黃明艷　戴天木

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【醫(yī)案醫(yī)話】

戴天木教授辨治咳嗽驗(yàn)案5則

黃明艷1戴天木2

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院本科生2011級(jí) (武漢 430061)；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室(武漢 430061)

摘要：目的文章對(duì)戴天木教授治療咳嗽的5則驗(yàn)案進(jìn)行分析,為后世醫(yī)學(xué)者治療咳嗽拓寬思路。方法結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典對(duì)戴天木教授5則咳嗽驗(yàn)案進(jìn)行綜合辨證分析，以明辨其用藥之方法，配伍之規(guī)律。結(jié)果戴天木教授辨治咳嗽注重明辨病因，分清外感內(nèi)傷及表里虛實(shí)，隨證治之，療效確切。結(jié)論戴天木教授臨證40余載，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，善治各種疑難雜病，臨床每獲良效。文章通過(guò)對(duì)戴天木教授5則驗(yàn)案之綜合分析為后世醫(yī)學(xué)者辨治咳嗽擴(kuò)寬了思路。

關(guān)鍵詞：戴天木；咳嗽；驗(yàn)案

戴天木教授從醫(yī)40余載，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐。善治各種疑難雜病。余有幸從師侍診，受益頗多?，F(xiàn)擷取其咳嗽驗(yàn)案5則，以飧同道。

1　風(fēng)寒襲肺，肺失宣降

李某，女，52歲，2014年9月3日初診。主訴：咳嗽一周?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽，吐白色濃痰，鼻塞咽干，頭身疼痛，背惡風(fēng)寒，平素肢體關(guān)節(jié)疼痛。苔薄白，脈細(xì)。證屬外感風(fēng)寒肺失宣降。治宜解表散寒，宣肺止咳。方用杏蘇散加減。處方：杏仁10 g，紫蘇葉10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，前胡15 g，枳殼10 g，刺蒺藜15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，川芎15 g，白芷10 g，威靈仙20 g，甘草10 g，5劑，水煎服，日1劑。服方5劑后復(fù)診，咳嗽癥減，續(xù)服5劑后，諸癥皆消。

按：張景岳曾倡：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主。”咳嗽之外因以風(fēng)寒者居多，風(fēng)寒犯肺，肺氣上逆而病咳嗽，肺失通調(diào)而吐咳白色濃痰，肺竅不利而病鼻塞并見(jiàn)惡寒，頭身疼痛之風(fēng)寒表證。肺屬燥金，易感燥邪。燥傷津而病口干。風(fēng)寒夾燥即為涼燥，涼燥傷肺，方用杏蘇散加減。方中紫蘇葉辛溫不燥以疏散表邪；杏仁苦溫而潤(rùn)以潤(rùn)肺止咳；刺蒺藜、荊芥、防風(fēng)、白芷辛溫發(fā)散之藥以助紫蘇葉解表之力；桔梗，枳殼一升一降以復(fù)肺宣肅之功；脾為生痰之源，法半夏、陳皮、茯苓相配以燥濕健脾化痰；前胡味苦辛以降氣化痰，性寒以制約溫藥之燥性。久病肢體關(guān)節(jié)疼痛乃風(fēng)寒濕客于其關(guān)節(jié)，故以羌活，川芎，威靈仙祛風(fēng)除濕止痛。

2　風(fēng)熱犯肺，肺失清肅

李某，女，67歲，2014年5月30日初診。主訴：咳嗽3天?；颊?天前于感冒后發(fā)熱，咳嗽吃消炎藥后仍未緩解?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽，咳痰色黃，流黃涕，咽痛，多汗，既往有肺氣腫，苔薄黃，脈浮數(shù)。證屬風(fēng)熱犯肺，肺失宣降。治宜疏風(fēng)清肺，宣肺止咳。方用銀翹散合桑菊飲加減。處方：金銀花20 g，連翹20 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，桔梗12 g，蘆根20 g，淡竹葉20 g，桑葉20 g，菊花12 g，杏仁20 g，浙貝母20 g，石膏30 g，天花粉20 g，知母10 g，甘草9 g，板藍(lán)根30 g，7劑，水煎服，日1劑。

二診：服上藥7劑后癥狀緩解，現(xiàn)癥見(jiàn)胸悶噯氣，口干口苦，頭部多汗，惡風(fēng)。苔薄白，脈浮數(shù)。表證已解，現(xiàn)以肺熱壅盛，氣機(jī)郁滯為主。方用麻黃杏仁甘草石膏湯加減。處方：蜜麻黃6 g，石膏30 g，杏仁20 g，甘草6 g，浙貝母20 g，厚樸15 g，旋覆花12 g，蟬蛻12 g，僵蠶10 g，天花粉30 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，蘆根20 g，金銀花20 g，連翹20 g, 7劑，水煎服，日1劑。續(xù)服15劑后諸癥盡除。

按：《景岳全書(shū)》：“外邪襲肺，則必先入于肺。[1]”患者素體熱盛，外感風(fēng)熱，邪客于肺，肺氣上逆而病咳嗽，熱盛灼津?yàn)樘堤?，故痰涕色黃，火熱上炎則咽痛?；鹌冉蛲泄识嗪?。治宜銀翹散合桑菊飲加減。金銀花、連翹、桑葉、菊花既可疏散風(fēng)熱又可清瀉肺熱，表里雙解；薄荷、牛蒡子辛涼解表又可利咽；桔梗、杏仁升降以宣肅肺氣，性溫以助散邪氣；蘆根、淡竹葉、天花粉清熱生津，助肺之津，扶正以祛邪；板藍(lán)根清熱利咽；石膏、知母清瀉肺熱；浙貝母清熱化痰。綜觀全方，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，表里雙解。初診以疏散表邪為主，清肺化痰為輔。二診時(shí)，表邪解，以肺熱為主。治以清肺止咳，理氣化痰為主，輔以解表。方以麻杏石甘湯加減。方中麻黃、杏仁、厚樸、旋覆花、桔梗宣降肺氣，理氣止咳；浙貝母、瓜蔞清熱化痰；僵蠶祛風(fēng)化痰；石膏、蘆根、天花粉清熱生津；金銀花、連翹、板藍(lán)根辛涼解表又可利咽。服藥后痰消熱退，氣暢邪散，諸癥盡消。

3　寒痰蘊(yùn)肺，肺氣壅遏

喻某，女，55歲，2014年12月9日初診。主訴：反復(fù)咳嗽半年余。多因受涼后引發(fā)，現(xiàn)癥見(jiàn)：反復(fù)咳嗽，痰稀，咽癢，受涼后加重，胸背部怕冷，時(shí)有胸悶噯氣，苔白脈緩。證屬寒痰阻肺，肺寒氣閉。治宜燥濕化痰，溫肺止咳。方用苓甘五味姜辛湯合二陳湯加減。處方：茯苓30 g，干姜9 g，細(xì)辛3 g，五味子12 g，陳皮12 g，法半夏12 g，杏仁10 g，旋覆花12 g，桂枝12 g，白術(shù)20 g，砂仁9 g，甘草9 g，蟬蛻6 g，7劑,水煎服，日1劑，避風(fēng)寒。二診：服藥后上癥大減，遇冷時(shí)發(fā)咳嗽，手冰涼，仍噯氣，舌苔白，脈緩。守上方加煅赭石30 g，丁香6 g柿蒂10 g，續(xù)服7劑以鞏固療效，癥狀盡除。

按：患者久病咳嗽，每因受涼后引發(fā)，素體寒飲伏肺，外因感受風(fēng)寒，內(nèi)外相引，肺氣上逆而病咳嗽，肺失通調(diào)則痰稀，氣機(jī)郁滯而胸悶，《金匱要略心典》：“風(fēng)寒自外入，多中于背，而陰寒自內(nèi)生亦多踞于背也。[2]”諸陽(yáng)皆受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背，外寒內(nèi)飲阻遏陽(yáng)氣故見(jiàn)胸背怕涼?！督饏T要略》：“咳胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜細(xì)辛以治其咳滿。[3]”《金匱要略》：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之[3]”戴師全方以溫藥為主，治以苓甘五味姜辛湯合二陳湯加減。方中桂枝辛以散邪，配茯苓、白術(shù)消飲驅(qū)寒。重用干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲?！胺慰鄽馍夏妫笔晨嘁孕怪?。[4]”方用杏仁、旋覆花苦溫降氣化痰。法半夏、陳皮燥濕健脾，降逆化痰，為治咳滿之要藥。但其性燥烈，易傷陰液故多與五味子相配。張?jiān)卦唬骸拔逦蹲友a(bǔ)肺”。五味子，酸溫，入肺，心，腎經(jīng)?！捌渌崾罩噪m不利于飲邪，但在溫肺化飲方中卻為不可缺少之輔佐藥。其既可斂肺止咳又兼制辛熱之品化燥傷陰，耗散肺氣。[5]”蟬蛻助桂枝解表又可利咽。砂仁、甘草甘緩和中。全方散中有收，攻補(bǔ)兼施，以治肺為主兼顧脾胃，培土生金，標(biāo)本同治。

4　肝郁化火，上逆侮肺

陳某，女，52歲，2014年10月6日初診。主訴：咳嗽咳血反復(fù)發(fā)作2月余?；颊咴V今年8月陣發(fā)胸痛，左脅下刺痛，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽咳血，伴氣短，活動(dòng)后加重。口干不欲飲，夜晚干咳，晨起咳白痰，仰臥時(shí)左脅下脹滿，夜寐不佳，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬肝火犯肺，迫血妄行兼肺陰不足。治宜疏肝泄肺，滋陰降火。方用四逆散合生脈散加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，甘草9 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，太子參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，旋覆花10 g，地骨皮10 g，側(cè)柏炭10 g，沙參10 g，茜草10 g，百部15 g，紫菀10 g，酸棗仁20 g，7劑，水煎服，日一劑。二診：服藥后上癥大減，仍咽干，舌邊尖紅，苔白，脈細(xì)。守上方加木蝴蝶10 g，續(xù)服15劑后主癥皆除。

按:“五臟六腑均令人咳，非獨(dú)肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿。[6]”患者素因情志不佳，肝郁氣滯故脅下脹滿，日久化火傷肺，木火邢金而病咳嗽、咳血?；馃嶙平?，肺陰虧耗則口干、干咳。《景岳全書(shū)》：“內(nèi)傷之咳，先因傷臟，故必由臟及肺，此臟為本而肺為標(biāo)也。[1]”戴師方用四逆散疏肝解郁，生脈散養(yǎng)陰潤(rùn)肺；牡丹皮、梔子清瀉肝火；沙參、紫菀、百部養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳；旋覆花降氣化痰，地骨皮清肺降火；側(cè)柏炭、茜草涼血止血。全方以疏肝潤(rùn)肺為主，佐金平木，標(biāo)本同治。二診時(shí)癥狀大減，仍有咽干，守上方加木蝴蝶以利咽。

5　肺腎陰虛，虛火上擾

黃某，女，67歲，2014年4月25日初診。主訴：咳嗽20天，現(xiàn)癥見(jiàn)：干咳無(wú)痰，口干口苦，咽干咽癢，心區(qū)灼熱感，易煩躁，夜寐不安，大便可。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬肺腎陰虛，虛火上擾。治宜滋陰降火，潤(rùn)肺止咳。方用生脈散合百合地黃湯加減。處方：太子參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，烏梅20 g，沙參15 g，蟬蛻10 g，木蝴蝶10 g，玄參15 g，桔梗10 g，知母10 g，天花粉20 g，百合15 g，生地黃15 g，茯苓20 g，甘草10 g，7劑,水煎服,日1劑。服方7劑后上癥大減，續(xù)服20劑以鞏固療效，諸癥皆除。

按：《景岳全書(shū)》：“腎為元精之本，肺為元?dú)庵?，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也。[1]”肺主出氣，腎主納氣，老年患者素體肝腎陰虧，勞倦過(guò)度，腎虛失濡，子病及母，肺腎陰虧則干咳無(wú)痰，陰虛火旺則口干口苦。虛火上炎，擾心則心區(qū)灼熱，擾神則煩躁不安。治勞損之咳嗽，必當(dāng)以壯水滋陰為主。戴師方用生脈散合百合地黃湯加減。太子參、麥冬、沙參、天花粉養(yǎng)陰補(bǔ)肺益腎。烏梅、五味子斂肺止咳生津?！督饏T要略心典》：“百合色白入肺，地黃色黑入腎。[2]”百合地黃合用以養(yǎng)肺益腎。蟬蛻、木蝴蝶、玄參、桔梗均可利咽，合用兼可祛風(fēng)宣肺，滋腎降火。脾胃為后天之本，茯苓、甘草健脾和中，扶正祛邪。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.053

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-08-1159-02

收稿日期：(本文校對(duì)：陶春暉2015-06-04)