耿　琦　崔　晨　李敬偉　胡琪祥　李　威　蔣　健

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，上?！?01203)

名 醫(yī) 傳 承

蔣健教授以肝為主治療陽萎的經(jīng)驗(yàn)※

耿琦崔晨1李敬偉2胡琪祥3李威4蔣健△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，上海201203)

【摘要】目前中醫(yī)臨床治療陽萎多從補(bǔ)腎入手，但未必皆效。蔣健教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，陽萎非惟腎虛，亦關(guān)肝脈；治療非惟補(bǔ)腎，亦需治肝，甚至必要時(shí)以治肝為主。本文結(jié)合古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代藥理以及臨床驗(yàn)案分析，介紹蔣健教授臨證肝腎同治，以肝為主治療陽萎的觀點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】陽萎；肝(中醫(yī))；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；蔣健

蔣健，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士、碩士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院副院長，擅長脾胃病、肝病及內(nèi)科雜病等的中醫(yī)藥治療。民間普遍認(rèn)為陽萎即是腎虧，欲求醫(yī)補(bǔ)腎壯陽，或竟自購鹿茸酒、鞭類服用。中醫(yī)界持此觀點(diǎn)者何嘗少哉，治療動(dòng)輒補(bǔ)腎填精壯陽，而效不著。蔣健教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，陽萎非惟腎虛，亦關(guān)肝脈；治療非惟補(bǔ)腎，亦需治肝，甚至必要時(shí)以治肝為主?，F(xiàn)將蔣健教授以肝為主治療陽萎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1陽萎的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

陽萎屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)陰莖勃起障礙，認(rèn)為其主要機(jī)制與陰莖血管及海綿體平滑肌舒張障礙有關(guān)[1]。一氧化氮(NO)是介導(dǎo)陰莖海綿體平滑肌舒張功能的主要神經(jīng)遞質(zhì)，可通過活化細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平提高，使海綿體內(nèi)平滑肌舒張，血液流入陰莖勃起，故NO的釋放不足或生成減少則可引起陰莖血管及海綿體平滑肌舒縮障礙[2]。此外，血液高黏度可導(dǎo)致睪丸血液灌注不良，睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄性激素減少，從而引起以睪酮為基礎(chǔ)的性欲下降或消失，導(dǎo)致陽萎[3]。

2陽萎與肝的關(guān)系

蔣健教授認(rèn)為，腎主兩陰，腎藏精，陽萎固然與腎虧有關(guān)。但是與此同時(shí)，生理上陽具乃宗筋所聚，而肝主宗筋，陽萎病因、病機(jī)亦與肝有關(guān)，這些在古代文獻(xiàn)均有論述，只不過未引起臨床足夠重視。

2.1陽具乃宗筋，由肝主之《內(nèi)經(jīng)》論陽萎乃由“宗筋弛縱”所致。宗筋之義有二，一是指三陰三陽循行于體表，起于四肢末端，會(huì)合于前陰部的經(jīng)筋，即今之肌腱、韌帶之類；二是指男子陰莖，或泛指男子前陰部位。金·張從正《儒門事親·卷二》中即有此認(rèn)識(shí)：“且《內(nèi)經(jīng)》男子宗筋，為束骨之會(huì)也。而肝主筋，睪者，囊中之丸。雖主外腎，非厥陰環(huán)而引之，與玉莖無由伸縮?！?/p>

2.2陽萎病因與肝(心)有關(guān)肝主疏泄情志，凡思慮、憂愁、郁怒、驚恐、悲哀等情志變化，皆可導(dǎo)致陽萎發(fā)生?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，……發(fā)為筋痿。”明·張景岳《景岳全書》言“凡思慮焦勞憂郁太過者，多致陽萎”，“凡驚恐不釋者，亦致陽萎”。清·陳士鐸《辨證錄》言“人有年少之時(shí)，因事體未遂，抑郁憂悶，遂至陽萎不振，舉而不剛?！鼻濉ど蚪瘀棥秼D科玉尺》言：“氣郁者，肝氣郁塞，不能生胞中之火，則懷抱憂愁，而陽事因之不振。”《古今醫(yī)案按》記載一陽萎醫(yī)案病發(fā)生緣由：“一少年新婚，欲交媾女子阻止，乃逆其意，遂陰痿不舉?！?/p>

2.3陽萎病機(jī)與肝有關(guān)《靈樞·本論》言：“肝，悲哀動(dòng)中則傷魄，魂傷則狂志不精，不精則不止，當(dāng)人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉……恐懼不解則精傷，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下。”劉渡舟老師在《肝病證治概要》明確指出：“陰莖萎縮，亦與肝經(jīng)有關(guān)，故凡抑郁傷肝，肝氣不舒或濕熱下注，或水不涵木，亦可使肝經(jīng)氣血失榮而致陰莖萎縮……此陽萎發(fā)于肝者?！泵鳌だ钪需鳌对鲅a(bǔ)病機(jī)沙篆》言：“陰器者，宗筋之所系也，而脾胃肝腎之筋，皆結(jié)于陰器，然厥陰主筋，故諸筋統(tǒng)屬于肝也?！?/p>

3陽萎的從肝論治

由上可見，在生理情況下，肝主藏血，肝氣行于宗筋，宗筋有賴肝經(jīng)氣血濡養(yǎng)，方能舉伸自如。在病理情況下，凡情志失暢、肝郁氣結(jié)、肝經(jīng)濕熱下注、陰寒、痰濕、瘀血、氣血虧虛等各種原因皆可導(dǎo)致宗筋弛縱，從而發(fā)為陽萎。蔣健教授認(rèn)為，既然陽萎病因病機(jī)與肝有關(guān)，從肝論治勢所必然。從肝論治陽萎包括疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志、清利肝經(jīng)濕熱、補(bǔ)血柔肝養(yǎng)筋、暖肝溫經(jīng)、化瘀化痰(肝經(jīng))等多種具體的治療方法。在一些場合，需要精血同補(bǔ)，肝腎并治。此外，誠如《素問·厥論》所云“前陰者，宗筋之所聚，太陽陽明之所合也”，必要時(shí)本病可能需要從五臟論治。

蔣健教授較推崇陳玉梅治療陽萎的驗(yàn)方“亢痿靈”[4]，臨床用藥常聯(lián)合此方治療，認(rèn)為本方養(yǎng)血柔肝，是從肝治療陽萎的良方?！翱吼綮`”由蜈蚣、當(dāng)歸、白芍藥、甘草4藥共研細(xì)末，混合而成?！侗静菥V目》載蜈蚣屬“厥陰經(jīng)”藥，《醫(yī)林纂要》載其入肝、心二經(jīng)，走竄之力最速，善通經(jīng)逐邪，開肝經(jīng)之氣血郁閉，使肝氣條達(dá)，疏泄正常，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血得行，為本方主藥。肝為剛臟，體陰而用陽，非柔不和，必賴陰血之滋養(yǎng)，方能疏泄氣血、調(diào)暢氣機(jī)，從而發(fā)揮“將軍”陽臟之用。當(dāng)歸味甘，入肝、心、脾經(jīng)，善補(bǔ)養(yǎng)肝血并活血。白芍藥味苦、酸，入肝、脾二經(jīng)，與甘草為伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝。上藥合用，共奏養(yǎng)陰活血、柔肝榮筋、疏肝解郁之效，是方雖小，力專效宏。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，“亢痿靈”中主要成分蜈蚣以及白芍藥、甘草對(duì)動(dòng)物血清NO的含量均具有顯著升高作用[5-6]，使陰莖海綿體平滑肌得以舒張。當(dāng)歸具有擴(kuò)血管、解痙作用，其主要活性成分當(dāng)歸揮發(fā)油可通過干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝達(dá)到緩解血管平滑肌痙攣的作用[7]。白芍藥、甘草配伍對(duì)平滑肌亦具有解痙之功[8]，有助于使血管平滑肌舒張，血液流入并充滿陰莖，自可萎而舉、舉而堅(jiān)。當(dāng)歸尚能改善微循環(huán)、降低血黏度、抑制血小板聚集及增加器官血流量[9]，從而促進(jìn)睪丸血液灌注，使睪丸間質(zhì)細(xì)胞正常分泌雄激素。謝正如等[10]文獻(xiàn)報(bào)道顯示，陽萎患者采用“亢痿靈”治療，服藥4 d后開始起效，10 d后精液檢查精子存活率提高5%，不射精癥患者用藥后癥狀完全消失。王培章[11]采用“亢痿靈”治療陽萎患者12例，藥后有7例患者于1周內(nèi)即感覺性生活滿意。

4驗(yàn)案舉隅

例1菊某，男，31歲。2006-05-04就診。主訴：陽萎不振3個(gè)月余。平素睡眠欠佳，夜夢多，形體消瘦，語言低微，陰囊潮濕已有5～6年，舌淡紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦滑。訴并無精神緊張與心理壓力。尿常規(guī)檢查正常。診斷：陽萎，肝經(jīng)濕熱兼腎虛。處方：贊育丹合龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：淫羊藿15 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉15 g，熟地黃15 g，枸杞子12 g，桑螵蛸15 g，椒目6 g，梔子12 g，黃芩10 g，柴胡9 g，車前子15 g，澤瀉10 g，通草6 g，甘草3 g，當(dāng)歸10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2006-05-11二診，上周雖無房事，但自覺陽萎不振情況明顯好轉(zhuǎn)，陽具有力，陰囊潮濕減去四成。原方加生地黃15 g、陽起石27 g，車前子改車前草15 g。煎服同前，共7劑。2006-05-18三診，服藥后自覺陰莖發(fā)熱，上周內(nèi)有1次房事，雖勃不甚堅(jiān)，陰囊潮濕續(xù)減，夜夢多，舌脈同前。處方1：淫羊藿15 g，巴戟天15 g，補(bǔ)骨脂15 g，陽起石27 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子12 g，熟地黃15 g，桑螵蛸15 g，制何首烏15 g，甘草6 g，山藥15 g，五味子9 g，菟絲子15 g，蛇床子9 g，細(xì)辛3 g。煎服同前，共14劑。處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉18 g，白芍藥60 g，當(dāng)歸60 g，甘草90 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成40包，每次1包，每日2次，以黃酒或白酒送服，20 d內(nèi)服完。2006-06-01四診，陽萎不再，1周內(nèi)有3次房事，舉而堅(jiān)硬，陰囊仍微潮濕。

按：本案陽萎伴陰囊潮濕，屬足厥陰肝經(jīng)循行之處，故肝腎同治，以肝為主。處方以龍膽瀉肝湯加減清利肝經(jīng)濕熱，另以贊育丹加減溫腎壯陽。初診效顯，二診改車前子為車前草，另合生地黃以助清利濕熱之效，更加陽起石以添溫腎壯陽之力。最后更借用“亢痿靈”柔肝養(yǎng)筋，疏肝振陽，湯劑與散劑共奏舉堅(jiān)之效。

例2何某，男，58歲。2013-02-22初診。主訴：陽萎10年余?；颊咴蜿幠页睗窬驮\，經(jīng)治療后陰囊潮濕大減，現(xiàn)訴陽萎10年余，無法正常勃起，伴夜尿頻多，約4～5次，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。診斷：陽萎，腎陽虧虛。處方：贊育丹合三子丸加減。藥物組成：淫羊藿15 g，枸杞子12 g，熟地黃12 g，桑螵蛸12 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天12 g，車前子15 g，蛇床子9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。另處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉20 g，當(dāng)歸60 g，白芍藥60 g，炙甘草90 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成40包，每次1包，每日2次，以黃酒或白酒送服，20 d內(nèi)服完。2013-03-01二診，上周未同房，自覺陽萎如前，會(huì)陰潮濕又起，陰囊瘙癢，時(shí)有胃脘痞脹，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。辨證應(yīng)屬肝經(jīng)濕熱夾腎虛。以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，藥物組成：蒼術(shù)12 g，黃柏12 g，薏苡仁15 g，川牛膝12 g，椒目12 g，龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，車前子15 g，蒲公英40 g。煎服同前，共7劑。處方2繼續(xù)服用。2013-03-08三診，患者訴自覺處方2藥粉每日服用2次效果不顯，自行加服1次(即每日3次)，方始見效，黎明時(shí)稍有勃起，陰囊潮濕、瘙癢有所減少，舌脈同前。處方1：淫羊藿15 g，枸杞子12 g，熟地黃12 g，桑螵蛸12 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天12 g，車前子15 g，蛇床子9 g。煎服同前，共7劑。處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉40 g，白芍藥120 g，當(dāng)歸120 g，炙甘草180 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成80包，每日3次，每次服用1包，以黃酒或白酒送服。2013-03-22四診，湯藥服畢后，現(xiàn)僅服用處方2藥粉，夜尿1次左右，會(huì)陰陰囊潮濕幾消，陰囊瘙癢止，惟夜間夢多，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。處方1：菟絲子20 g，附子9 g，茯苓12 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲12 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，陽起石30 g，紫石英30 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽12 g，細(xì)辛3 g，黃柏12 g，知母12 g。煎服同前，共7劑。處方2繼續(xù)服用。2013-03-29五診，訴在前2周期間2～3 d有勃起現(xiàn)象，此為以前未曾有，夜尿1次，舌脈同前。原方再服14劑，處方2繼續(xù)服用。

按：本例初以腎陽虧虛論治，效不顯，細(xì)察之，患者同時(shí)伴有陰囊瘙癢、會(huì)陰潮濕之癥，此乃肝經(jīng)濕熱之象，故本例亦屬肝經(jīng)濕熱夾腎虛之證。治宜肝腎同治，以肝為主，以龍膽瀉肝湯、四妙丸、贊育丹、三子丸溫腎助陽、清利濕熱，另合用亢痿靈疏肝振陽，宗筋可舉。

例3陳某，男，40歲。2013-08-09初診。主訴：陽萎2年，性欲低下。自1997年妻子過世后，長時(shí)間無性生活。1999年醉酒后曾出現(xiàn)一次早泄現(xiàn)象，之后一直心存芥蒂，幾無性欲，至今已有14年。2009年患者結(jié)交新女友，曾性交10次，其中7～8次因勃起障礙而失敗，有1～2次即便勃起但也最多持續(xù)2～3 min而已，無法正常進(jìn)行性生活，更加重性欲低下的傾向。平素生活不規(guī)律，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。診斷：陽萎，肝郁氣結(jié)兼腎精虧虛。處方：贊育丹合三子丸加減。藥物組成：菟絲子15 g，陽起石15 g，枸杞子12 g，淫羊藿15 g，細(xì)辛3 g，蛇床子12 g，車前子15 g，肉蓯蓉15 g，白芍藥15 g，巴戟天15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，五味子9 g，覆盆子12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。另處方2“亢痿靈”：蜈蚣粉20 g，白芍藥60 g，當(dāng)歸60 g，甘草90 g。后三味藥研粉，四藥混合，分成40包，每日2次，每次服用1包，以黃酒或白酒送服，20 d內(nèi)服完?；颊哌B續(xù)依上方共服用80 d左右，2013-12-13復(fù)診，現(xiàn)勃起正常，基本可以進(jìn)行正常的性生活，平均7～8 d行1次房事，并且即使獨(dú)處時(shí)亦有性欲，惟偶有早泄，舌淡紅，苔薄脈細(xì)弦。處方：桑螵蛸12 g，枸杞子15 g，熟地黃15 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，菟絲子12 g，甘草6 g，山藥15 g，五味子9 g，車前子15 g，覆盆子15 g，黨參12 g。煎服同前，共14劑。2014-05隨訪，性生活基本正常。

按：本例陽萎主要緣于情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣血不暢，宗筋失于濡養(yǎng)。精血同源，故肝血不足，腎精亦虧，治當(dāng)疏肝解郁，兼以益腎填精。處方以贊育丹合三子丸溫腎壯陽，配伍亢痿靈疏肝振陽，湯劑、散劑雙管齊下，宗筋復(fù)舉。

例4應(yīng)某，男，69歲。2012-06-15初診。主訴：陽萎近20年?；颊?0歲時(shí)因工作產(chǎn)生不愉快情緒后出現(xiàn)陽萎、早泄，性生活約每月1次，但多不滿意，遂自行服用金匱腎氣丸，服藥約18個(gè)月后覺陽萎、早泄稍有改善，故停服。此后陽萎、早泄依舊，但未再進(jìn)行相關(guān)治療。平素形寒怕冷，每年9月至次年4月尤甚，嚴(yán)重時(shí)盛夏氣溫達(dá)38 ℃亦惡寒怕風(fēng)，外出需裹厚衣，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。診斷：陽萎，肝郁氣結(jié)兼腎陽虧虛。處方：贊育丹合三子丸加減。藥物組成：附子(先煎)30 g，干姜12 g，甘草9 g，鎖陽15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g， 菟絲子12 g，覆盆子12 g，茯苓12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2012-07-06二診，因就診不便，故藥服7劑后未及時(shí)復(fù)診，現(xiàn)訴藥后惡寒怕風(fēng)明顯改善，外出無需裹厚衣，既往炎夏之際亦覺形寒怕冷，現(xiàn)全身有熱感，時(shí)津津汗出，惟陽萎似未見顯著改善，舌嫩而淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。處方2“亢痿靈”：蜈蚣20條，白芍藥60 g，當(dāng)歸60 g，甘草90 g。以上研末混合，分成40包，每日2次，每次服用1包，以黃酒或白酒送服，20 d內(nèi)服完。2012-07-24三診，上藥服用18 d，雖無性生活，但有凌晨勃起?？淘\：口苦，耳鳴，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。辨證屬肝經(jīng)濕熱兼腎精虧虛。以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，藥物組成：龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，生地黃12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，車前子15 g，柴胡12 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志6 g，懷牛膝15 g，川牛膝15 g，蒼術(shù)9 g，薏苡仁15 g。煎服同前，共7劑。處方2“亢痿靈”：蜈蚣40條，白芍藥60 g，當(dāng)歸60 g，甘草90 g。制法與服法同前。隨訪患者自訴因年近七旬，現(xiàn)已基本無性生活，但服用上藥后，受外界刺激時(shí)，可有勃起反應(yīng)。

按：本例同為情志不舒，肝氣郁結(jié)所致陽萎，且患者已過八八之年，腎精虧耗，故亦當(dāng)以疏肝解郁，兼益腎填精為治。處方仍以贊育丹合三子丸溫腎壯陽，亢痿靈疏肝振陽。因三診時(shí)合并有肝經(jīng)濕熱之象，故改以龍膽瀉肝湯合四妙丸清熱利濕。

以上所舉病例均為肝腎同治，但主要從肝論治。從肝論治主要體現(xiàn)在2個(gè)方面，一是全部病例均投以“亢痿靈”以柔肝養(yǎng)血、活血榮筋；二是采用龍膽瀉肝湯及四妙丸清利肝(膽)經(jīng)濕熱(例1、例2、例4)。不可完全否認(rèn)補(bǔ)腎藥物在以上例例中復(fù)陽起萎的作用，但從肝論治除廢挺舉的作用似乎更加顯著。

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(本文編輯：石康)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.001

通訊作者：△上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200021

作者簡介：耿琦(1988—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)消化病臨床、實(shí)驗(yàn)及評(píng)價(jià)研究。

【中圖分類號(hào)】R287.6；R698.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0325-04

(收稿日期：2014-06-04)

※ 項(xiàng)目來源：“十二五”國家科技重大專項(xiàng)“重大新藥創(chuàng)制”子課題(編號(hào)：2012ZX09303009-001)；上海市教育委員會(huì)重點(diǎn)學(xué)科中藥臨床藥理學(xué)(編號(hào)：J50303)

1上海中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，上海201203

2上海中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，上海201203

3上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200021

4上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200002