邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)院第二附屬醫(yī)院

趙　英(邢臺(tái) 054000)

桂枝茯苓丸治療婦科病臨床研究

邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)院第二附屬醫(yī)院

趙英(邢臺(tái) 054000)

關(guān)鍵詞桂枝茯苓丸；婦科?。谎鎏底?；癥瘕；不孕；腹痛；子宮肌瘤；卵巢囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔積液

婦科病即與女性生殖系統(tǒng)有關(guān)的疾病，包括月經(jīng)疾病、妊娠疾病、子宮疾病、輸卵管疾病、卵巢疾病、盆腔疾病等。其中子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔積液是多發(fā)病、常見病，這幾種疾患均屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕、不孕、腹痛范疇，多因臟腑失調(diào)、氣血阻滯而致瘀血內(nèi)結(jié)。氣聚為瘕，血瘀為癥。

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第二十條，“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，位癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水不利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”，用于妊娠病證。近年來，筆者在臨床上用此方保胎治療較少，常以該方加減治療多種婦科病屬血瘀痰阻者收良效，現(xiàn)予介紹如下。

1藥物組成、功效和主治

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮、赤芍、桃仁各10 g。有活血化瘀、消散癥塊之功。此方藥性平和，組方精當(dāng)，破瘀不耗血，攻堅(jiān)不傷正。主治婦人小腹宿有包塊，腹痛拒按，或下血色晦暗而有淤塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。[1]

2臨床應(yīng)用

2.1慢性盆腔炎桂枝茯苓丸加紅藤、敗醬草、香附、延胡索、薏苡仁治療。藥物組成：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮、赤芍、桃仁各10 g，紅藤、敗醬草各30 g，香附10 g，薏苡仁20 g。適用于氣滯濕阻、血熱血瘀型盆腔炎。牡丹皮、赤芍涼血活血，紅藤、敗醬草清熱解毒，香附、延胡索理氣止痛，薏苡仁健脾利濕。全方共奏清熱除濕、化瘀行滯之效。

例1張某，女，30歲，2014年3月4日就診。因少腹痛2年，加重20天就診。2年前行人流術(shù)后，常腹部墜痛，經(jīng)期前后加重，PV：雙側(cè)附件增厚，壓痛+。B超示雙側(cè)附件積水，盆腔積液，舌質(zhì)紫暗脈細(xì)澀，用上方治療，26劑后，腹痛消失，B超示雙側(cè)附件正常。 人流后瘀血內(nèi)結(jié)，經(jīng)期前后盆腔充血，當(dāng)患者正氣虛時(shí)，濕熱瘀結(jié)，致盆腔感染，盆腔積液。用上方清熱除濕、化瘀行滯，使盆腔炎癥消失而治愈。

2.2卵巢囊腫桂枝茯苓丸加三棱、莪術(shù)、延胡索、昆布、海藻、橘核。桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、延胡索各10 g，昆布、海藻各15 g。適用于氣滯血瘀、痰濕阻滯型。牡丹皮、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)活血化瘀、破瘀散結(jié)，昆布、海藻、橘核軟堅(jiān)散結(jié)。[2]

例2趙某，女，36歲，2014年3月15日就診,繼發(fā)性痛經(jīng)3年，漸進(jìn)性加重，伴肛門墜脹痛，B超示右側(cè)卵巢巧克力囊腫4×3.8 cm，給予上方治療，1個(gè)月后痛經(jīng)減輕，3個(gè)月后痛經(jīng)消失，B超示右側(cè)卵巢正常。 卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位到卵巢，這種痛經(jīng)是繼發(fā)性漸進(jìn)性加重，臨床上西藥療效不佳，手術(shù)復(fù)發(fā)率高，中藥以活血化瘀、破瘀散結(jié)取得好的臨床效果。

2.3輸卵管阻塞性不孕桂枝茯苓丸減桃仁加甲珠、皂角刺、香附、路路通、三棱、莪術(shù)組成。茯苓15 g，桂枝、牡丹皮、赤芍、甲珠、皂角刺、香附各10 g，路路通30 g，三棱、莪術(shù)各6 g。氣虛者加黃芪30 g，黨參、黃精、山藥、白術(shù)各15 g。上藥每天1劑，水煎2次，分2次口服。運(yùn)用周期療法自月經(jīng)干凈3 d后開始服用。15～20 d為1個(gè)療程，一般治療3個(gè)月。甲珠性專行散，直達(dá)病所，甲珠、皂角刺祛瘀軟堅(jiān)散結(jié)；路路通、三棱、莪術(shù)活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血。

例3田某，女，35歲，2013年5月8日就診。因繼發(fā)不孕5年，輸卵管造影提示：左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管不通，多方治療無效，并作試管嬰兒1次失敗。舌苔白膩，脈沉澀。用藥57劑后，患者懷孕，于次年8月份行剖宮產(chǎn)娩一男嬰，體質(zhì)量3 700 g。輸卵管阻塞性不孕是繼發(fā)不孕最常見原因，筆者用上方活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，使阻塞的輸卵管通暢，精卵結(jié)合而孕。

2.4子宮肌瘤加減用藥：桂枝茯苓丸加昆布、丹參、黃芪、生牡蠣、鱉甲組成。茯苓、桃仁、昆布各15 g，桂枝、赤芍、牡丹皮、黃芪各10 g，生牡蠣、鱉甲、丹參各30 g，水煎服，每天1劑。服2個(gè)月后，改服桂枝茯苓丸，每次4粒。每天3次口服。[3]

例4張某，女，42歲，2014年1月26日就診。初因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤繼發(fā)不孕5年就診，面有瘀斑，貧血貌，唇色紫暗，小腹脹痛，月經(jīng)量多，有血塊，脈沉弦，用上方治療49劑后，患者發(fā)現(xiàn)妊娠，給予補(bǔ)腎安胎，于次年行剖宮產(chǎn)娩一女嬰。 子宮肌瘤屬中醫(yī)“癥瘕”“積聚”范疇，多因經(jīng)期、產(chǎn)后飲食勞倦，或情志內(nèi)傷、臟腑失和，氣血瘀滯所致。用上方活血消癥，軟堅(jiān)散結(jié)。

2.5乳腺增生加減用藥: 桂枝茯苓丸加貝母、橘核、青皮、白芷、瓜蔞、丹參、皂角刺。以桂枝茯苓丸主方，輔以瓜蔞寬胸理氣化痰，白芷理氣止痛，皂角刺消腫止痛，貝母行通利血脈、化瘀散腫，橘核理氣散結(jié)止痛，青皮疏肝理氣，又可引諸藥至肝經(jīng)。全方共奏理氣化痰，活血化瘀軟堅(jiān)散結(jié)之功效。有活血、舒筋、散瘀、消堅(jiān)、止痛等作用。

例5劉某，女，35歲，2015年6月4日就診。因乳房脹痛經(jīng)前加重5個(gè)月就診，查兩側(cè)乳房有多處硬結(jié)，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈沉弦，用上方治療，7劑后無乳房脹痛，用藥3個(gè)月后，乳房硬結(jié)消失。 該病好發(fā)于30～40歲婦女。中醫(yī)學(xué)稱為“乳癖”。清代高錦庭所著的《瘍科心得集》對(duì)乳癖的癥狀描述比較詳細(xì)，曰：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，多由肝氣不舒郁結(jié)而成，若以痰氣郁結(jié)非也?！北静〔C(jī)以肝郁痰凝，氣滯血瘀為多見，兼以沖任失調(diào)。

2.6藥物流產(chǎn)桂枝茯苓丸加益母草、牛膝、炮姜。藥物組成：茯苓10 g，桂枝、牡丹皮各8 g，赤芍10 g，桃仁9 g，益母草20 g，川牛膝10 g，炮姜6 g，在服用藥物流產(chǎn)藥，陰道流血1小時(shí)后給予上方，取得了較好的臨床效果，縮短了藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間，減少了逆行感染的機(jī)率，降低了藥物流產(chǎn)不盡后再次刮宮的機(jī)率。[4]

例6施某，女，29歲。2014年7月18日就診。因早孕45天行米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，舌有紫斑，脈細(xì)澀，少腹疼痛，陰道流血1小時(shí)后給予上方。囑服用上方1劑，1小時(shí)內(nèi)排除完整胎囊及蛻膜組織，囑繼服上方7劑，陰道出血停，B超報(bào)告，宮腔無殘留，之后月經(jīng)按月來潮。臨床體會(huì):我們?cè)谂R床上用米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，30%左右需要清宮，配合中藥后90%以上藥物流產(chǎn)成功，成功率明顯增高，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.7崩漏桂枝茯苓丸加仙鶴草茜草三七方治療崩漏、月經(jīng)過多。藥物組成：茯苓10 g，桂枝、牡丹皮各8 g，白芍10 g，桃仁9 g，仙鶴草20 g，茜草炭10 g，三七6 g。適用于氣虛、血熱、血瘀型崩漏。仙鶴草苦涼、止血涼血、強(qiáng)壯消腫，為止血要藥，止中有行，不留瘀，對(duì)子宮出血最為有利；茜草炭苦寒，止血行血；三七甘微苦溫，止血散瘀、消腫定痛，擅治崩中漏下，月經(jīng)不止，產(chǎn)后惡露不下。

例7張某，女，39歲，2015年1月4日就診。初因產(chǎn)后感染邪毒，小腹作墜且疼痛，惡露停，繼之陰道流血，陰道間斷出血100天，唇色紫暗，小腹脹痛，出血量多，有血塊，脈沉弦，用上方治療，3劑后崩漏止。 本方對(duì)婦女生殖器官出血性疾病，具有能行能止的雙向作用，但行、止并論，不是二者均等之意，實(shí)際上是以行血的手段達(dá)到止血的目的。“活血祛瘀，緩消癥塊”，本來就是行血。筆者在臨證實(shí)踐中，服用本方的患者，不但未多出血，反而意外止了血，即瘀化而血自歸經(jīng)。

2.8痛經(jīng)桂枝茯苓丸加失笑散、烏藥、川芎、當(dāng)歸治療痛經(jīng)。藥物組成：茯苓10 g，桂枝、牡丹皮各8 g，白芍10 g，桃仁9 g，五靈脂、蒲黃各6 g，烏藥、川芎各9 g，當(dāng)歸10 g。烏藥散寒順氣，開郁散結(jié)，善治婦女氣滯血凝作痛；桂枝溫經(jīng)通陽，能使?fàn)I血流暢，二藥一順氣止疼，一溫經(jīng)行營；失笑散活血散結(jié)治經(jīng)水不調(diào)；川芎活血行氣，當(dāng)歸和血調(diào)經(jīng)。痛經(jīng)主要是由于氣血運(yùn)行不暢所致，所謂“痛則不通”。[5]

例8李某，女，23歲，2013年5月8日就診。因經(jīng)前游泳后患痛經(jīng)14個(gè)月，多方治療無效。月經(jīng)來后血塊多，色紫暗，淋漓不盡，舌苔白膩，脈沉澀。用前藥7劑后，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。停藥后囑其每日服用艾附暖宮丸，次1丸日兩次，至下月經(jīng)前1周停丸藥，服用上方5劑，其后隨訪未發(fā)。 痛經(jīng)主要是瘀血阻滯，不通則痛之機(jī)，故在經(jīng)前用藥，用藥即當(dāng)。應(yīng)化瘀在未痛之先，乃能應(yīng)手。

2.9閉經(jīng)加減用藥：桂枝茯苓丸加香附、山楂、澤蘭、川牛膝治療閉經(jīng)。藥物組成：茯苓10 g，桂枝、牡丹皮各8 g，赤芍、川牛膝各10 g，桃仁9 g，香附8 g，生山楂20 g，澤蘭9 g。桂枝能溫通血絡(luò)，下氣、行瘀最為得力；山楂善入血分，功能化瘀散結(jié)，生用能除痃癖癥瘕，女子月閉；澤蘭芳香微溫、辛散，能疏肝脾之瘀，為婦科閉經(jīng)要藥。此三味偏溫善行，與桂枝茯苓丸為伍，治閉經(jīng)實(shí)證。

例9劉某，女，19歲，2010年7月10日就診。閉經(jīng)十月，面色偏暗，舌有紫斑，脈沉澀，少腹疼痛拒按。囑服用上方15劑，月經(jīng)來潮。囑在原月經(jīng)周期前7天，服用此方7劑，之后月經(jīng)按月來潮。桂枝色赤，溫通血脈，發(fā)陽氣以行營。赤芍行血中之滯，牡丹皮活血行瘀。兩者配伍入肝清泄血滯，與桂枝配伍則寒溫得宜。桃仁性平味苦，破蓄血，祛瘀生新。入心、肝經(jīng)，偕桂、芍、牡丹皮在未瘀之前能活血，成瘀之后又能祛瘀。茯苓甘淡，滲泄下行，與桂枝同用，能入陰通陽，為健脾益土之佳品。脾乃營血生化之源，在化源的基礎(chǔ)上，諸藥相互為用，則血液循環(huán)和血之流量調(diào)節(jié)正常，經(jīng)脈不至于瘀阻，癥塊得以消除。丸以白蜜，藥力緩和，可以消散癥積之輕證。

3體會(huì)

張仲景創(chuàng)造活血化瘀之祖方——桂枝茯苓丸，對(duì)于婦科痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕、惡露不凈等 是良方，雖上述病例表現(xiàn)不同，但共同特點(diǎn)是體內(nèi)瘀血存在，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肺循環(huán)障礙，其特征是：面部紫紅，眼圈發(fā)黑，面部皮膚毛孔粗大，唇舌紫暗，舌底靜脈曲張，用活血化瘀改善心肺循環(huán)，從而改善心肺功能，氣血通暢，百病全消?？傊?，筆者應(yīng)用于多種婦科病乃取其化瘀消癥之功，但應(yīng)注意視病情隨癥加減可獲良效。

以上9種病雖然臨床表現(xiàn)不同，但病機(jī)都有血瘀痰阻。桂枝茯苓丸活血化瘀、緩消癥塊。方用桂枝溫通血脈；赤芍行血中之滯；牡丹皮活血化瘀；桃仁破蓄血，祛瘀生新；茯苓滲泄下行，與桂枝同用，能入陰通陽。桂枝茯苓丸能行能止的雙向治療作用，正為中醫(yī)的同病異治，異病同治。

參考文獻(xiàn)

[1]展文國.桂枝茯苓丸臨床應(yīng)用舉隅[J].甘肅醫(yī)藥,2012,31(10):766-768

[2]王惠蘭. 桂枝茯苓丸加味治療卵巢囊腫臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，1994,35(6):355-356

[3]彭華麗.桂苓消瘤丸治療子宮肌瘤30例[J]. 北京中醫(yī)雜志,1989(6):30

[4]于慧艷.桂枝茯苓丸加減用于藥物流產(chǎn)[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,20:4 290

[5]胡俊賢. 桂枝茯苓丸在婦科中的臨床應(yīng)用[J]. 黑龍江中醫(yī)藥，1993(2):48-49

(2015-10-30收稿)

中圖分類號(hào)：R271.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-5615(2016)01-0030-03