高 珊 徐彩鳳

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，天津 300400)

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張潤民主任應(yīng)用經(jīng)方臨證體會

高 珊 徐彩鳳△

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，天津 300400)

張潤民主任承仲景真諦，恪守經(jīng)典，全面繼承，臨證時又善于發(fā)揮，應(yīng)用經(jīng)方小柴胡湯治療妊娠期發(fā)熱、睡眠障礙，小青龍湯治療慢性支氣管炎，真武湯治療慢性心力衰竭、慢性腎衰竭，古方今用，相濟而能。

小柴胡湯證；《金匱要略》；《傷寒論》；湯劑；小青龍湯；真武湯

張潤民主任，首屆全國基層名老中醫(yī)藥專家，從醫(yī)40余年，長期在基層工作，精通中醫(yī)內(nèi)科、男科各種疾病和疑難雜癥。注重臨證思維，重視辨證與辨病相結(jié)合，善用經(jīng)方。張主任承仲景之真諦，既做到恪守經(jīng)典，全面繼承，臨證時又善于發(fā)揮，古方今用，相濟而能。我們在隨師診療探究期間，對張主任應(yīng)用經(jīng)方治療疾病經(jīng)驗進行總結(jié)，整理如下。

1 小柴胡湯證

《傷寒論》曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”(264)該條為少陽病綱要?！秱摗吩唬骸皞辶罩酗L，往來寒熱，胸脅苦滿， 嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！?96)本條論述了小柴胡湯證的主證及病機?！秱摗吩唬骸皞酗L，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱?！?103)小柴胡湯作為“和法”的代表方，由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、甘草7味藥組成。方中柴胡苦平，解少陽之邪，疏氣機之滯，為少陽證要藥，為君；黃芩苦寒，清泄少陽之熱，為臣；柴胡與黃芩相配，一升一泄，以達和解少陽之目的。半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、甘草補正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里，為佐；邪在半里半表，則營衛(wèi)爭，故用大棗之辛甘以和營衛(wèi)，為使。

例1 妊娠期發(fā)熱 王某，女，30 歲。2016-04-05初診?；颊咝误w偏瘦，首次妊娠，現(xiàn)妊娠 13周+2 d，妊娠過程順利。3 d前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 37.6 ℃，頭痛，以兩側(cè)太陽穴為主，無明顯鼻塞流涕，偶咳嗽，無明顯咯痰，因妊娠期未用藥，休息未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診?？淘\：頭痛，咳嗽，無咯痰，精神差，心煩，口苦，納差，二便尚可，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。體溫(T)：37.5 ℃，聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。西醫(yī)診斷：妊娠期發(fā)熱。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱。證屬少陽失和。治宜和解少陽，清熱解毒。方用小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡15 g，黃芩10 g，黨參10 g，白芍藥15 g，生姜3片，大棗4枚，桑寄生10 g，桔梗25 g，金銀花20 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服 2劑后體溫下降，諸癥緩解，原方繼服2劑，愈。

按：患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，未予干預(yù)，致邪入少陽，少陽經(jīng)循頭身兩側(cè)，故頭痛以兩側(cè)太陽穴為主；邪在少陽，經(jīng)氣不利，郁而化熱，膽火上炎，而致心煩、口苦。處方由小柴胡湯去人參、半夏，加黨參、白芍藥、桔梗、金銀花、桑寄生組成。柴胡配黃芩苦寒，一散一清，和解少陽；患者無呃逆，且舌脈熱象明顯，故去半夏，用生姜和胃；黨參、大棗、 甘草扶助正氣以袪邪，補太陰脾氣，防止少陽之邪內(nèi)傳太陰；白芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；桑寄生固沖安胎；桔梗宣肅肺氣；金銀花疏散風熱，清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。張主任在小柴胡湯基礎(chǔ)上，加用補腎安胎藥，全方配伍嚴密，思路清楚，寒熱并用，攻補兼施，共奏和解少陽、清熱解毒之功。

例2 睡眠障礙 李某，女，42 歲。2016-04-24初診?；颊呤?個月，既往體健，平素口服艾司唑侖片，效果尚可，因不想依賴西藥，就診于我院?？淘\：失眠，胸脅滿悶，夜多煩躁，口苦舌干，盜汗，小便色黃，大便干，舌紅，苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：失眠。證屬熱瘀互結(jié)。治宜和解少陽，清熱安神。方用小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，黨參8 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g，大棗3枚，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。2016-04-30復(fù)診，患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，煩躁、盜汗減輕，繼服原方5劑鞏固療效。

按：失眠而兼有膽熱之證者，張主任常用小柴胡湯加減。脈弦、口苦、口干、便干、煩躁可視為臨床選用小柴胡湯治療失眠的常見癥狀。本證為膽失疏泄，郁而化熱而致睡眠障礙。胸脅滿悶，夜多煩躁，口苦舌干，舌脈皆為少陽證表現(xiàn)。方中柴胡、黃芩和里解外，梔子清上、中、下三焦之火，清心而利小便，以加強本方清熱除煩作用；加淡豆豉，有與梔子豉湯合用之義，梔子、淡豆豉相合，宣降調(diào)中，清熱除煩之力更強；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，以治煩躁；黨參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪。全方共奏和解清熱、鎮(zhèn)驚安神之功。

2 小青龍湯證

《傷寒論》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！? 40 )《傷寒論》曰：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已， 渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！? 41 )方劑組成：麻黃三兩(去節(jié))、芍藥三兩、干姜三兩、細辛三兩、甘草三兩(炙)、桂枝三兩(去皮)、五味子半升、半夏半升。方中麻黃、桂枝發(fā)汗散寒解表邪，麻黃又能宣肺平喘，桂枝化氣行水以利里飲之化，為君藥。干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻黃、桂枝解表祛邪，為臣藥。五味子與白芍藥配伍，一散一收，既可增強止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；半夏燥濕化痰，和胃降逆，三藥共為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。在臨床診病中，張主任把小青龍湯作為治療咳喘疾患的代表方劑，認為小青龍湯主治外寒內(nèi)飲證，臨證之時表證可有可無，然飲證必俱。有表證時解表藥麻黃、桂枝用量可加大，可酌加荊芥、防風等解表之品。若無表證，臨證具有寒飲特點，也可選用小青龍湯溫肺化飲，不必以有無表證為拘。

例3 慢性支氣管炎 趙某，男，65 歲。2016-01-17初診。患者慢性支氣管炎7余年。2 d前受涼后出現(xiàn)喘促、咯痰加重前來診治?？淘\：咳嗽，喘促，咯白色稀痰，胸悶，倦怠乏力，不思飲食，脘悶惡心，大便稀，無汗，惡寒，舌淡紅，苔白滑，脈浮弱證。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：喘證。證屬外寒內(nèi)飲。治宜溫肺化飲，降逆平喘。方用小青龍湯加減。藥物組成：麻黃10 g，桂枝12 g，白芍藥10 g，細辛6 g，干姜10 g，半夏12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，黨參10 g，五味子10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。2016- 01-23復(fù)診，患者咳嗽、喘息、咯痰減輕，繼服原方5劑，諸癥悉除。

按：患者慢性支氣管炎多年，根據(jù)咳嗽、喘促、咯白色稀痰辨為外寒內(nèi)飲證。倦怠乏力，不思飲食，脘悶惡心，大便稀，為脾虛之象。因脾為肺之母，肺病日久，子盜母氣，致脾虛；脾虛無力運化水濕，水濕凝聚成水飲。痰飲為陰邪，得溫則散，脾健則水濕自消。方中麻黃宣肺平喘咳，桂枝溫肺化飲，細辛、干姜溫肺化飲兼助麻黃解表祛邪，且干姜振奮脾陽，故干姜用量大，半夏降氣化痰燥濕，茯苓益氣健脾，白術(shù)健脾益氣燥濕，黨參補益肺氣，五味子味酸收斂肺氣，白芍藥益陰血，制約溫燥藥傷陰，炙甘草益氣和中。本方在溫肺化飲基礎(chǔ)上，加用健脾益氣藥，應(yīng)用中醫(yī)“培土生金”理論，補脾益肺，方藥相互為用，療效較好。

3 真武湯證

《傷寒論》曰：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?82)本條講述太陽病發(fā)汗之后陽虛水泛的一種變證?！秱摗吩唬骸吧訇幉《詹灰?，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”(316)本條所述的是少陰病中陽虛水泛的真武湯證。方劑組成：茯苓、白芍藥、生姜、白術(shù)、炮附子。真武湯是溫陽利水代表方。張主任認為，見證雖多，但總因腎陽虛衰，不能制水，水氣泛溢所致。臨證時慢性病中出現(xiàn)水氣停留，無論停留在何部，只要伴見脾腎陽虛者都可用真武湯。心力衰竭水腫，高血壓性心臟病水腫，消化系統(tǒng)出現(xiàn)陽虛水泛者，慢性腎小球腎炎水腫，呼吸系統(tǒng)咳嗽痰白而稀，陽虛眩暈，帶下等病癥，皆可應(yīng)用真武湯。方中炮附子溫振腎陽，以散寒水，茯苓淡水利水健脾，白術(shù)燥濕健脾，補土制水，生姜宣散水氣，白芍藥活血脈，利小便，既能和陰，又可制約附子、生姜剛燥之性。

例4 慢性心力衰竭 張某，女，68歲。2015- 12-18初診。間斷胸悶、憋氣20 余年。既往風濕性心臟病病史20余年，長期服用強心劑、利尿劑。1周前，因受涼再次出現(xiàn)胸悶、憋氣，無明顯胸痛，喘息不得臥?？淘\：神清，胸悶，心悸，不能自主，腹?jié)M納差，尿少，水腫，形寒怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白膩而潤，脈沉細而弱。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：水腫。證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。治宜益氣溫陽，滲利水濕。方用真武湯加減。藥物組成：制附子12 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，茯苓30 g，黨參20 g，丹參20 g，白芍藥15 g，澤瀉15 g，澤蘭12 g，川芎15 g，干姜9 g，三七粉(沖服)3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。2015- 12-24復(fù)診，患者胸悶、憋氣明顯緩解，尿量大增，腹脹緩解，水腫減輕，納食可。囑服用濟生腎氣丸9 g，每日3次服，服用7 d后癥狀基本消除。

按：制附子合干姜溫腎脾陽，白術(shù)、茯苓健脾利濕，黃芪、黨參益氣利水，丹參、白芍藥、三七活血化瘀，澤瀉、澤蘭利尿消腫。患者為心力衰竭表現(xiàn)，但心力衰竭表現(xiàn)為標，脾腎陽虛為本，張主任在溫腎健脾基礎(chǔ)上，加用活血化瘀藥，標本兼顧，后期又服用益腎陽藥物，療效頗佳。

例5 慢性腎衰竭 強某，男，65歲。2016-01-10初診。既往原發(fā)性高血壓病史。近1個月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫。查：血壓(BP)：150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血肌酐166 μmol/L，尿素氮12.1 mmol/L，24 h尿蛋白定量1 300 mg，血常規(guī)正常?？淘\：面色白，眼瞼水腫，雙下肢水腫，按之凹陷不起，腰部痠重，畏寒肢冷，納呆，口淡不渴，尿量減少，舌淡胖、有齒痕，脈沉無力。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭；原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：水腫。證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)蘊。治宜溫陽利水。方用真武湯加減。藥物組成：制附子12 g，茯苓 25 g，白術(shù)25 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，桂枝12 g，牛膝10 g，白芍藥6 g，干姜9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2016-01-18復(fù)診，水腫減輕，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，腰腿痠痛減輕。原方繼服20劑，諸癥基本消除。復(fù)查血肌酐115 μmol/L。囑控制血壓，預(yù)防感染，飲食清淡，保持大便通暢。

按：患者多年原發(fā)性高血壓病史，繼發(fā)腎功能受損。腎主水，腎臟損傷，運化不利，則水濕內(nèi)蘊，導(dǎo)致眼瞼水腫，雙下肢水腫，按之凹陷不起，腰部痠重，口淡不渴；患者年事已高，命門火衰，則畏寒肢冷，納呆，舌淡胖、有齒痕為脾陽虛表現(xiàn)。故其根本為腎陽虛損，脾陽不足，水氣不化，治宜溫陽利水。張主任在真武湯基礎(chǔ)上，加桂枝、澤瀉、澤蘭以助膀胱氣化利水行，牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝，干姜振奮脾陽。諸藥合用，臨床癥狀基本消除，實驗室指標也有所改善。囑患者去除慢性腎衰竭誘因，延緩腎衰竭進展，提高生活質(zhì)量。

(指導(dǎo)老師：張潤民)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.002

高珊(1980—)，女，住院醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究工作。

R256.19；R289.5

A

1002-2619(2016)09-1289-03

2016-07-11)

△通訊作者：天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，天津 300400