張明淵 李建真

(甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，甘肅 天水 741000)

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肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病機探討

張明淵 李建真

(甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，甘肅 天水 741000)

肺間質(zhì)纖維化屬于呼吸系統(tǒng)難治性疾病之一，迄今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無一種令人滿意的治療方法。統(tǒng)計資料顯示其5年生存率低于50%，10年生存率僅約30%。其發(fā)病原因復(fù)雜，目前尚無定論，與吸煙、吸入粉塵及反復(fù)肺部感染等因素有關(guān)。發(fā)病年齡從30歲到80歲不等，治療效果不理想，肺功能檢查改善率低，且對家庭和社會造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。辨證論治是中醫(yī)思維的精華，目前中醫(yī)藥對該病治療取得了一定的效果。針對本病的中醫(yī)病因病機，我們展開討論，希望從中醫(yī)角度尋找治療的契機，進而為該病的中醫(yī)治療提供可靠依據(jù)。

肺纖維化；辨病論治；中醫(yī)病機

肺間質(zhì)纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是多種肺部疾病的最后結(jié)局，該病一旦形成，難以逆轉(zhuǎn)，只能通過積極治療延緩進展。多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭而死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化一部分與急性感染有關(guān)，尤其是病毒感染，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)“白肺”，病死率極高；其次是風(fēng)濕相關(guān)性疾病可出現(xiàn)肺部纖維化改變，與自身免疫有關(guān)。對本病的治療多以抗氧化和抗纖維化為主，如乙酰半胱氨酸和吡非尼酮，但療效尚不確切[1]。本病的中醫(yī)病因病機非常復(fù)雜，許多動物實驗和臨床試驗已證實，不論是單味中藥或固定方藥，大都能改善患者的癥狀及緩解病程進展，其近期療效接近或優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，遠期療效應(yīng)更具有明顯優(yōu)勢[2]。因此，探討肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病機，對臨床治療具有指導(dǎo)意義。

1 病名歸屬—肺痹與肺痿

肺間質(zhì)纖維化目前多通過胸部CT發(fā)現(xiàn)，確診則需通過肺組織病理活檢來證實。雖然在許多中醫(yī)文獻中并無肺間質(zhì)纖維化的明確記載，但其發(fā)生發(fā)展及所表現(xiàn)的臨床證候可在中醫(yī)學(xué)多種疾病中見到。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶，后期出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難、活動后明顯等，同時又具有慢性經(jīng)過或反復(fù)發(fā)作等特點，故多數(shù)將其歸為中醫(yī)學(xué)喘證、咳嗽、痰飲、 肺脹、肺痹、肺痿等范疇。近幾年來，中醫(yī)關(guān)于肺間質(zhì)纖維化的研究主要集中在肺痿和肺痹[3]兩方面，肺間質(zhì)纖維化與肺痿、肺痹關(guān)系較為密切，肺痹，肺脈痹阻不通之意；肺痿，肺葉痿弱不用之意。

肺間質(zhì)纖維化在臨床發(fā)展的早、中期，痰濁內(nèi)阻，郁而化熱，蘊久化瘀，瘀血閉阻肺絡(luò)，肺脈痹阻不通，導(dǎo)致肺失宣降，故而喘息憋氣、咳嗽，屬肺痹范疇；而在后期，肺虛不榮，肺葉攣縮，喪失功能，故短氣不得續(xù)，屬肺痿范疇。因此，肺痹、肺痿都可作為肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病名診斷。二者反映了肺間質(zhì)纖維化發(fā)生發(fā)展的不同階段的病機特點，肺痹與肺痿在一定條件下又可相互影響，互患為病。一般來說，肺間質(zhì)纖維化存在著由肺痹向肺痿轉(zhuǎn)變的臨床演變過程[4]，即因?qū)嵵绿?、因痹致痿，“至虛之處，便是留邪之地”，肺間質(zhì)纖維化?？梢姷奖灾杏叙?因?qū)嵵绿?、痿中有痹(因虛致實)的復(fù)雜病理狀態(tài)，只是在肺間質(zhì)纖維化發(fā)生發(fā)展的不同階段的病機側(cè)重點不同，但是總以肺氣不足、肺絡(luò)痹阻、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)生甚或陰陽俱虛為基本病機。故臨床上應(yīng)正確理解二者的辨證關(guān)系，分清主次，正確用藥。

2 主要證型—虛寒證與虛熱證

肺主氣，司呼吸，腎主納氣。肺氣虛損，可出現(xiàn)氣短不足以息、動則喘息、虛羸少氣等癥狀。根據(jù)其病理表現(xiàn)主要分為虛熱肺痿及虛寒肺痿，亦即氣陰兩虛證及肺陽虛證。肺為嬌臟，肺燥津傷，熱氣熏灼，肺熱葉焦，痿而不用，則發(fā)為虛熱肺痿，臨床以口舌干燥、寒熱時作、咯痰黏稠，甚則咳血，小便色黃為主要表現(xiàn)。肺氣虛冷，復(fù)受外寒，或大病久病之后，耗傷陽氣，或內(nèi)傷久咳，肺虛久喘，漸傷肺陽，或虛熱肺痿日久，陰傷及陽，發(fā)為虛寒肺痿，多以畏寒怕冷，咯痰清稀，小便清長為主要表現(xiàn)[5]。臨床上多見于素體陽氣不足，或慢性病病程日久，如慢性支氣管炎、支氣管擴張等。一般認(rèn)為，臨床以肺燥津傷導(dǎo)致的虛熱肺痿為多[6]。

3 主要病機—正虛與邪實共存

肺間質(zhì)纖維化的主要中醫(yī)病機可概括為肺氣虛損基礎(chǔ)上出現(xiàn)的邪氣留戀。痰濁、瘀血、水飲、寒熱邪氣等互結(jié)，阻塞肺絡(luò)，嚴(yán)重影響了肺的宣肅功能，最終導(dǎo)致正虛與邪實共存。正虛邪實的病機指導(dǎo)治療中應(yīng)重視扶正與祛邪并重，扶正應(yīng)以益氣養(yǎng)陰或益氣扶陽為主，祛邪則應(yīng)重視祛痰排濁、活血逐瘀及利濕化飲，必要時還應(yīng)加入蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。

痰和瘀既是肺間質(zhì)纖維化重要的病理因素，又是致病因素，二者經(jīng)常相互為患。痰瘀既成，極易相結(jié)為患，痰濁瘀血阻痹于肺，影響肺的氣機宣降，導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化病情加重。故肺間質(zhì)纖維化患者臨床常見痰瘀相兼表現(xiàn)，如咳嗽、咯痰、喘促、唇甲青紫、脅下痞塊、舌質(zhì)瘀黯等[7]。

邪盛正衰是肺間質(zhì)纖維化的起始原因；氣虛陰傷、肺絡(luò)瘀阻是肺間質(zhì)纖維化形成的基本病理；損及他臟、反復(fù)感邪是肺間質(zhì)纖維化病理演變的重要因素?；静∽冊诜危±頇C制卻涉及脾、腎等相關(guān)之臟。在病變過程中，氣虛、陰傷、血瘀三者密切聯(lián)系，互為因果，形成了虛實并見的復(fù)雜病機。此外，由于患者正氣虧虛，加上長期服用激素，機體御邪能力低下易致外邪侵犯，加重正氣虧虛，從而形成正虛邪實局面。

肺間質(zhì)纖維化屬本虛標(biāo)實，本虛為肺、腎氣陰兩虛，標(biāo)實為痰、瘀、熱蘊肺，但以本虛為主。痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物又是病情加重因素，而外邪侵襲是疾病惡化的原因。由于個人體質(zhì)差異、不同發(fā)病誘因或不同病變階段，病機側(cè)重有所不同，肺纖維化可有不同證型，但均有共同病機，即肺、脾、腎不足，邪痹阻于肺，終致肺失主氣、宣肅等功能[8]。

小 結(jié) 我們認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化患者形體消瘦者居多，以咳喘為主癥，肺腎兩虛為主要病機，其中以肺腎氣陰不足為主，臨床應(yīng)用人參定喘湯治療肺間質(zhì)纖維化取得了不錯的效果。人參定喘湯以人參為君藥，益氣養(yǎng)陰；輔以麥門冬、生地黃、丹參、牛膝、芥子、陳皮等活血降氣平喘。并認(rèn)為獼猴桃水潤多汁，可補充人體水分，適應(yīng)肺間質(zhì)纖維化肺腎陰虛病機，且其橫切面中間為白色圓形，周邊多子，構(gòu)成輪輻狀結(jié)構(gòu)，酷似氣管在顯微鏡下的結(jié)構(gòu)，故建議在病情緩解期服用，可促進疾病恢復(fù)[9]。獼猴桃富含維生素C，維生素C具有較好的抗氧化作用，符合目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺間質(zhì)纖維化的抗氧化治療。

肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病機十分復(fù)雜，各家認(rèn)識不同。但就整體而言，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化仍處于探索階段[10]，存在的主要問題有：病名歸屬、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一。從目前肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)治療效果來看，在一定程度上改善了患者癥狀，延緩了疾病的發(fā)展進程，提高了患者的生存質(zhì)量。因此，我們?nèi)孕鑼Ψ伍g質(zhì)纖維化不同時期病機進一步探討，充分了解其發(fā)病特點，則可能在臨床治療中更多地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，提高對肺間質(zhì)纖維化的治療效果。

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[6] 智屹惠.曹世宏教授論治肺間質(zhì)纖維化[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2001，17(3):185-186.

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[8] 屈毓敏，王辛秋，王雪京，等.晁恩祥教授辨治特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗探析[J].天津中醫(yī)藥，2014，31(9):515-517.

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.031

張明淵(1982—)，男，中醫(yī)師，碩士。從事呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)治療工作。

R563.130.5；R563.9

A

1002-2619(2016)09-1398-02

2014-08-22)