管正平

彩超在肝內(nèi)三種常見強回聲病灶中鑒別與診斷中的應(yīng)用價值

管正平

目的 探討彩色多普勒超聲（彩超）在三種肝內(nèi)強回聲病灶（膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶、肝內(nèi)膽管積氣）中鑒別與診斷中的應(yīng)用價值。方法 對30例肝內(nèi)膽管結(jié)石和50例肝內(nèi)鈣化灶、10例肝內(nèi)膽管積氣患者的臨床資料及彩超聲像圖資料進行回顧性分析，以上病例部分經(jīng)由手術(shù)、CT、MRI、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等臨床診斷所證實，部分經(jīng)隨訪證實。結(jié)果 本組30例肝內(nèi)膽管結(jié)石中,肝左右葉同時存在的7例，左葉占43.3%（13/30）,右葉占33.3%（10/30），其彩超聲像圖主要表現(xiàn)為結(jié)石沿肝內(nèi)膽管走行呈簇狀分布,結(jié)石一般多發(fā)，呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規(guī)則形，一般為高、強回聲，后方大多伴明顯聲影，常伴肝內(nèi)膽管不同程度擴張，與伴行的門靜脈分支呈“平行管征”征象。50例肝內(nèi)鈣化灶中,位于肝左葉25例,位于肝右葉15例,左右葉同時存在10例，其彩超聲像圖主要表現(xiàn)為強回聲一般可大可小，形態(tài)為點團狀或斑塊狀，一般為單發(fā)，可位于肝內(nèi)各處，無明顯肝內(nèi)膽管擴張。在10例肝內(nèi)膽管積氣中，8例有膽道手術(shù)病史，其彩超聲像圖主要變現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲隨體位改變，其形態(tài)、位置均發(fā)生變化，如強回聲靠近肝內(nèi)膽管前壁，后方會出現(xiàn)“彗尾征”征象。結(jié)論 彩超多角度、多切面掃查，同時結(jié)合多種聲像圖信息，對肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶、肝內(nèi)膽管積氣的診斷與鑒別診斷有重要的臨床意義。

彩色多普勒超聲；肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝內(nèi)鈣化灶；肝內(nèi)膽管積氣

近年來，隨著超聲診斷儀器不斷改進及采用了高新電子技術(shù)和計算機技術(shù)，超聲檢查對臨床診斷價值日趨重要，目前已成為診斷肝膽系統(tǒng)疾病的首選方法[1]。在肝臟疾病中，肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶、肝內(nèi)膽管積氣這三種常見病變，彩色多普勒超聲（彩超）聲像圖表現(xiàn)類似，均表現(xiàn)為強回聲，斑點、斑塊樣，非常容易混淆，對正確診斷造成混亂。然而，三者在臨床治療中方法各有不同，因而對其進行正確診斷及鑒別診斷非常重要[2]。本研究對彩超在這三種疾病的診斷與鑒別診斷進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年5月張家港市第一人民醫(yī)院診治的90例肝膽疾病患者，其中男42例，女48例，男女比例1∶1.14，年齡25～78歲，平均年齡（42.0±0.3）歲。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石30例，肝內(nèi)鈣化灶50例，肝內(nèi)膽管積氣10例。以上病例部分經(jīng)由手術(shù)、CT、MRI、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等臨床診斷所證實，部分經(jīng)隨訪證實。

1.2 儀器與方法 采用GE LOQIC 7、HDI5000、PHILIPS IU22等彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5MHz，受檢者一般空腹8h以上，采用仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、半臥位等多體位，常規(guī)對肝臟各切面進行多角度、多切面掃查，必要時加用諧波成像及放大縮小功能，收集包括大小、形態(tài)、位置、邊界、內(nèi)部及周邊回聲、肝內(nèi)局部膽管是否擴張等聲像圖信息，同時常規(guī)探查肝外膽管、膽囊、胰腺等情況。

2 結(jié)果

本組30例肝內(nèi)膽管結(jié)石中,位于肝左葉的13例,位于肝右葉的10例,肝左右葉同時存在的7例，其中左葉占43.3%（13/30）,右葉占33.3%（10/30）,左側(cè)葉比右側(cè)葉略多見。同時，均伴有周邊肝內(nèi)膽管不同程度擴張，最寬約18mm。其聲像圖表現(xiàn)為結(jié)石沿肝內(nèi)膽管走行呈簇狀分布,結(jié)石一般多發(fā)，呈斑點狀、條索狀、團塊狀或不規(guī)則形，一般為高、強回聲，后方大多伴明顯聲影，遠端、近端肝內(nèi)膽管均有不同程度擴張，與伴行的門靜脈分支呈“平行管征”，病灶部位門靜脈及肝動脈血流顯像均清晰者25例，占83.3%。在肝內(nèi)鈣化灶50例中,位于肝左葉25例,位于肝右葉15例,左右葉同時存在10例，右葉分布比左葉略多見，其聲像圖表現(xiàn)為強回聲一般可大可小，形態(tài)為點團狀或斑塊狀，一般為單發(fā)，可位于肝內(nèi)各處，可伴或不伴聲影，均無明顯肝內(nèi)膽管擴張。在10例肝內(nèi)膽管積氣中，8例有膽道手術(shù)病史，其中位于肝左葉4例,位于肝右葉3例,左右葉同時存在3例，其聲像圖變現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲隨體位改變，其形態(tài)、位置均發(fā)生變化，強回聲靠近肝內(nèi)膽管前壁，后方可出現(xiàn)“彗尾征”。見表1。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石系指肝左、右管匯合部以上的結(jié)石，一般多為膽色素混合性結(jié)石，常多發(fā)，多數(shù)在肝外膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上，因肝內(nèi)膽汁排出不暢而繼發(fā)，可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)。少數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石為原發(fā)性，以肝左外葉和肝右后葉多見，與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。本組左葉占43.3%（13/30）,右葉占33.3%（10/30）,左側(cè)葉比右側(cè)葉略多見。同時，均伴有周邊肝內(nèi)膽管不同程度擴張，其擴張程度與結(jié)石大小、分布范圍呈正相關(guān)，本組擴張周邊膽管最寬約18mm。個別充滿膽管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或膽紅素結(jié)石可以呈現(xiàn)軟組織腫塊樣的聲像圖表現(xiàn)，此類結(jié)石一般多呈條索狀或團塊狀，其旁總有門靜脈經(jīng)過，此為其特征。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽汁淤積和炎性感染，繼而引起膽管炎，膽管狹窄、梗阻，進行性肝損害，膽汁淤積性肝硬化等。因此，一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早進行治療，主要以外科手術(shù)治療為主[3-4]。

肝內(nèi)鈣化灶成因可由既往的創(chuàng)傷、感染、出血、膿腫或肉芽腫形成的鈣化性瘢痕；或是某些寄生蟲（包括血吸蟲、包囊蟲、蛔蟲等）蟲體及蟲卵所形成的鈣化灶；同時，結(jié)核、霉菌、梅毒、結(jié)節(jié)病等均可引起肝內(nèi)局限性鈣化灶。通常在20～50歲的人群中多見，男女出現(xiàn)率均等，一般為單個鈣化灶，右肝多于左肝，左、右肝同時出現(xiàn)者相對少見。這些鈣化灶一般表示這些病變已經(jīng)穩(wěn)定或者趨于穩(wěn)定，或者已經(jīng)愈合。雖然其聲像圖酷似肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是其發(fā)生的部位與肝內(nèi)膽管無關(guān)聯(lián)，一般常沿肝內(nèi)動脈分布，同時均未引起明顯肝內(nèi)膽管擴張，無明顯臨床癥狀，所以一般不需作特殊處理。本組50例肝內(nèi)鈣化灶，患者均無明顯不適，長期隨訪均無明顯變化[5-6]。

肝內(nèi)膽管積氣患者，大多有膽道手術(shù)史，一般是由十二指腸乳頭部控制膽總管開口的Odiss括約肌松弛喪失功能，致使十二指腸內(nèi)容物或腸道細菌逆行進入膽總管及肝內(nèi)膽管，然后產(chǎn)氣桿菌感染導(dǎo)致肝內(nèi)膽管積氣。本組80%（8/10）有膽道手術(shù)史，均有膽道感染病史，可見肝內(nèi)膽管積氣與膽道手術(shù)及膽道感染密切相關(guān)。該病一般經(jīng)由抗感染治療后，Odiss括約肌功能會逐漸恢復(fù)，超聲隨訪復(fù)查會發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)積氣逐漸減少，甚至消失，上腹部不適癥狀會明顯緩解[7-8]。

總結(jié)本組患者，彩超在上述三者疾病的診斷與鑒別診斷中，依據(jù)病史及其聲像圖特點，對作出正確診斷有很多優(yōu)勢。同時，相比其他檢查，彩超又有其特殊優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在彩超可以通過肝臟這個良好的透聲窗，使上述三者疾病的病灶獲得良好的聲像圖，方法簡單、安全、無創(chuàng)傷，價格低廉，重復(fù)性好，診斷的敏感性和特異性均很高，可達90%以上[9]。彩超不僅能定性診斷，而且能指導(dǎo)臨床進一步治療，同時，對病例隨訪也方便易行。

總之，彩超多角度、多切面掃查，同時結(jié)合多種聲像圖信息，對肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶、肝內(nèi)膽管積氣的診斷與鑒別診斷有重要的臨床意義。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.013

江蘇 215600 張家港市第一人民醫(yī)院超聲科（管正平）