董國菊

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李淑良老師用藥點兵論

董國菊

李淑良老師是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院耳鼻喉科全國師承導師，臨證非常重視理法方藥，強調“用藥如用兵”。李老師認為要熟知藥的特性，不能只知其一不知其二。本文通過介紹李老師常用的車前草清熱利尿之外取其清肺化痰之功，麥冬養(yǎng)陰之外兼以清心，取路路通的通利之性，用防風祛風之外的啟脾火之功，取玉竹養(yǎng)陰之外的疏風作用，并通過醫(yī)案舉例，對李老師用藥點兵的基本功窺見一斑。

李淑良；車前草；麥冬；防風；玉竹

李淑良老師是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師、博士生導師，中國中醫(yī)科學院著名中醫(yī)專家學術經驗傳承博士后合作導師，國家中醫(yī)藥管理局全國師承導師。李師從事臨床工作50余年，有豐富的臨床經驗。李師曾教導學生說：“不要一談中醫(yī)就談經典，經典固然好，但除了經典，基礎知識也很重要?！本驮诟鷰煂W習的數月內，感受到了李師深厚的中醫(yī)功底，不僅僅是隨口拈來的經典條文，僅就對于中藥的把握和駕馭上，都令人耳目一新。李師認為，理法方藥是中醫(yī)辨證論治體系的體現(xiàn)和精華所在。理法是遣方用藥的依據和前提，方藥是理法的具體體現(xiàn)。同樣的理法認識，不同的臨床效果，在于不同的方藥，更確切的說是藥使然，合理的用藥才能彰顯療效。所以，古人一直強調“用藥如用兵”，只有熟知“兵”的特點，才能發(fā)揮其優(yōu)勢，同樣，只有熟知藥的特性，才能彰顯其療效。有的藥對于全方來說有畫龍點睛之功[1]?，F(xiàn)茲舉數例來闡釋李老師的“用藥點兵論”。

1　車前草

提起車前草，一般人首先想到的是清熱利尿的作用，實際上古代經方中很少用到車前草，大多數用的是車前子來利水通淋。李老師在治療上呼吸道感染時常會用到車前草，是取其清肺化痰之功。首先重新認識一下車前草：甘、寒， 歸肝、腎、肺、小腸經，有清熱利尿，祛痰，涼血，解毒之功?！渡褶r本草經》中提到車前草主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹；《藥性論》中明確指出其能去風毒，肝中風熱，… …去心胸煩熱；《滇南本草》中記載了車前草可以消上焦火熱，止水瀉。現(xiàn)代藥理研究業(yè)已證實，車前草有明顯的祛痰、抗菌效果，能作用于呼吸中樞，有很強的止咳力；還能促進氣管、支氣管黏液的分泌，有很好的祛痰作用。李老師對于上焦有熱的耳鼻喉科疾病，臨證常會用車前草。比如上呼吸道感染，咳嗽有痰、舌苔薄黃的，常和桑白皮配伍，車前草可用至30 g；而對于耳鳴伴聽力下降，辨證屬于外感引起的入里化熱者，或者慢性咽炎合并中耳炎伴肺經郁熱者，或者肺經風熱未退，仍有鼻塞流涕者，李老師會用車前草10～30 g不等，除了常與桑白皮(一般6～15 g)配伍，視情況會選用黃芩清上焦熱，或者金蓮花清利咽喉，清熱解毒[2]。

病案舉例：患者，女，46歲，慢性咽炎病史，數天前感冒后咽喉部不適，自覺有痰，但不宜咯出，口干，口渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細。李老師予以處方如下：車前草30 g、金蓮花10 g、苦杏仁10 g、橘紅10 g、前胡5 g、蘆根30 g、白茅根30 g、蟬蛻10 g、牡丹皮10 g、生甘草6 g。全方總藥數不過10味，劑量都比較小，而且以草類輕清之品為主。方以車前草、金蓮花清肺熱為君，以杏仁、橘紅、前胡、蟬蛻利咽化痰為臣，以蘆根、茅根滋養(yǎng)肺陰為佐，以生甘草為使，全方共奏養(yǎng)陰清熱化痰之功，患者服用5劑之后咳嗽咯痰癥狀明顯緩解。 再如一中年男性患者，感冒后出現(xiàn)左耳悶伴聽力下降，舌紅苔薄黃，脈滑。李老師予以處方如下：車前草10 g、桑白皮10 g、葶藶子10 g、柴胡10 g、郁金10 g、白芷10 g、辛夷10 g、紫蘇葉10 g、防風10 g、黃芩10 g、野菊花10 g、蟬蛻10 g、牡丹皮10 g、生甘草6 g。該方除秉承李老師用藥量小的輕清宣上特點，針對患者肺內蘊熱、肺氣不宣的病因病機，在車前草、桑白皮、黃芩清肺化痰基礎上，加用葶藶子宣肺降氣化痰，并伍以白芷、防風、蘇葉、辛夷等疏風散寒清熱之品，表里同治，患者服用7劑后諸癥痊愈。

2　麥冬

麥冬味甘、微苦，性微寒；歸心、肺、胃經，是代表性的經典養(yǎng)陰藥。事實上麥冬的功效遠不止養(yǎng)陰一點?！侗静萸笳妗分信Ⅺ湺梢郧逍姆位?；《本草備要》也指出麥冬可以補肺清心，瀉熱潤燥。李師說熟知藥物方可調兵遣將，運籌帷幄以決勝千里。知麥冬不僅養(yǎng)陰，還可清心；不僅入肺經、為肺經要藥，還可以入胃經，降胃火，可以入心經，息心火，還可以助生腎水，涵養(yǎng)肝木，不獨于治肺。對于慢性耳鼻喉科疾病，辨證屬于肺腎陰虛或者心脾兩虛者，李師多選用麥冬，取其養(yǎng)陰潤肺、清心瀉火之功。為了增強補氣養(yǎng)陰之效，常與太子參、五味子配伍，取生脈飲之義。

病案舉例：一青年女性患者，慢性反復性耳鳴病史，耳鳴以持續(xù)性咝咝蟬鳴聲為主，伴失眠、心煩，舌紅苔薄白，脈沉細；證屬：心脾兩虛，氣陰不足而兼見心經郁熱；處方：生脈飲加減，麥冬30 g、五味子10 g、太子參15 g、燈芯草2 g，連服7劑后，二診患者癥狀即明顯好轉。

另有一老年女性患者，左側聲帶腫物術后，聲音嘶啞，舌質淡黯，苔薄黃，脈弦滑。李師辨證認為，患者高齡，慢性病程，聲音嘶啞無力，其本證仍屬于虛，故治法在清熱活血散結的基礎上，以生脈飲為主補益肺腎氣陰，驅邪不忘扶正，標本兼顧。

再如一老年女性患者，反復頭暈頭痛，失眠，服用西比靈、尼麥角林等西藥均不能耐受。結合該患者動則汗出，舌質淡，苔薄白，脈沉細。李師辨證為氣陰不足，髓海失養(yǎng)所致頭暈頭痛，處方以生脈飲為主補益氣陰，合二至丸補腎填髓，輔以疏肝理氣升清陽之品，三診基本痊愈。李師對此解釋說，用麥冬不僅僅是取其養(yǎng)陰之效，這類患者大多伴有心煩失眠，屬于心神不寧、心神受擾，再取麥冬清心除煩之功，可謂一石二鳥之功。

3　路路通

路路通味苦、微辛、性平，歸肝、胃、膀胱經，是祛風通絡的代表藥物，具有疏肝氣、通經絡、祛風濕、利水道之功，臨床上常用于風濕痹痛、脘腹脹滿、小便不利等癥。李師用路路通則是取其通利之性，對于慢性鼻炎、耳鳴患者，凡有鼻塞不通、耳蒙重堵塞之積聚癥狀者，在路路通基礎上配伍荔枝核、橘核等理氣散結之品，每每收效。早在《本草綱目拾遺》中就曾記錄到路路通有辟瘴卻瘟之功，認為其性能通行十二經穴。

病案舉例：患者，男，3歲半，中耳炎、鼻炎病史，母親代訴其夜間打呼嚕，張口呼吸，磨牙，納可，二便調，舌質偏紅，苔薄白，脈浮數。李師予以處方為：桑白皮10 g、車前草10 g、辛夷6 g、白芷6 g、野菊花6 g、金蓮花6 g、橘核10 g、荔枝核10 g、土貝母10 g、炒僵蠶6 g、珍珠母10 g、苦杏仁6 g、化橘紅10 g、路路通10 g。14劑之后復診，母親訴患兒夜間呼嚕聲消失，偶有喘息較粗重，偶爾夜間會張嘴呼吸。復診調方：路路通10 g、橘核6 g、荔枝核6 g、土貝母6 g、炒僵蠶6 g、珍珠母6 g、胖大海6 g、海浮石6 g、訶子6 g、炒扁豆6 g、蓮子肉10 g、黃精6 g、百合6 g、生甘草6 g。與前方相比，軟堅散結通絡之品藥量下調，增加了黃精、百合、扁豆等顧護脾肺之品，使自身正氣得以培補，助驅余邪外出。

再如一中年男性患者，鼻竅堵滿了鼻息肉，2005年曾手術，2014年復查又建議手術，考慮術后容易復發(fā)，遂求助中醫(yī)。患者主癥為鼻塞，夜間鼻塞尤甚，伴記憶力下降。舌紅苔白潤，脈沉弦。處方如下：橘核10 g、荔枝核10 g、路路通10 g、土貝母10 g、炒僵蠶10 g、生牡蠣30 g、白花蛇舌草10 g、百枝蓮10 g、赤芍10 g、當歸10 g、白芷10 g、辛夷10 g、生甘草6，服用14劑后復診，自訴鼻塞感明顯減輕，但西醫(yī)仍建議積極手術，擬術后再繼續(xù)中藥調治。

4　防風

無論是防風本身名字的內涵，還是傳統(tǒng)的教課書中的記載，都一直把防風作為祛風解表的代表藥物，其實防風辛甘而溫，能入脾經，有升陽祛濕醒脾之功，李師稱之為“啟脾火”。金元四大家李東垣在《內外傷辨》中記載的升陽益胃湯即是防風“啟脾火”的代表方劑。方中在重用黃芪，并配伍人參、白術、甘草補氣健脾養(yǎng)胃基礎上，加減使用若干風藥如柴胡、防風、羌活、獨活升舉清陽，解救濕邪圍困之脾，取其升脾陽，啟脾火之功，適用于脾胃氣虛，清陽不升，濕郁生熱之證?！墩渲槟摇分姓摷胺里L為“太陽經本藥”，《湯液本草》也提到防風乃“足陽明胃、足太陰脾二經之行經藥”。后世也有醫(yī)家談到防風可以瀉肺實，想來與“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”有關，只有脾運化水濕，才能達到健脾燥濕、助肺化痰之功。由此看來，防風瀉肺實是其“啟脾火”的作用結果。

李師臨證時對于慢性鼻炎辨證屬于脾肺不足，癥見流清涕，納少，舌體瘦小、舌質淡白、脈沉細者，往往用防風10 g“啟脾火”，配伍白術、百合、黃精等補益脾肺之品，共奏補脾肺氣虛、升舉清陽之功。李師認為脾氣受困，失之健運，水谷之精不能上榮于肺，肺氣虛損，清涕不收[3-4]，故解救受困之脾，恢復脾主健運至關重要，而防風就是“啟脾火”之關鍵。

病案舉例：患者，女，83歲，宮頸癌、乳腺癌術后，下咽癌放療10年。主癥：失眠、口干舌燥、頭暈頭麻頭痛、頭腦不清楚感，尿頻尿急，喉鏡結果提示下咽部梨狀窩光滑。舌紅少苔，脈細弱。證屬：氣陰不足；處方：太子參15 g、麥冬10 g、五味子10 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、澤蘭10 g、炒扁豆12 g、蓮子肉12 g、百合30 g、橘紅10 g、防風10 g、炒槐花10 g、肉桂3 g、燈芯草2 g、蘇梗10 g、生甘草3 g。李師特別強調，防風在本方中的功用，不僅僅是取其祛風之功，而是取其“啟脾火”之效。在醒脾基礎上健脾運脾，并脾肺同補、氣陰兼顧，并佐以清熱利水之品，清虛熱、引熱下行。連服14劑后，夜眠好轉，頭腦比較清利，口干減輕。再繼服14劑后，諸癥均減。再如一例患者，28歲，以鼻塞為主癥，兼見流涕，涕時黃時白，無頭痛，舌體瘦小，舌質淡，脈沉細。證屬：脾肺不足；處方：黃精30 g、百合30 g、白術10 g、防風10 g、白芷10 g、辛夷10 g、炒扁豆10 g、蓮子肉12 g、車前草30 g、牡丹皮10 g、蟬蛻10 g、野菊花10 g、生甘草5 g,方中防風亦起“啟脾火”之功，當然防風亦有瀉肺實之效。

5　玉竹

玉竹味甘，微寒，歸肺、胃經，有養(yǎng)陰潤燥，生津止渴之功。李師臨證對于肺腎陰虛的耳鼻喉科疾病，常用玉竹配黃精、百合等滋肺腎之陰。李老師指出，玉竹除了滋陰之外，還有不為一般人所知的祛風熱作用，如《外臺秘要》方中有葳蕤湯治療風溫表證[5]。故除了滋補肺腎陰，玉竹也常與蟬蛻、辛夷、防風等相配伍，以加強清虛熱、疏風止癢的作用[6]?！侗静荼阕x》中指出，葳蕤(即玉竹)質潤之品，培育脾肺之陰是其所長，而兼可搜風散熱諸治，則實為難得。試想能祛風溫風熱之證者，必有傷陰之虞，而單純養(yǎng)陰之藥，又易礙邪。唯玉竹甘平滋潤，滋陰兼祛風熱，補而不礙邪。《神農本草經》提及玉竹“主中風暴熱，不能動搖，跌筋結肉，諸不足”，即是取其養(yǎng)陰疏風之功。

病案舉例：患者，女，25歲，過敏性鼻炎因感冒加重就診，癥見鼻塞、流涕，涕色黃，舌紅苔薄黃，脈沉細。屬外感之后邪氣未清，風邪留戀，郁而化熱，耗氣傷陰。辨證為肺腎陰虛，兼有肺經郁熱。處方：蘇葉 10 g、防風 10 g、杏仁10 g、橘紅 10 g、車前草 30 g、金蓮花 10 g、百合 10 g、玉竹 10 g、白茅根 30 g、蘆根 30 g、前胡10 g、白芷10 g、辛夷 10 g、生甘草 6 g。方中百合、玉竹、茅根、蘆根滋陰潤肺，同時玉竹有祛風熱之功；蘇葉、防風、前胡、白芷驅散風邪，杏仁、橘紅、車前草、金蓮花清熱化痰，甘草調和諸藥。服藥7劑，諸癥緩解，再服7劑，諸癥消失。

[1]劉靜，李蕾. 李淑良老師臨床用藥特點探討[C]// 2012年中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會第18屆學術交流會暨世界中聯(lián)耳鼻喉口腔專業(yè)委員會第4屆學術年會論文集, 2012, 158-161.

[2]張予，李淑良. 李淑良教授治療耳鳴驗案3則[J]. 中國中醫(yī)急癥，2013，22(7)：1164-1165.

[3]李淑良，趙文明，白樺，等. 中醫(yī)辨證論治變應性鼻炎300例[J]. 中醫(yī)研究，2010,23(11):33-35.

[4]劉靜，白樺，李蕾. 李淑良治療中老年耳鼻喉科疾病辨證思路[J]. 世界中醫(yī)藥，2008，3(S1)：54-55.

[5]李淑良. 從腎虛論治變應性鼻炎[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2007，39(2)：4.

[6]劉靜，李蕾，趙文明，等. 散風法治療慢喉痹[J]. 北京中醫(yī)藥，2011，30(4)：274.

(本文編輯： 韓虹娟)

100091北京，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心內科

董國菊(1975- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合心血管臨床。E-mail：dongguoju@aliyun.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.030

2015-10-05)