wú)以溫化水濕，膀胱氣化失司，開(kāi)合不利，故見(jiàn)尿頻、少尿或無(wú)尿；運(yùn)化失健，則納呆，便塘；舌淡紅或舌淡胖，脈弱為陽(yáng)虛陰盛，水濕內(nèi)盛之征象。

3.2肝腎陰虛型該證型以手足麻木、雙目干澀、視物昏花、便干、虛煩不寐、舌紅少苔、脈沉弦細(xì)為主要臨床癥狀。肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，則手足麻木；隨著關(guān)格的發(fā)展，脾腎衰敗，五臟俱損，精血耗竭，無(wú)以充骨生髓，而致骨失所養(yǎng)，骨軟無(wú)力，發(fā)為骨弱、骨萎。

3.3瘀血內(nèi)阻型該證型以全身骨痛、下肢痛、腰痛、為主要臨床表現(xiàn)，舌象可見(jiàn)色暗有瘀斑，脈澀?；颊哐獪绅觯鲅蛔?，痹阻骨絡(luò),不通則痛，則見(jiàn)全身痛、腰痛、下肢痛等癥狀，該證型為久病正氣損耗，血運(yùn)無(wú)力所致。

3.4濁毒內(nèi)停證該證型以納呆、惡心、胸悶、皮膚痰癢、手足抽搐、健忘、腹脹不適、水腫為主要臨床癥狀，舌苔厚膩，脈濡滑?；颊卟〕倘站?，病情遷延，正氣虛損，導(dǎo)致濁毒內(nèi)蘊(yùn)，同時(shí)濁毒又能反過(guò)來(lái)進(jìn)一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。濁邪瘀久成毒，濁毒彌漫，內(nèi)阻中焦，脾氣被遏，氣機(jī)上下不通，清陽(yáng)不展，濁毒不降，瘀毒互結(jié)，閉阻骨絡(luò)發(fā)為骨痛，骨萎等癥[6]。

4　繼發(fā)性甲旁亢的辨證論治

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于慢性腎病日久，臟腑虛損，邪毒瘀滯體內(nèi)，因虛致實(shí)所致。脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻、濁毒內(nèi)停四證可獨(dú)立存在于疾病的某一階段，也可相互演變，在疾病發(fā)展過(guò)程中虛實(shí)證型均可見(jiàn)，但以肝腎脾三臟衰虛為主，且貫穿于疾病的早中晚三期，同時(shí)由于疾病病程時(shí)間長(zhǎng)，病情發(fā)展的深入，加上患者自身基礎(chǔ)疾病的影響，證候之間的兼見(jiàn)就越復(fù)雜，因此在辨證過(guò)程當(dāng)中，關(guān)鍵是辨其正虛邪實(shí)及其相互轉(zhuǎn)化[7]。在治療上脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型以補(bǔ)益肝脾腎、益精養(yǎng)陰為大法，常用的方劑有六味地黃丸、杞菊地黃丸、大補(bǔ)陰丸、腎氣丸等；對(duì)于瘀血內(nèi)阻，濁毒內(nèi)停型以活血化瘀、利尿消腫、解毒清熱為主，常以麻黃連翹赤豆湯、防己黃芪湯等治療[8]。

5　討論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，而辨證論治的關(guān)鍵又是建立在對(duì)疾病證型的研究之上，反映了疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭尿毒癥期患者最常見(jiàn)，危害最大的伴發(fā)癥狀之一，臨床上多以骨與關(guān)節(jié)的增生變形、心腦血管疾病、皮膚瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)病變、代謝紊亂等癥狀。中醫(yī)學(xué)對(duì)于繼發(fā)性性甲旁亢的研究相對(duì)較少，對(duì)于其證候類型的界定還不是很明確，因此研究繼發(fā)性甲旁亢客觀、科學(xué)、合理的證候分型尤為必要。經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)和觀察，我們現(xiàn)將繼發(fā)性甲旁亢的中醫(yī)證型分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻、濁毒內(nèi)停四型，四證型反應(yīng)繼發(fā)性甲旁亢的四類不同疾病階段，病證之間可獨(dú)立存在也可相互演化，貫穿于疾病的始終。在治療上以補(bǔ)虛祛實(shí)為主要治療方法，所謂補(bǔ)虛即是補(bǔ)益脾肝腎三臟，因?yàn)樵诩膊“l(fā)生早期多以脾肝腎三臟的虛證多見(jiàn)，病程日久即可兼見(jiàn)痰濁瘀毒等標(biāo)實(shí)癥狀，此時(shí)即應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上祛除邪毒。繼發(fā)性甲旁亢的治療重點(diǎn)在于辨證，因此只有掌握該病的證候?qū)W規(guī)律和虛實(shí)轉(zhuǎn)化才能在臨床上達(dá)到治療的效果，才能為進(jìn)一步研究該病提供線索。

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.017

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-08-1089-02

收稿日期：(本文校對(duì)：吳燕平2015-06-15)