河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(石家莊 050017)

陳　潔　師夢雅　田利紅　張潔晗　靳紅微△　周愛民△　韓紅偉△　劉慧聰△△　方　諾△△

名老中醫(yī)經(jīng)驗

薛芳教授治療心血管疑難病經(jīng)驗研究*

河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(石家莊 050017)

陳潔師夢雅田利紅張潔晗靳紅微△周愛民△韓紅偉△劉慧聰△△方諾△△

提要心血管疾病導(dǎo)致慢性心功能不全、頑固性心力衰竭以及難治性心律失常等，屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”“水腫”“喘證”“肺脹”等范疇，尋求有效的中醫(yī)藥治療方法具有重要意義。薛芳教授擅長以中西醫(yī)結(jié)合思路認(rèn)識此類疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，臨證五十余年，在益氣化飲治療高心病左心衰、宣肺行水治療肺心病右心衰、溫經(jīng)通絡(luò)治療心臟傳導(dǎo)阻滯、滋心安神治療心動過速等方面，積累了豐富經(jīng)驗，吾輩侍診，述其精要，以饗同道。

關(guān)鍵詞薛芳；疑難?。恍难懿?；名老中醫(yī)經(jīng)驗；益氣化飲；宣肺行水；溫經(jīng)通絡(luò)；滋心安神

近年來，心血管疾病發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，我國每年因心血管疾病死亡的人數(shù)約占總死亡人口的 1/3，預(yù)計到 2020 年將翻一番。[1]此類疾病隨著病情反復(fù)、病程延長，往往導(dǎo)致慢性心功能不全、頑固性心力衰竭以及難治性心律失常等，歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”“水腫”“喘證”“肺脹”“痰飲”“痞滿”“嘔吐”“虛勞”等范疇，臨床多表現(xiàn)為胸悶胸痛、咳喘氣促、心悸、疲倦乏力、暈厥等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至危及生命，西醫(yī)對于心血管疾病的治療存在復(fù)發(fā)率高、毒副作用多、耐藥性高等問題，其臨床應(yīng)用受到限制，故尋求中醫(yī)治療方法實有必要。薛老對其診療有獨到的見解，運用辨證與辨病相結(jié)合的方法治療此病每獲良效，學(xué)生侍診感悟頗多，研究分析其診治心血管疑難病證經(jīng)驗并舉隅，以饗同道。

1益氣化飲治療高心病左心衰

《傷寒明理論》載“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也?！錃馓撜?，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也；其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病篇》曰：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》曰:“有其驚悸恒發(fā)于夜間，每當(dāng)交睫甫睡之時，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。”心為神舍，平素體質(zhì)不強，勞累過度，導(dǎo)致心氣不足, 脾胃本虛，或誤治導(dǎo)致氣機失調(diào)，水飲輸布不能，或因飲水過多，水停心下，與心陽相搏，故令心悸。此類病人多表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短，活動時加重，肢面浮腫冷涼，下肢為甚，甚則咳喘，不能平臥，咳痰稀白，小便不利，舌淡苔白滑，脈細(xì)弱，屬中醫(yī)“心悸”病范疇，辨證屬心氣不足，飲停心下，治當(dāng)益氣化飲，改善心臟功能。薛老擅長使用制黃芪、五味子、麥冬、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、瓜蔞、薤白、厚樸、枳實等。

例1李某之母，77歲。因高血壓、冠心病、左心擴(kuò)大、心功能不全住院診查，胸片示：左心擴(kuò)大；心電圖示：T波倒置，廣泛心肌缺血；冠脈造影示：冠狀動脈狹窄50%～100%。用強心、擴(kuò)冠藥物治療效果不顯。2013年11月26日初診，患者自覺心悸、胸悶、氣短，活動時加重，夜間反復(fù)胸悶，不能平臥，醒后坐起咳痰氣喘，咳吐大量泡沫稀痰，須臾好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度浮腫，兩足冷涼，血壓90/60 mmHg，心音低弱，兩肺底可聞及大量濕羅音，舌淡苔白滑，脈細(xì)弱。證屬心氣不足，痰飲停蓄，治宜益氣化飲，藥用制黃芪、五味子、麥冬、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、赤芍、丹參、瓜蔞、薤白、厚樸、枳實等。服藥7劑后心悸減輕，夜間胸悶憋醒次數(shù)減少，但仍有咳嗽，舌淡苔白，脈細(xì)弱，血壓110/70 mmHg，繼服30劑，病情改善，少有心悸氣短，夜寐已無胸悶憋醒及咳嗽，遂配置益氣養(yǎng)心丸，鞏固療效。

按 ：患者年老體衰，或因素體心氣不足，無力鼓動血脈，使血脈瘀阻；或因脾胃素虛，氣機升降失調(diào)，水津不布，聚為痰飲，或飲水過多，脾胃運化無權(quán)，使水停心下，與心陽相搏，而致心悸的發(fā)生。其病機為本虛標(biāo)實，本虛是心之陽氣不足，標(biāo)實是血瘀、痰飲、水停，故治當(dāng)補虛祛邪。用參芪麥味四君以補益心氣、健脾利水，赤芍、丹參入心活血脈，瓜蔞、薤白、厚樸、枳實行氣化飲，心氣得補，痰、瘀、飲得消，而驚悸得除，遂收療效。

2宣肺行水治療肺心病右心衰

本病為多種慢性肺系疾病，如咳喘哮等反復(fù)遷延而成，其發(fā)作與臟腑虛損和外感時邪有關(guān)。其病機為肺氣宣降不利，水飲痰濁阻塞氣道，日久飲瘀互結(jié)，阻礙氣機升降出入，使肺氣郁滯，心脈瘀阻。肺主氣，主宣發(fā)與肅降，并為水之上源，通調(diào)水道。由于外邪入里化熱，或痰濁郁而化熱，致痰熱阻肺，氣道不通，不能呼濁吸清；肺氣宣降失常，不能通調(diào)水道，失卻行水之職，致輸布、排泄障礙。此類病人多表現(xiàn)為喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶不能平臥，精神不振，語聲低微，小便不利，顏面或雙下肢浮腫，口唇爪甲紫青，面色蒼白，飲食不佳，大便數(shù)日不行，舌淡苔灰黑厚膩，脈數(shù)無力。如《素問·咳論》云：“久咳不已，則三焦受之。三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲?！睂僦嗅t(yī)“肺脹”病范疇，辨證屬痰熱阻肺，宣降失常，水道不通，治宜清化痰熱，宣肺行水。薛老擅長使用金銀花、連翹、黃芩、黃連、前胡、桔梗、杏仁、浙貝母、瓜蔞、桑白皮、厚樸、枳實等。

例2魏某，女，90歲。因肺部感染住院治療，肺部感染略有控制，但咳喘不已經(jīng)年不愈，次年冬季又因重感冒肺部炎癥加重，先后兩次住院治療，感染未控制，咳喘氣促，顏面、兩下肢浮腫，病情日漸加重，肝頸靜脈回流征陽性，病情急篤。2014年5月27日初診，咳喘氣促，呼多吸少，動則氣喘不已，痰黃白黏稠不宜咳出，胸部憋悶不能平臥，語聲低微，精神不振，小便不利，顏面及雙下肢顯著指凹性水腫，口唇爪甲紫青，面色蒼白，不能飲食，大便數(shù)日不行，兩肺呼吸音粗糙，可聞及大量濕羅音和哮鳴音，肝頸靜脈回流征陽性，舌淡苔灰黑厚膩，脈數(shù)無力。證屬痰熱阻肺，肺氣宣降失常，不能通調(diào)水道，治宜清化痰熱，宣肺行水。藥用金銀花、連翹、黃芩、黃連、前胡、桔梗、杏仁、浙貝母、瓜蔞、桑白皮、厚樸、枳實等，服藥49劑后，不斷咳出大量黃白黏痰，呼吸漸平，咳喘減輕，小便通利，雙下肢浮腫減退，兩肺呼吸音雖有粗糙，但濕羅音和哮鳴音消除，肝頸靜脈回流陰性，舌苔白膩，脈數(shù)，病情轉(zhuǎn)危為安。再服14劑后，咳喘已平，浮腫消退，食欲漸復(fù)，精神已振，隨訪一年未再復(fù)發(fā)。

按：肺部感染是慢性心病、心力衰竭發(fā)作或加重的常見誘因，該患者因反復(fù)感受時邪，致肺氣不利，郁而化熱，熱與痰結(jié)，阻塞氣道，進(jìn)而肺失宣降，水道不得通調(diào)，累及于心，致心氣不足，鼓動無力，氣血郁阻，病情加重。故用金銀花、連翹、黃芩、黃連清泄肺熱，瓜蔞、前胡、桔梗、浙貝母、杏仁寬胸理氣，化痰平喘，厚樸、枳實、桑白皮行氣利水，共奏清化痰熱，宣降肺氣之功，痰濁一去，呼吸通暢，宣發(fā)肅降功能改善，咳喘自平，肺氣行水之職恢復(fù)，自能通調(diào)水道，小便自利，浮腫消退，遂收肺部危急病證轉(zhuǎn)危為安之效。

3溫經(jīng)通絡(luò)治療心臟傳導(dǎo)阻滯

蓋心主血脈，血液之所以能在脈管中循環(huán)無端周流不息，全賴心之陽氣鼓動。若心氣虛弱，心陽不振，必然引起心氣鼓動無力。這一病機不僅影響心臟血液循環(huán)的正常運行，還會影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致諸般傳導(dǎo)阻滯。[2]此類病人多表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短，活動或勞累時加重，頭暈，精神不振，身倦乏力，大便不暢，舌淡苔白，脈遲無力，屬中醫(yī)“心悸”病范疇，辨證屬心氣不足，心陽不振，絡(luò)脈不通，治當(dāng)溫經(jīng)通絡(luò)，振奮心陽，薛老擅長使用茯苓、肉桂、白術(shù)、甘草、制黃芪、太子參、五味子、麥冬、赤芍、丹參、地龍、甲珠等。

例3盧某，女，62歲。2015年4月13日初診，3個月前因心悸、心率緩慢，查24 h動態(tài)心電圖：心率最慢時37次/分，Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，房性逸搏，無ST-T段改變。服用心寶丸效果不顯。心悸，活動時加重，精神不振，身倦乏力，大便不暢，口干舌燥，血壓高達(dá)140/90 mmHg，頭暈?zāi)X脹(可能與心寶丸中洋金花的副作用有關(guān))，舌淡苔白，脈遲無力，證屬心氣不足，心陽不振，絡(luò)脈不通，治宜溫經(jīng)通絡(luò)，振奮心陽，藥用茯苓、肉桂、白術(shù)、甘草、制黃芪、太子參、五味子、麥冬、赤芍、地龍、甲珠等。服藥14劑后，自覺心悸減輕，心率增至50～60次/分，血壓下降為118/75 mmHg，大便通暢，已無口干舌燥癥狀，脈象和緩，復(fù)查心電圖示：心率為59次/分， Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏。繼服20劑后，自述心悸改善，心率增快多數(shù)為60～65次/分，脈來和緩，再查心電圖，心率為69次/分，竇性心律不齊，大致正常心電圖。與治療前心電圖比較Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯消除，繼服7劑，鞏固療效。

按：患者因心氣不足，心陽不振，遂致心力不足，心率減慢，血行不暢，絡(luò)脈不通，傳導(dǎo)阻滯。或因心陽虛衰，鼓動無能，故脈來“遲而無力”，為陽虛內(nèi)寒證。[3]故用苓桂術(shù)甘振奮心陽，參芪麥味補益心氣，赤芍入心活血脈，地龍、甲珠循經(jīng)通絡(luò)，共奏溫經(jīng)益氣活血通絡(luò)之效，虛弱之氣得助，不振之心陽得振。心之脈絡(luò)得血液濡養(yǎng)，心氣鼓動有力，既可增強心主血脈之功能，又能改善心之傳導(dǎo)系統(tǒng)，糾正傳導(dǎo)阻滯。

4滋心安神治療心動過速

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！髅鲃t下安，……主不明則十二官危?！币殃U明“心主神志”與“心主血脈”之間的管控和協(xié)調(diào)關(guān)系，即心神安寧，則心主血脈功能調(diào)暢，心搏速率適宜，節(jié)律整齊，傳導(dǎo)正常，血流暢行，除供養(yǎng)五臟六腑之需外又榮養(yǎng)心神，以發(fā)揮其正常的統(tǒng)管之能；反之，心神不寧，則心主血脈功能紊亂，心搏速率失宜，節(jié)律不齊，傳導(dǎo)障礙，血行有虧，心神失卻心血的濡養(yǎng)，不能盡行統(tǒng)管之職。[4]簡言之，心藏神，有賴陰血之濡養(yǎng)，陰虧則心神失養(yǎng)，火旺則擾亂心神。此類病人多表現(xiàn)為心悸怔忡,胸悶胸痛，精神緊張，情緒激動，煩躁易怒，夜寐不寧，多夢易驚，五心煩熱，盜汗，舌尖紅苔薄黃或舌紅少苔， 脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。屬中醫(yī)“心悸”病范疇，辨證屬陰虛火旺，心陰不足，心神不寧，治宜滋陰降火，養(yǎng)心安神，薛老擅長使用生地黃、牡丹皮、知母、黃柏、山茱萸、玉竹、麥冬、龍眼肉、黃連、酸棗仁、龍齒、珍珠母、竹葉等。

例4黃某，男，55歲。因過度勞累心悸不已，夜寐不安，遂監(jiān)測24 h動態(tài)心電圖：最小心率50次/分(06：33)，最大心率106次/分(19：37)；陣發(fā)性室性心動過速，最長室速5次(20：43)，最大心率的室速101次/分(20：43)，最小心率的室速101次/分(20：43)。2013年1月6日來診，心悸陣發(fā)，活動或情緒激動時心悸不已，煩躁不安，夜寐不寧，舌苔白黃乏津，脈弦。證屬陰虛火旺，心陰不足，心神不寧，治宜滋陰降火，養(yǎng)心安神，藥用生地黃、牡丹皮、知母、黃柏、玉竹、麥冬、龍眼肉、黃連、酸棗仁、龍齒、竹葉等。服藥28劑后，病情顯著改善，心情平靜，睡眠安穩(wěn)，已無心悸，2013年1月31日復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：最小心率52次/分(2月1日07：23)，最大心率107次/分(1月31日16：38)，與治前相比陣發(fā)性室性心動過速消除。停藥觀察，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

按：患者因平素勞累過度，陰精暗耗，加之精神緊張，情志不舒，郁而化火，進(jìn)而灼傷陰津，陰虛火旺。心陰不足，心神不寧而致“心律”紊亂，出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速。故用生地黃、麥冬、玉竹、龍眼肉滋養(yǎng)心陰，知母、黃柏、黃連清熱降火，牡丹皮涼血瀉火，酸棗仁、龍齒養(yǎng)心安神，竹葉清心除煩，共奏滋陰降火，養(yǎng)心安神之功，修復(fù)或重建“心神”與“心血”之間的協(xié)調(diào)、制約關(guān)系，[5]心陰得滋，心神得安，則“心律”規(guī)整而病乃除。

5小結(jié)

心血管疾病導(dǎo)致慢性心功能不全、頑固性心力衰竭以及難治性心律失常等，屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”“水腫”“喘證”“肺脹”等范疇。薛芳教授在五十余年臨床實踐中積累了豐富的診治經(jīng)驗。在診療過程中他始終堅持“衷中參西”的原則，倡導(dǎo)以中西醫(yī)結(jié)合思路認(rèn)識此類疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律；擅長用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診斷方法；總結(jié)出治療心血管疑難病的常用方藥。如用益氣化飲治療高心病左心衰，宣肺行水治療肺心病右心衰，溫經(jīng)通絡(luò)治療心臟傳導(dǎo)阻滯，滋心安神治療心動過速等。通過對薛老心病案例的治療總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)薛老擅長使用益氣養(yǎng)陰的黃芪生脈飲，助正益氣、健脾利濕的四君子湯，振奮心陽的苓桂術(shù)甘湯，這些方藥具有緩慢而持久的強心利尿的功能，以及厚樸、枳實一方面行氣通腑，另一方面行氣利水，尤其是宣肺行水治療肺心病右心衰，可起到不利尿小便自利，不利水浮腫自消的作用，并配伍少量的赤芍、丹參來行氣活血，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，也可預(yù)防心梗、腦梗的發(fā)生。此外，薛老在治療內(nèi)科疑難病癥中，擅長以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，遵循“實則瀉之，虛則補之，寒者熱之，熱者寒之”的治療法則，并能結(jié)合運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、方法和手段分析、認(rèn)識疾病的發(fā)生發(fā)展變化過程，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，替代或彌補現(xiàn)代醫(yī)藥的缺陷和不足，很值得臨床學(xué)習(xí)和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Wu Y, Huxley R, Li L, et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China: Data from the China National Nutrition and Health Survey 2002 [J]. Circulation，2008,118(25):2 679-2 686

[2]薛芳.苓桂術(shù)甘湯治療心臟急難重危證的體會[J].遼寧中醫(yī)雜志,1983(8):23-25

[3]薛芳.調(diào)養(yǎng)心神在心律失常中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,1982(11):33-35

[4]薛芳.心律失常在“脈象”上的反應(yīng)及其治法[J].新醫(yī)學(xué)，1978,9(11):561-563

[5]薛芳,靳紅微.調(diào)養(yǎng)心神治療心律失常57例臨床分析[J].河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1986,1(2):11-14

(2016-01-22收稿)

中圖分類號：R249.21.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-5615(2016)01-0035-03

*薛芳全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

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